水运工程质量管理统一表格修改

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基本规定

1、水运工程施工管理、监理管理、检验、试验及评定表格，应采用本“统一用表〞所规定的表格格式。

2、“统一用表〞可使用A4纸或A3纸，表格左侧应留装订线。3、使用“统一用表〞应符合以下规定：

（1）填写时应使用钢笔或黑色签字笔，不得使用易退色的书写材料。（2）依照表格要求的项目内容认真填写（或打印）完整,字迹要求明白、工整，不得涂改。

（3）表格中有关人员的签字手续应完备（不得盖签字印章），需盖公章的应加盖公章，不得有漏填、漏签、漏盖现象。

（4）表格填写结论应确凿明晰，子项填写齐全，当有空格时应在空格处划“/〞表示。

4、有关证明材料使用抄件或复印件时应符合以下规定。（1）抄件或复印件应明白,不得涂改。

（2）抄件或复印件应有抄件人的签字和抄件单位的公章，并注明原件保存单位。

5、严格按“统一用表〞表头的类别编号执行，对“统一用表〞范围中未完全涵盖的应另行编类（如另增加（施B－01、02??）、（监D－01、02??））；对于表格中内容、子项不全，需再进行补充的，或同类表格需另外增加内容的，可在原有类别名后面续上－a、－b、－c??(如施A－01－a)以此类推。

6、统一用表“中仅补充了试验报告的汇总表及水运工程中常用的部分材料检验表格。

目录

填表要求

一、承包人申报用表

1、(施A-01)施工组织设计(方案)报审表2、(施A-02)单位、分部、分项工程划分报审表3、(施A-03)施工图会审（审核）记录表4、(施A-04)分包单位资格报审表

5、(施A-05)项目(标段、单位)工程开工(通用)报审表6、(施A-06)主要分部/分项工程开工报审表7、(施A-07)技术方案报审表8、(施A-08)施工测量放线报验单

9、(施A-09)材料/构配件/设备(通用)报验单10、(施A-10)主要施工设备进(退)场(通用)报审表11、(施A-11)混凝土（砂浆）协同比报验单12、(施A-12)混凝土（砂浆）浇筑申请单13、(施A-13)工程材料（试验）送检见证单14、(施A-14)工程业务联系单15、(施A-15)工程变更报审表16、(施A-16)隐蔽/分项工程报验单

17、(施A-17)工程质量问题（事故）报告单18、(施A-18)工程质量问题（事故）处理方案报审单19、(施A-19)整改复查报审表20、(施A-20)复工报审表

21、(施A-21)工程施工计划（调整）报审表22、(施A-22)延长工期报审表23、(施A-23)工程周(月)施工计划进度表

(施A-23-1)周施工计划进度表

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(施A-23-2)月施工计划进度表24、(施A-24)日报25、(施A-25)施工工作月报26、(施A-26)预付款申请表27、(施A-27)工程（月）付款申请表28、(施A-28)工程(月)付款报审表

(施A-28-1)工程计量计算表29、(施A-29)月施工完成状况报审表30、(施A-30)工程变更费用申请表31、(施A-31)索赔报审表

32、(施A-32)单位工程质量核验申请单33、(施A-33)交工申请报告单

34、(施A-34)单位、分部、分项工程质量评定表35、(施A-35)施工总结报告二、监理机构发送用表

1、(监A-01)监理业务联系（通知）单2、(监A-02)监理备忘录3、(监A-03)会议通知4、(监A-04)会议纪要5、(监A-05)工程停工通知单6、(监A-06)设计变更通知单7、(监A-07)工程检验认可书8、(监A-08)合同外工程通知单9、(监A-09)索赔审批书10、(监A-10)现场指令11、(监A-11)复工指令12、(监A-12)工地指示13、(监A-13)变更指令

14、(监A-14)工程控制（水准）点移交记录表

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三、监理机构上报用表1、(监B-01)监理工作月报2、(监B-02)专题报告3、(监B-03)工程初验报告4、(监B-04)工程质量评价建议5、(监B-05)监理工作总结报告四、监理机构检查记录用表1、(监C-01)现场巡查记录表2、(监C-02)现场旁站记录表3、(监C-03)监理日志

4、(监C-04)桩身质量检查记录表5、(监C-05)试桩压载试验记录表6、(监C-06)实测项目检查记录表五、工程施工检验记录用表

1、(检A-1)施工基线、水准点验收记录

2、(检A-2)工程测量控制点验收记录3、(检A-3)隐蔽工程验收记录4、(检A-04)水下基槽开挖断面测量验收记录5、(检A-05)水下基床夯试验收记录（方格网法）(检A-05-1)水下基床夯试验收记录（随机选点法）6、(检A-06)水下基床整平记录

