王玉英教授治疗胃痛经验

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王玉英教授治疗胃痛经验

发表者：王玉英罗辉指导：王玉英（北京中医药大学，100029）

北京中医药大学王玉英教授出身中医世家，1978年考入北京中医学院成为我国首届中医硕士研究生，师从刘渡舟、马雨人等中医名家，从事中医临床、教学工作40余载，积累了丰富的临床经验，擅长治疗各科疑难杂症，每获良效。王教授继承和发展了内经、李东垣、叶天士、王清任等历代诸家对胃痛的认识，师古而不泥古，衷中参西，结合大量临床实践，形成了对本病证治的独特认识和体会，临床疗效卓著。笔者有幸侍诊，获益良多。现将王玉英教授治疗胃痛的经验介绍如下：

1.和降胃腑，升健脾阳

胃痛一般见于现代医学的急慢性胃炎、消化道溃疡等病，表现为胃脘部的疼痛不舒，常伴见食欲不振、食后胃胀、腹胀、恶心、呕吐、嗳腐吞酸、大便异常（或便秘，或便溏泄泻）等病症。

饮食不节是导致胃痛的主要原因，临床所见的饮食不节主要情形有：1.过食寒凉。贪凉饮冷，久则寒邪客于胃中，阻碍脾胃气机，戕

伐胃中阳气，导致中焦腐熟水谷功能的减弱，寒饮、食积滞于胃中，影响脾胃之气的升降，胃失和降，不通则痛。此外，寒主凝滞收引，寒气入胃，阳气受损，脾胃经脉气血失于温煦，则经脉挛急，凝结阻滞，导致局部（即胃中）寒痛。2.恣食肥甘厚味和饮酒过度。“肥则令人内热，甘则令人中满〞（《素问·奇病论》）。这种不健康的饮食习惯和生活方式导致湿热内蕴，阻滞气机，脾胃升降失司，气机郁滞逆乱，发为胃痛。3.饮食不规律。现代社会中，由于工作等方面的原因，好多人难以按时饮食，或者朝常不食，饥饱相间，久则损伤脾胃。部分女性患者缺乏运动而依靠节食以减肥，长期限制维持机体所必需的饮食摄入，导致脾胃元气虚弱。经云：“饮食自倍，肠胃乃伤。〞（《素问·痹论》）有些患者在节食之后，复又暴饮暴食，更伤脾胃，导致胃痛，这类患者常伴有月经不调、痛经、闭经、便秘等症。

胃为水谷之海，主受盛化物。胃为腑属阳，胃气宜降，以通为用。脾为脏属阴，脾气宜升，以健为常。以上几种状况均导致了脾胃气机失常，升降失司，虚实夹杂，不通而痛。因此，王教授提出，临床上应当考虑到脾胃生理特点的不同，立和降胃腑与升健脾阳为治疗胃痛之大法。《医学真传·心腹痛》曰：“夫通者不痛，理也，但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也。下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也。虚者助之使通，寒者温之使通。〞王教授继承并发展了这一理论，认为只有胃腑正常通降，则脾阳方可升健，脾胃之气血才能冲和调达。在诊治胃病的过程中始终着眼于“通〞，时刻重视顾护脾胃之阳气，用药平和，平调脾胃之气血、阴阳、寒热、虚实，

以恢复脾胃气机升降正常为目的，融补、泻、温、清、消、和、敛等诸法于一炉，执简驭繁，以适应脾胃的生理和病理特点。

王教授喜用香砂六君子汤作为本病的常用基本方。此方通补兼施，健脾和胃，行气燥湿，温中止痛，益气化痰。升健脾阳者有党参、白术、茯苓、甘草，和降胃腑用清半夏、陈皮、木香、砂仁。两类药物融于一方之中，既能升清，又可降浊，补气而不壅气，行气而不伤气。脾与胃因生理特点之不同，固当分论和分治，而本方则可实现治胃和治脾的统一，本方证与胃痛本虚标实的病机十分契合，因而疗效十分显著，反复验之于临床，每获良效。

随证加味之法：大多数胃痛患者伴有食欲不振，因而常于本方中参与炒三仙、鸡内金、莱菔子以助消导降浊；气虚较甚者，症见少气、懒言、胃下垂者，加生黄芪、山药、升麻、柴胡等以升健脾阳；胃胀痛加枳实、厚朴、青皮、乌药等理气，甚者用三棱、莪术。如患者起病突然，脘腹胀满疼痛严重，则当即作腹部触诊，与急腹症作鉴别，以免延误病情。脾肾阳虚，大便溏泄者加补骨脂、炮姜或附子等以益火补土。其大便不通者，辨证选用赤白芍、生熟地、当归养血润肠，大黄活血通下，槟榔、枳实、厚朴等行气通便，决明子润肠通便。其中大黄必需酒制，且其用量一般不超过5克，待大便通畅，即当撤去，仍用香砂六君子汤加味，以和降胃腑，升健脾阳。

