类风湿关节炎

类风湿关节炎第1页，共51页，2023年，2月20日，星期二类风湿关节炎(RheumatoidArthritis)第2页，共51页，2023年，2月20日，星期二周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病。特征症状是对称性、周围多个关节的慢性炎。概论临床表现为受累关节的疼痛、肿胀、功能下降。病程呈持续、反复发作过程。病理为慢性滑膜炎，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏。第3页，共51页，2023年，2月20日，星期二第4页，共51页，2023年，2月20日，星期二发病情况:遍及全球,以温带、亚热带、寒带地区多见。发病率为0.5%-3%。我国患病率约0.32%-0.36%。发生于任何年龄。女性发病高峰在40-49岁及60-69岁。女性多于男性，男：女为1：2-3。流行病学

第5页，共51页，2023年，2月20日，星期二病因不明可能因素遗传易感性和外来抗原激发免疫

病因第6页，共51页，2023年，2月20日，星期二1、滑膜炎2、血管炎3、皮下结节（血管炎）病理第7页，共51页，2023年，2月20日，星期二一般症状；关节症状；关节外表现。临床表现第8页，共51页，2023年，2月20日，星期二发热、疲倦、体重减轻等一般症状第9页，共51页，2023年，2月20日，星期二四肢大小关节对称性累及双手、双足小关节明显。关节症状1）晨僵2）疼痛和肿胀3）关节畸形4）功能障碍第10页，共51页，2023年，2月20日，星期二尺偏畸形第11页，共51页，2023年，2月20日，星期二“鹅颈”畸形第12页，共51页，2023年，2月20日，星期二第13页，共51页，2023年，2月20日，星期二“钮扣花”畸形第14页，共51页，2023年，2月20日，星期二1）类风湿结节2）类风湿血管炎3）肺部病变4）心脏病变5）消化系统6）神经系统7）眼部病变8）肾脏损害9）血液学异常3、关节外表现第15页，共51页，2023年，2月20日，星期二类风湿结节第16页，共51页，2023年，2月20日，星期二第17页，共51页，2023年，2月20日，星期二实验室检查1血常规1）轻中度贫血；2）WBC：正常或疾病活动期稍3）PLT：在疾病活动期略升高第18页，共51页，2023年，2月20日，星期二3.C反应蛋白：急性期蛋白之一，活动期升高，缓解期下降，有助于判断疾病的变化和疗效。2.ESR：活动期增快,观察滑膜炎活动性和严重性的指标第19页，共51页，2023年，2月20日，星期二4、类风湿因子(RF)：是一种自身抗体。

RA患者RF阳性率约70%-80%。可作为判断预后的一个指标。第20页，共51页，2023年，2月20日，星期二常规做双手+双足+胸片对诊断、关节病变分期、监测病变的演变等非常重要。双手Ｘ线片最有价值。Ｘ线检查第21页，共51页，2023年，2月20日，星期二第22页，共51页，2023年，2月20日，星期二第23页，共51页，2023年，2月20日，星期二１.晨僵至少１小时（至少6周）２.3个或3个以上关节肿（至少6周）３.腕、掌指关节或近端指间关节肿（至少6周）４.对称性关节肿（至少6周）５.皮下结节６.手Ｘ线片改变：至少骨质疏松和关节间隙狭窄。７.RF阳性类风湿关节炎的诊断符合其中４条或4条以上即可确诊第24页，共51页，2023年，2月20日，星期二RA活动期判断3个或3个以上关节肿胀，并有以下至少2条：

1、晨僵1h或超过1h2、血沉超过28mm/h3、CRP升高

4、关节压痛数为5个或5个以上第25页，共51页，2023年，2月20日，星期二疗效判定ACR20的定义：患者28个关节中肿胀及触痛的个数有20％的改善以及下列5项参数中至少3项有20%的改善：1.

患者对疼痛的自我评价（VAS）2.

患者对目前疾病总体状况的自我评价（VAS）3.

医生对患者疾病总体状况的评分（VAS）4.

健康评估问卷（HAQ）5.急性期反应物（ESR、CRP）第26页，共51页，2023年，2月20日，星期二RA至今尚无根治及预防的办法。多采用中西医结合、内外科结合，加上全身或局部体疗、理疗及作业疗法等。治疗第27页，共51页，2023年，2月20日，星期二控制和预防关节破坏控制和预防关节功能的丧失尽可能地保护关节和肌肉的功能减轻症状，提高生活质量治疗目的第28页，共51页，2023年，2月20日，星期二一般治疗药物治疗外科手术治疗其中，以药物治疗最重要。治疗措施第29页，共51页，2023年，2月20日，星期二✦非甾体类抗炎药：✦改变病情药（慢作用药）：抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环胞霉素A雷公藤等

