患者疼痛管理课件

患者疼痛管理2014.07.26主要内容•

疼痛的概念•

我国目前疼痛管理现状•

为何进行疼痛管理•

疼痛处理疼痛的定义•

2001年国际疼痛组织定义：疼痛是一种不愉快的感觉体验，和伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验。疼痛的表达在某种程度上可以降低个体正经受的伤害。•

疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。•

是身体局部或整体的感觉。疼痛为第五生命体征疼痛的分类•

按疼痛程度分类轻，中，重，严重•

按疼痛持续时间分类急性，慢性•

按病理学特点分类伤害（感受）性疼痛，神经（病理）性疼痛，混合型疼痛的分类•

疼痛按时程分类≤3个月3个月>3个月急性疼痛慢性疼痛手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的如果不能在初始状态下充分被控制,急性疼痛可能发展为慢性疼痛急性伤害性疼痛疼痛不容忽视疼痛不仅是一个医学问题，还是一个社会问题疼痛控制指标体现了一个国家人文关怀程度，是一个国家文明素质的体现消除疼痛是患者的基本权利国外疼痛研究先后发生了两大转变•

疼痛的管理理念：疼痛控制→疼痛管理;•

疼痛管理的组成人员：麻醉师为主体→以护士为主体，同时有医师、麻醉师、心理治疗师和患者等共同参与。我国目前疼痛管理现状疼痛管理培训不足在校教育不够临床管理没有纳入质量考核医疗不重视原因：除与发达国家医疗技术上的差别外，主要是观念和认识的问题60%的人不知道医院有疼痛门诊疼痛控制的现状有效地控制•95%以上的急性疼痛•

理论上

80%-85%的癌痛50%-60%以上的慢性疼痛。•

国外文献报道仍有50%～70%的病人术后疼痛得不到最有效的缓解。为何进行疼痛管理疼痛的生物学意义有利的一面—警报作用：疼痛是机体对周围环境的保护性反应方式•

根据疼痛避免危险、做出防御性保护反射•

患者→看医生•

医生→诊断疾病•

无痛儿

因缺乏疼痛的警报系统，多因外伤夭亡疼痛的生物学意义不利的一面—病因•

剧烈的疼痛可引发休克等一系列机体功能变化•

慢性疼痛常可使病人痛不欲生•

致病、致残、致死的原因为何进行疼痛管理•

患者更早的开始功能锻炼，减少并发症的发生•

提高患者满意度•

降低患者住院天数•

降低患者住院费用疼痛管理是JCI认证标准中的一项重要内容JCI疼痛管理标准包括：住院病人和急诊病人都要进行疼痛复查和评估；医生与护士协作对病人进行评估，要根据疼痛评估的结果和病人情况，决定疼痛治疗措施；并对进行疼痛治疗的病人定期评估，及时调整治疗计划等。JCI关于疼痛管理的建议•

减少疼痛是病人权利•

疼痛控制不充分是一种医疗过失•

强调进行病人宣教•

对医务工作者进行培训•

进行系统量化评估和再评估、监测和记录•

根据评估结果选择合理治疗方案•

根据治疗结果调整治疗方案•

出院后随访沟通•

全面认识术后疼痛管理疼痛管理是医院评审标准中的一项重要内容•

4.7.6.1

建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能按医嘱执行。•

C1：有术后、慢性疼痛镇痛治疗规范；•

C2：对参与疼痛评估与治疗的相关医务人员进行定期培训与考核；•

C3：对镇痛治疗效果正确评价、有记录；•

C4：合理使用相关器材与药物。外科常见疼痛类型围手术期疼痛外科常见疼痛类型急性创伤/组织损伤慢性疼痛急性发作术后疼痛对机体的影响术后疼痛内分泌反应心功能影响肺功能影响术后高凝状态胃肠道影响水电解质代谢异常交感神经兴奋性增强肺不张恶心、呕吐促血栓形成肺炎麻痹性肠梗阻心肌氧耗增加慢性疼痛深静脉栓塞水钠潴留肺动脉栓塞术后疼痛对患者带来的远期危害肺部并发症尿潴留术后疼痛对病人带来的远期危害深静脉血栓肢体僵硬、萎缩失眠、焦虑、恐惧、胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧疼痛处理•