7、(检A-07)锤击沉桩记录

8、(检A-08)锤击沉桩综合记录9、(检A-09)板桩沉桩综合记录10、(检A-10)灌注桩施工综合记录

11、(检A-11)灌注桩成孔施工记录12、(检A-12)灌注桩隐蔽验收记录13、(检A-13)灌注桩水下混凝土施工记录

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14、(检A-14)地下连续墙施工综合记录15、(检A-15)地下连续墙成槽施工记录16、(检A-16)地下连续墙隐蔽工程验收记录17、(检A-17)地下连续墙水下混凝土施工记录18、(检A-18)沉箱（空心块体）的安装综合记录19、(检A-19)扶壁安装综合记录20、(检A-20)半圆体安装综合记录21、(检A-21)方块安装综合记录22、(检A-22)卸荷板安装综合记录23、(检A-23)梁类构件安装综合记录24、(检A-24)板类构件安装综合记录25、(检A-25)锚碇拉杆安装综合记录26、(检A-26)轨道安装综合记录

27、(检A-27)沉降观测记录28、(检A-28)位移观测记录29、（检A-29）预应力孔道施工记录30、（检A-30）后张法预应力张拉施工记录31、（检A-31）预应力孔道压浆施工记录32、（检A-32）预应力构件封锚砼施工记录33、（检A-32）先张法预应力张拉施工记录六、工程试验记录（汇总）用表

1、(试A-01)水泥出厂合格证和试验报告汇总表

2、(试A-02)钢筋（钢材）出厂合格证和试验报告汇总表3、(试A-03)塑料排水板检验报告4、(试A-04)混凝土协同比通知单5、(试A-05)砂浆协同比通知单

6、(试A-06)混凝土抗压（抗折）强度试验汇总表7、(试A-07)混凝土抗冻试验报告（一）(试A-07-1)混凝土抗冻试验报告（二）

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8、(试A-08)混凝土抗渗试验报告

9、(试A-09)混凝土强度评定表10、(试A-10)混凝土强度统计表

11、(试A-11)混凝土氯离子总含量评估报告12、(试A-12)高性能混凝土抗氯离子渗透性能试验报告13、(试A-13)土干密度试验报告汇总表14、(试A-14)稳定土协同比通知单15、(试A-15)稳定土无侧限抗压强度试验报告16、(试A-16)混凝土联锁块检验报告17、(试A-17)水质试验报告

18、(试A-18)混凝土构件出厂合格证29、(试A-29)钢构件出厂合格证七、工程质量检验评定用表

1、(评A-01)分项工程质量检验评定汇总表2、(评A-02)分项工程质量检验评定表3、(评A-03)分部工程质量评定表4、(评A-04)单位工程质量综合评定表八、填表说明

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一、承包人申报用表

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施A-01

施工组织设计(方案)报审表

工程名称:编号:致监理机构：现报上《施工组织设计(方案)》（全套、部分），已经我单位上级技术部门审核通过，请予审查和批准。附件：（1）施工进度计划，网络图/横道图□（2）详细施工方法、顺序和时间□（3）材料、设备、人员进场计划，资源安排□（4）资金滚动计划□（5）项目管理组织设置及人员分工□（6）施工安排和方法总说明□（7）质量控制方法和手段□（8）重点工程施工措施□（9）质量保证体系□技术负责人：日期：承包人：日期：监理机构审查看法：1、审查批准□2、修改完善后重报□3、不批准□总监理工程师：日期：

业主（建设单位）审批看法：业主（建设单位）：日期：本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

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施A-02

单位、分部、分项工程划分报审表

工程名称:编号:致监理机构：现报上本工程单位、分部、分项工程划分，请予审查和批准。附件：技术负责人：日期：承包人：日期：监理机构审查看法：1、同意□2、按上述看法修改后重报□3、不同意□监理工程师：日期：总监理工程师：日期：业主（建设单位）审批看法：业主（建设单位）：日期：

本表一式四份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份，报质监站一份。-8-

施A-03

施工图会审（审核）记录表

工程名称:编号:项目合同编号单位工程名称会审（审核）项目记录序号设计文件（图纸）名称文（图）号会审（审核）意见签字栏：日期注：本表一式四份，监理单位三份，承包人一份。