✦糖皮质激素药物治疗第30页，共51页，2023年，2月20日，星期二

1、非甾体类抗炎药（NSAIDs）作用机制：通过抑制环氧化酶，阻断花生四烯酸形成前列腺素而起到消炎止痛的作用。用药个体化：患者对NSAID治疗反应、剂量及副作用，都存在个体差异，用药应个体化。对于疾病的自然进程没有作用。第31页，共51页，2023年，2月20日，星期二NSAID副作用胃肠道：消化不良、腹痛、溃疡、出血、穿孔；胃镜下溃疡发生率：10%~20%。肾脏：高血压、水肿。血小板：影响凝血机制、增加出血。其它：肝功能损害、皮疹、哮喘等。第32页，共51页，2023年，2月20日，星期二2.慢作用药第33页，共51页，2023年，2月20日，星期二甲氨喋呤(MTX)：抑制二氢叶酸还原酶的活性，阻止尿嘧啶转化为胸腺嘧啶，影响免疫活性细胞合成，发挥免疫抑制作用。用药方法：每周给药一次。第一次口服7.5mg，以后可增至15-20mg。2个月开始起效。甲氨喋呤(MTX)第34页，共51页，2023年，2月20日，星期二副作用：肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制、口腔溃疡等。目前国内外学者都认为叶酸或亚叶酸与MTX同时使用，可减少MTX的毒副作用而不影响疗效。第35页，共51页，2023年，2月20日，星期二抑制淋巴细胞的转化及浆细胞的活性。氯喹0.25qd，羟氯喹0.2/d,1-3月起效。副作用一般不严重，有视力模糊、皮疹、脱发和白发、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等。氯喹、羟氯喹第36页，共51页，2023年，2月20日，星期二可影响叶酸的吸收和代谢。可改善RA的临床症状，必须长期连续用药以保持疗效。每日剂量2g。对磺胺过敏者禁用。副作用多见而往往轻微，可有恶心、呕吐、厌食、消化不良、发热、皮疹、WBC↓、PLT↓、贫血等。柳氮磺胺吡啶（SASP）第37页，共51页，2023年，2月20日，星期二抗炎作用，使滑膜炎症减轻。开始剂量125mg，每日2-3次，如无不良反应，可每日500-750mg。副作用：胃肠道反应、骨髓抑制、皮疹、肝肾损害、口腔炎等。D-青霉胺(D-penicillamine)第38页，共51页，2023年，2月20日，星期二金盐：可能具有抗炎作用，干扰细胞的许多生化反应，增强免疫抑制等，详细机制仍不明。金诺芬（瑞得）:6mg/d。有研究结果显示：1、除RF滴度外，晨僵、握力、关节疼痛数、关节肿胀数及血沉各单项指标均较治疗前有显著好转。2、总有效率为84.8%，其中缓解及显效为69.6%。不良反应：慢性腹泻、一过性镜下血尿、蛋白尿、白细胞血小板下降等。第39页，共51页，2023年，2月20日，星期二雷公藤：每日30-60mg，分3次服用。副作用：生殖系统、肝肾损害、胃肠道反应等。硫唑嘌呤：每日100mg，需监测血象及肝肾功能。环磷酰胺：每月一次，每次每平方米体表面积0.75-1g。副作用：骨髓抑制、性腺抑制、肝损害、胃肠道反应、出血性膀胱炎等。环孢素：每日每公斤体重3-5mg。副作用：血肌苷、血压上升等。第40页，共51页，2023年，2月20日，星期二来氟米特（Leflunomide）：爱若华新的改变病情药,每日2次，每次10mg。作用机理：1、抑制嘧啶的从头合成途径2、抑制酪酸激酶的活性和细胞间粘附，抑制抗体的分泌和产生。主要副反应：胃肠道反应；皮疹；脱发；转氨酶升高和白细胞下降等。第41页，共51页，2023年，2月20日，星期二针对细胞因子1、TNF阻滞剂：Etanercept、infliximab2、IL-1受体拮抗剂：IL-1Ra生物制剂第42页，共51页，2023年，2月20日，星期二重组人肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白。每次25mg，皮下注射，每周二次。副作用：局部皮肤过敏，上呼吸道感染，恶心等。益赛普第43页，共51页，2023年，2月20日，星期二人鼠嵌合型单克隆抗TNFa抗体。剂量：3mg/kg,每8周注射一次。10毫升注射用水溶解，以生理盐水稀释至250毫升，输液时间不少于2小时。副作用：上呼吸道感染，皮肤过敏，胃肠道反应等。因福利美第44页，共51页，2023年，2月20日，星期二3、糖皮质激素第45页，共51页，2023年，2月20日，星期二有严重的关节外表现者关节炎明显而不能为非甾体类抗炎药控制慢作用药尚未起效时糖皮质激素适用于糖皮质激素并不能阻断RA的病程进展和关节破坏，但对于控制活动RA的炎症还是很有帮助。第46页，共51页，2023年，2月20日，星期二剂量：除有系统症状可予以泼尼松每日30-40mg，症状控制后逐渐减量外，其余泼尼松量每日不宜超过10mg，并逐渐以非甾体类抗炎药代替。关节腔注射：每个关节内注射不超过4次。注射间隔越长越好，一般为4周，负重关节则以8-12周为宜。

第47页，共51页，2023年，2月20日，星期二禁忌症：肾上腺皮质机能亢进、活动性消化性溃疡、精神病、重症高血压、糖尿病、对患有抗药性细菌、霉菌感染不能控制时。第48页，共51页，2023年，2月20日，星期二外科手术治疗关节置换：晚期畸形并失去功能的关节。滑膜切除：可使病情得到一定缓解，但当