2.调其寒热，理其虚实

和降胃腑，升健脾阳是治疗胃痛的基本原则。在临床实践过程中，既要把握原则，又要根据实际状况灵活加以运用。上文中列举了与胃痛直接相关的几个临床常见病症的加味运用，但假使仅做到这些，显然还是不够的。饮食不节的几种状况归根结底，都是导致了脾胃的寒热、虚实发生了变化，因此，治疗的重点和难点在于根据患者的病症，确凿地判断其病情寒热的比例和程度，有几分寒，几分热，明辨本虚和标实的具体类型及其比例，并在基本方的基础上随证加味治之。因而可以认为，调其寒热，理其虚实，是对和降胃腑，升健脾阳基本治法的细化、深化和具体化。这也是王教授治疗本病的一大特色。

王教授认为，胃痛病机虽有寒热之分，但根据实际状况来看，真正属于单纯的实热证，患者表现出一派热象，诸如胃脘灼热疼痛胀满，口渴喜冷饮，吐酸吐苦，小便黄，大便秘结或粘滞不畅，苔黄厚腻，脉滑有力之类，新病可见，久病的胃痛临床很少见。急则治其标，施清热、利湿、通腑、导滞等治法，如小陷胸汤、泻心汤之类。对于单纯的寒证，临床分辩并不困难，如患者素体较弱，面色晄白或虚浮，胃痛绵绵，喜温喜按，遇寒或饮冷加重，不思饮食，食后腹胀，朝食暮吐，暮食朝吐，小便清长，大便溏泄，舌淡，脉弱。此证当本着寒则温之的原则，施以良附丸、大建中汤等治疗。

对于寒热错杂之症的辨治，王教授参考李东垣阴火理论，并结合临床实践，提出寒热错杂证的本质仍旧是寒，热象为标，“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其升发之气……清气不升，浊气不降，清浊相干。〞

（《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》）。脾胃既虚，消磨、运化水谷功能减弱，胃腑通降失调，水谷中止胃中，蕴久则化热。火性炎上，故胃热上蒸，出现舌红苔厚腻，或黄或白，呕吐反酸，口腔溃疡反复发作，面生痤疮等一系列虚火病症。因此，脾胃元气虚弱是产生虚热的根本原因。治疗时亦可借鉴李东垣治阴火的经验，“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳〞（《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》），“加寒水之药降其阴火，黄柏、黄连之类〞（《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》），“大忌苦寒之药损其脾胃〞（《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》）。即仍需以补益脾胃为主，以香砂六君子汤为基础，酌情配伍少量清热药。胃热病症多表现在中上二焦，故用黄芩、黄连等清中上二焦湿热之药。其中对于黄连的应用，是王教授治疗胃痛的独到之处。黄连去中焦湿热而清心火，《本草纲目》言其可除水，开胃，厚肠。开胃者，健脾作用之意也。现代研究亦证明，少量黄连可以健胃。王教授运用黄连的常见剂量是3克，一般不多用，以防苦寒败胃。热势轻，如仅见舌红，可加1克黄连反佐于基本方中，以防药过辛温。若热较盛，见口苦，反酸，烦躁，舌红绛，脉大有力等，黄连可以用至6克。胃热因于肝郁者，可用龙胆草代替黄连，用量也在1-3克之间。反酸者加黄连清热，煅龙骨、煅牡蛎、瓦楞子、乌贼骨等制酸，并将炒山楂易为焦三仙。湿热盛者，症见头面油垢、口中粘腻、痰多、舌苔厚腻，当分消上下，加藿香、佩兰、苍术、白豆蔻等以增原方燥湿和胃之功，加薏苡仁、猪苓、泽泻等清利湿热，加石菖蒲、炙远志、枳实、竹茹等开窍化痰。饮酒多者加郁金、葛根、丹

肝脾不和者虚火病症则不明显，多虚，多寒，虚实夹杂，常见食欲不振、少气懒言、大便溏泄、心烦、失眠等症。

王教授指出，胃痛的致病原因之间并不是彼此孤立的，本病的产生往往是由饮食因素、情志因素和患者体质三者综合作用的结果。经云：“邪之所凑，其气必虚〞（《素问·评热病论》），又云：“勇者气行则已，怯者则著而为病也〞（《素问·经脉别论》）。素体虚弱和属肝旺体质的人是本病的高危人群，假使具备了发病原因，则较其他人群更易患病。长时间不良情绪的刺激和不健康的饮食习惯往往相互作用和影响，导致肝胃不和或者肝脾不和，气机失调，升降逆乱，虚实夹杂，不通则痛，故治疗当疏肝解郁，调和木土。木得疏泄条达，土得升健不滞，胃痛焉有不愈之理？

具体来说，肝胃不和的治疗，病在气分可用柴平汤加味治之，并将原方中的党参易为药性更为平和的太子参，病在血分则当用膈下逐瘀汤加减。伴见口苦、反酸、呃逆、口腔溃疡等肝郁胃热之证，可加黄芩、黄连、胡黄连、龙胆草、蒲公英等；腹胀加枳实、厚朴、三棱、莪术；便秘加槟榔、决明子、酒大黄等；痤疮加升麻、桑叶、白芷、益母草等。肝脾不和者，可选用柴归芍香砂六君子汤随证加味治疗。症见大便溏泄者可加芡实、莲子、生姜、大枣；心烦、失眠等加黄连、栀子、丹皮等；情志抑郁，加香附、郁金、合欢花等；失眠重者加生龙骨、生牡蛎、珍珠母重镇安神，酸枣仁、柏子仁养血安神。其他病症加味同前。