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施A-04

工程名称:编号:分包单位资格报审表

致监理机构：根据投标文件及承包合同拟将以下工程分包给。经审查分包人能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。分包工程名称合计计划开工时间工程量单位计划完工时间分包总价占总价的%附件：1、分包企业基本状况介绍5、分包企业有关许可证2、分包企业近三年承包主要工程介绍6、分包企业本项目负责人履历表3、分包企业营业执照复印件7、分包企业本项目主要管理人员履历表4、分包企业资质证书复印件承包人：日期：监理机构审查看法：总监理工程师：日期：业主（建设单位）审批看法：业主（建设单位）：日期：本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

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施A-05

项目(标段、单位)工程开工(通用)报审表

工程名称:编号:致监理机构：我单位承受的准备工作已完成。1、施工组织设计(方案)已审批□2、劳动力按计划已进场□3、机械设备已进场□4、管理人员全部到位□5、施工材料已备齐□6、开工前的各种手续已办妥（见附件）□7、其它□现申请开工，请批准。技术负责人：日期：承包人：日期：监理机构审查看法：1、同意开工□2、按上述看法完善后开工□3、不同意开工□总监理工程师：日期：业主（建设单位）审批看法：业主（建设单位）：日期：工程项目(标段)开工由业主（建设单位）审批，单位工程由总监理工程师审批本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

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施A-06

主要分部/分项工程开工报审表

工程名称:编号:单位工程名称上道工序验收状况技术条件分部(分项)工程准备状况施工方案机械进场材料人员其它申请开工理由与开工日期：承包人：日期：分部/分项工程名称监理机构审查看法：1、同意开工□2、按上述看法完善后开工□3、不同意开工□总监理工程师：日期：本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

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施A-07

技术方案报审表

工程名称:编号:致监理机构：为了确保工程质量和安全，提出第号技术方案，请予审批。附件：技术负责人日期：承包人：日期：监理机构审查看法：1、同意□2、按上述看法修改后重报□3、不同意□监理工程师：日期：总监理工程师：日期：本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

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施A-08

施工测量放线报验单

工程名称:编号:致监理机构：根据合同文件要求，我们已完成工程的施工控制网、点（基线）布设，请予审查。附件：1、测量控制网、点布设资料。2、水准点布设资料。技术负责人：日期：承包人：日期：工程或部位名称放样内容备注监理工程师核验看法：1、合格□2、按上述看法完善后重报□3、不合格□监理工程师：日期：本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

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施A-09

材料/构配件/设备(通用)报验单

工程名称:编号:致监理机构：清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名称附件：1、出厂合格证份2、复试/检验报告份3、准用证份4、商检证份5、份技术负责人：日期：承包人：日期：规格单位数量生产厂家复试单/检验单监理工程师审查看法：1、同意□2、补充材料□3、不同意□监理工程师：日期：本表一式二份，监理、承包人各一份。-15-

施A-10

主要施工设备进(退)场(通用)报审表

工程名称:编号:致监理机构：根据要求，我单位以下主要设备准备年月日开始（进）退场，请予批准。序号1234567施工设备型号数量进场日期退场日期准备用何处承包人：日期：监理机构审查看法1、同意□2、按上述看法更换□3、不同意□监理工程师：日期：

本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。-16-

施A-11

工程名称:编号:混凝土（砂浆）协同比报验单

致监理机构：根据规范要求，已完成强度等级混凝土（砂浆）协同比设计，拟用于部位施工，请予审查。附件：1、混凝土（砂浆）协同比通知单2、混凝土（砂浆）协同比设计计算书承包人：日期：监理工程师核验看法：监理工程师：日期：本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。-17-

施A-12

工程名称:编号:混凝土（砂浆）浇筑申请单

致监理机构：根据工程进度部位的模板、钢筋分项工程已于月日通过验收，现于月日进行混凝土（砂浆）浇筑，请批准。强度等级预计工程量预计浇筑时间材料名称生产厂家存放地点或料场号试验报告编号准备数量水泥原黄砂材碎（砾）料石外加剂拌和设备机具设计量设备备输送设备及数量振捣设备混凝土每m3混凝土材料用量(kg)设单位(砂浆)水计体积外坍协同比灰水黄强重量碎（砾）石水加落报验单比泥砂度kg/m3剂度编号合计施工协同比合计承包人：日期：监理机构审查看法：1、同意□2、请予调整□3、不同意□监理工程师：日期：本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