5.预防调摄，因人制宜

王教授常说，治病必需治人，治人必不能忽视患者的生活习惯和方式。胃痛的发生与患者不健康的生活方式密切相关，因而在诊疗过程中，向患者强调健康生活方式的重要性。治愈后，因人制宜，提出相应的调摄、预防措施，防止胃痛复发。劝导因过食寒凉致胃痛的患者勿贪凉饮冷。对于饮酒过多及嗜食肥甘厚味之患者，常嘱其节制饮酒，饮食清淡，加强运动，定期检查肝脏功能。治病用药攻，养生以食补，故交代这类患者常食山药、薏苡米、绿豆、赤小豆、莲子等，以健脾胃，清湿热。因减肥而伤胃者，告诫其减少碳水化合物（如可乐等）和含糖量高的食物（如玉米、面粉、冰激凌、糖果等）的摄入，维持足量的蛋白质（如鸡蛋、牛奶、瘦肉等）的摄入，加强户外运动，如溜达、爬山、打太极等活动。对于情绪因素导致胃痛的患者，常对其进行心理疏导，劝其保持乐观的情绪，缓解压力，放松心情，移情易性。此外，胃酸分泌过多的患者，亦不应喝粥，以免胃中嘈杂，加剧反酸。如是则可防止本病的复发，近期和远期治疗效果甚佳。

6.病案举例

案1姜某，女，25岁，2023年4月24日初诊。主诉胃痛半年，近日加重。现胃中有烧灼感，反酸，食少，腹胀，怕冷，手足心热，自述平日易“上火〞。半年来体重减轻9kg。现行经第三天。舌淡，脉细弱。处方：木香6g，砂仁（后下）10g，清半夏15g，陈皮12g，党参15g，白术12g，茯苓20g，甘草6g，醋柴胡10g，当归15g，

赤白芍各12g，吴茱萸3g，黄连3g，乌贼骨30g，乌药12g，煅龙牡（先煎）各30g，焦三仙各12g，鸡内金20g，厚朴15g，炮姜10g，槟榔12g，十四剂。复诊：2023年5月27日。服前方14剂后，胃痛明显好转。近两日头两侧连及鼻腔痛，手脚冰凉。夜间痛甚。月经行经3天，今日刚净。疲乏。舌淡，脉细弱。处方：桂枝10g，炙甘草10g，赤白芍各6g，生姜30g，大枣30g，生黄芪30g，当归15g，太子参20g，白芷10g，七剂。三诊：胃痛、头痛均愈。胃纳佳。大便略不成形。此次以月经量少、经时腹痛而求诊。查患者面色青白，舌淡嫩。处方：一诊方去醋柴胡、吴茱萸、乌贼骨、乌药、煅龙牡、鸡内金、厚朴、炮姜、槟榔，减炮姜、赤白芍用量，黄连易为胡黄连，加山药20g，熟地15g，川芎10g，菟丝子15g，女贞子12g，七剂。

案2刘某，男，61岁，2023年11月8日初诊：胃痛多年，吐酸，易饥，夜里需加餐一次，不食则乏力，食多，无味觉，舌麻，大便日两次，小便正常，眠差，易紧张，有时每夜只能睡2小时，有十二直肠溃疡及胃炎史，血压偏高，140/90mmhg。心脏支架手术后4个月。舌红苔白厚，右脉细。处方：黄连5g，炮姜10g，吴茱萸2g，煅龙牡各30g（先煎），乌贼骨30g，浙贝母12g，太子参20g，白术12g，山药30g，麦冬10g，黄精15g，鸡内金30g，茯苓20g，甘草6g，白及20g。服药3剂后，电话告知，诸症大减，嘱继服4剂。11月17日复诊：查患者舌红略干，苔白薄，右脉细弱。处方：生晒参3g，黄连2g，炮姜6g，煅龙牡各30g（先煎），乌贼骨30g，太子参20g，生白术12g，山药30g，鸡内金30g，茯苓20g，甘草

4g，乌药12g，制元胡15g，桃仁12g，红花10g，赤芍10g，当归15g，川芎10g，制五灵脂15g，枳壳12g，香附12g，生蒲黄12g，炒三仙各15g，七剂。11月29日三诊：胃已不痛。现口苦，胃酸多，饥饿感较明显，味觉有所加强，睡眠略差，大便多。舌红干糙，苔白根厚腻，脉缓。西医检查为：慢性萎缩性胃炎活动期，肠上皮中度化生，间质充血，浅表性胃炎，十二指肠炎、息肉，食管裂孔疝。处方：前方去乌贼骨，炒三仙易为焦三仙，加清半夏15g，丹参15g，黄连增至3g，7剂。12月6日四诊：最近饥饿感减轻，胃酸好转，上午较严重，食后加重，味觉不太好，仍有口苦，