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施A-13

工程名称:编号:工程材料（试验）送检见证单

致监理机构：以下材料(试验)准备送检(或外委试验)：材料或试验名称：送检日期：试验检测机构名称：请派员见证送检单位：送检人：日期：监理工程师：日期：本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。-19-

施A-14

工程业务联系单

工程名称:CTUU4U5泊位道路堆场工程编号:致监理机构：内容：承包人：日期：监理机构看法：监理单位：日期：业主看法：业主代表：日期：本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

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施A-15

工程变更报审表

工程名称:编号:变更项目致监理机构：事由：内容：技术负责人：日期：承包人：日期：监理机构审查看法：1、同意□2、按上述看法修改□3、不同意□监理工程师：日期：总监理工程师：日期：设计单位看法：设计代表：日期：业主（建设单位）审批看法：业主（建设单位）：日期：本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。-21-

施A-16

隐蔽/分项工程报验单

工程名称:编号:致监理机构：按合同文件和规范要求，已完成工程，并经自检合格，报请查验。附件：自检资料（隐蔽工程验收记录、分项工程质量检验评定表）技术负责人：日期：承包人：日期：监理工程师验收看法：1、同意验收□2、按上述看法整改□3、不同意验收□监理工程师：日期：本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

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施A-17

工程质量问题（事故）报告单

工程名称:编号:致监理机构：年月日时在部位（详见设计图纸），发生工程质量问题（事故），报告如下：1、问题（事故）经过及原因的初步分析：2、造成损失及人员伤亡：3、补救措施及初步处理看法：待进一步调查后，再另作详细报告，并提出处理方案上报审查。技术负责人：日期：承包人：日期：监理机构看法：监理工程师：日期：总监理工程师：日期：设计单位审核看法：设计代表：日期：业主（建设单位）审批看法：业主（建设单位）：日期：抄报：本表一式四份，业主（建设单位）、监理、设计、承包人各一份，重大质量事故报质监站。

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施A-18

工程质量问题(事故)处理方案报审单

工程名称:编号:致监理机构：年月日时，在部位（详见设计图纸），发生的工程质量问题(事故)，已于月日提出《工程质量问题（事故）报告单》。现提出处理方案，请予审查。附件：1、工程质量事故详细报告2、工程质量事故处理方案技术负责人：日期：承包人：日期：监理机构审查看法：监理工程师：日期：总监理工程师：日期：设计单位审核看法：设计代表：日期：项目负责人：日期：业主（建设单位）审批看法：业主（建设单位）：日期：抄报：本表一式四份，业主（建设单位）、监理、设计、承包人各一份，重大质量事故报质监站。

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施A-19

整改复查报审表

工程名称:编号:致监理机构：根据第号《工程停工通知单》(《现场指令》、《工地指示》)，我们已于年月日整改完成，状况如下：请予复查技术负责人：日期：承包人：日期：监理工程师复查看法：1、整改完毕□2、按上述看法整改□3、不同意□监理工程师：日期：本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

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施A-20

复工报审表

工程名称:编号:

致监理机构：鉴于工程的停工因素（见工程停工通知单第号）已经消除，特请批准复工。附件：具备复工条件的状况说明承包人：日期：监理机构审查看法：1、同意□2、按上述看法整改□3、不同意□监理工程师：日期：总监理工程师：日期：本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。-26-

施A-21

工程施工计划（调整）报审表

工程名称:编号:致监理机构：兹报上工程施工计划（调整），请审核批准。编制说明：附件：施工计划（调整）表技术负责人：日期：承包人：日期：监理机构审查看法：1、同意□2、应补充□3、不同意□监理工程师：日期：总监理工程师：日期：业主（建设单位）审批看法：业主（建设单位）：日期：

本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

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施A-22

延长工期报审表

工程名称:编号:致监理机构：工程，根据合同文件条款的规定，由于下述原因，我方要求工期从原来的年月日延长到年月日，延长工期天，请予核准。要求延期的原因和理由：延长工期计算：附件：承包人：日期：监理机构审查看法：1、同意□2、应予调整□3、不同意□监理工程师：日期：总监理工程师：日期：业主（建设单位）审批看法：业主（建设单位）：日期：本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。-28-

施A-23

工程周(月)施工计划进度表

工程名称:编号:致监理机构：现上报下周(月)工程自年月日至年月日止施工安排，请批准。附：1、文字说明2、《周施工计划进度表》3、《月施工计划进度表》承包人日期监理机构审查看法：1、同意□2、按上述看法修改□3、不同意□监理工程师：日期：本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

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施A-23-1

周施工计划进度表

（年月日～年月日）

工程名称:编号:序工程项总工单位号目名称程量合计本月计划工程量上周完成状况计划工程量完成工程量完成比例%本周计划工程量分日进度星期船机设备安排承包人：填报日期：-30-

施A-23-2

月施工计划进度表

（年月日～年月日）

工程名称:编号:序单工程项目名称总工程量号位合计本月计划工程量船机日设备备注安排进度计划横道图承包人：填报日期：-31-

施A-24

日报

工程名称:编号:日期年月日星期气象状况天气气温风力潮位及波浪材料名称材料规格材料进场情况本日数量总累计见证取样质量与检验现场施工人员机械设备动态工种人数设备名称数量型号检验与使用构件名称预制构件本日数量本周累计本月累计总累计项目名称现场施工本日数量本周累计本月累计总累计工程形象进度情况质量、进度状况评述：质量、进度状况评述：明日工作预制、现场施工、隐蔽工程验收、试验及检验状况等计划完成本日小结及备注负责人填报单位填报人监理工程师-32-

施A-25

工程

施工工作月报

第期

年月日～年月日

内容提要：

?工程签证状况

?本月工程形象进度完成状况?本月工程质量状况?本月工程状况评述?下月施工工作计划

项目经理部：承包人：

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建设单位设计单位本可工月作况主业统要天计船数机专例题会报纪告要不可作业天工况内容份简要质监单位监理单位工签内程容质份简量证要向通下知属单指位示发出指的令接通受知业主指或示监理指的令向各监理种机构报提出告的工程签证情况内容份简要内容份简要内容份简要工申内程请容付表份简款要-34-

本月工程形象进度完成状况计划完成:实际完成:原因分析:本月工程质量状况原材料、构件检验状况:现场验收状况:质量总体评述:-35-

本月工程状况评述下月工作计划注：工程状况评述内容包括材料、设备、人员、机械进场状况、投资状况、质量状况、进度状况、安

全状况、存在问题等。

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施A-26

预付款申请表

工程名称:编号:致监理机构：根据合同的约定，业主（建设单位）应于年月日前支付我单位工程预付款（大写）元。承包人：日期：

监理机构审核看法：经审核，承包人的申请符合合同条件规定，应支付工程预付款为：（大写）元，请业主（建设单位）核定支付。说明：监理工程师：日期：总监理工程师：日期：业主（建设单位）审批看法：业主（建设单位）：日期：本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

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施A-27

工程（月）付款申请表

工程名称:编号:致监理机构：兹申报年月完成合同项目总计：元，请予核验量测。附件：1、《工程检验认可书》2、《工程（月）付款报审表》3、工程量完成统计报表承包人：日期：监理机构审查看法：附件：监理工程师：日期：总监理工程师：日期：业主（建设单位）审批看法：业主（建设单位）：日期：

本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

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施A-28

工程（月）付款报审表

工程名称:编号:致监理机构：兹申报年月完成合同项目总计：元，请予核验量测。你计量的结果将作为我本期申请该工程进度款的依据。附件：《月施工完成状况报审表》承包人：日期：统计报表序号项目名称单位承包人申报数量单价合价监理机构核定数量单价合价经核验量测本期应付合同项目的工程款为：()-()＝()施工单位申报额核验量测有区别额本期应付工程款监理工程师：日期：总监理工程师：日期：

本表一式四份，业主（建设单位）、监理各一份。承包人二份。

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施A-28-1

工程计量计算表

工程名称:编号:项目编号工程部位图号计量草图及几何尺寸：计算式：计量单位项目名称《工程检验认可书》编号《隐蔽/分项工程报验单》编号工程数量承包人：日期：监理机构审查看法：监理工程师：日期：总监理工程师：日期：本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

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施-A-29

月施工完成情况报审表

（年月日～年月日）

工程名称:编号:序号工程项目名称合计单位总工程量本月完成情况累计完成情况单价（元）计划工程量完成工程量完成比例%工程量完成总计划比例%工作状况说明承包人：填报日期：监理工程师：日期：-41-

施A-30

工程变更费用申请表

工程名称:编号:变更项目致监理机构：依据，申请变更费用如下，请审核。项目名称原设计数量工程量单位单价合计工程量变更后数量单位单价合计工程款增(+)减(-)变更状况及理由：监理机构审查看法：承包人：日期：监理工程师：日期：总监理工程师：日期：业主（建设单位）审批看法：业主（建设单位）：日期：

本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

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施A-31

索赔报审表