疼痛评估是疼痛治疗的第一步•

准确的评估是困难的！•

主观感受，看不见摸不着，无法客观测量•

影响因素繁多：生理、心理因素个体感受及表达各异护士主观影响疼痛评估资料收集资料收集加重或减轻疼痛的因素有哪些？对镇痛治疗的评价如何？疼痛对患者造成的影响？（进食、活动、情绪、睡眠）客观体格检查疼痛评估注意事项以评估流程为准则，不仅要评估患者静息状态，而且还应综合评估深呼吸时、咳嗽时、下地行走时的疼痛强度，以及康复训练时的疼痛强度和对睡眠的影响程度等疼痛评估注意事项主动耐心与患者交谈，倾听患者述说检查患者的姿势和体位指导患者有效咳嗽、咳痰进行操作时动作轻柔，解释耐心，态度和蔼疼痛评估要点发作及持续时间部位

性质

程度疼痛的部位和病变的部位有密切的关系，但不一定与该器官的体表投影一致；让患者在体表上指出疼痛的确切部位，也可使用身体图表为指导。疼痛评估要点发作及持续时间部位

性质

程度胀痛钝痛（隐痛）

刀割样（刺痛）

绞痛抽搐痛

烧灼痛

麻痛

撕裂痛\闷痛或压榨性疼痛……疼痛评估要点部位

性质

程度

发作及持续时间分为轻度、中度、重度和极重度疼痛。对疼痛程度的评估采用评估工具疼痛评估要点部位

性质

程度

发作及时间疼痛发作:

急缓时间:

开始的时间、持续时间、有无规律性等疼痛评估要点伴随症状

诱发因素

影响因素

体格检查局部有无红、肿、热、痛的炎症表现；有无肢体的功能障碍；腹痛是否伴腹肌紧张、发热、胃肠道功能紊乱；有无生命体征变化等。疼痛评估要点伴随症状

诱发因素

影响因素

体格检查激动、咳嗽、大便、憋气时……疼痛评估要点伴随症状

诱发因素

影响因素

体格检查年龄

社会文化背景

个人经历注意力

情绪

疲乏

个体差异病人的支持系统

治疗及护理因素疼痛评估要点伴随症状

诱发因素

影响因素

体格检查意识、血压、表情、体位、姿势、运动功能、发育、营养、皮肤、淋巴结

……疼痛的测定WHO的疼痛分级标准ⅢⅢ级级

Ⅳ级Ⅳ级Ⅰ级

ⅡⅡ级级Ⅰ级轻度疼痛：

中度疼痛：平卧时无疼

静卧时痛，痛，翻身咳

翻身咳嗽时嗽时有轻度

加剧，不能疼痛，但可

忍受，睡眠以忍受，睡

受干扰，要眠不受影响

求用镇痛药重度疼痛：

严重疼痛：静卧时疼痛

持续性剧烈剧烈，不能

疼痛，不能忍受，睡眠

忍受，伴有严重受干扰，

血压、脉搏需要用镇静

等变化，需无痛药要用镇静药描述疼痛量表（VRS-5）0

1

2

3

4

5无痛轻度疼痛：

中度疼痛：

重度疼痛：

剧烈疼痛：

无法忍受：能忍受，

适当影响

影响睡眠，

影响睡眠

严重影响能正常生

睡眠，需

需用麻醉

较重，伴

睡眠，伴活睡眠止痛药止痛药有其他症

有其他症状状数字疼痛量表（NRS-10）0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10剧痛无痛长海痛尺面部表情评分Wong-Baker脸视觉模拟评分法（VAS划线法）剧痛无痛•

一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。疼痛评估12当班完成评估，每日至少评估1次直至0分评估分值≥3分的患者，采取处理措施评估分值≥3分的患者，护士遵医嘱给予镇痛处理后，随时评估一次，直至＜3分。特殊情况时遵医嘱进行疼痛评估34术后即刻进行评估，6小时后再评估一次•

术后第1日•

1.

瞳孔：□改变

□无改变•

2.

意识：□清醒□嗜睡□昏迷□其他•

3.

引流管：□无

□有

□通畅□异常□处理•

4.

尿管：□无

□有

□通畅

□异常

□会阴护理5.

观察刀口敷料：□清洁干燥

□有少量渗血

□有大量渗血•

6.

疼痛：□无

□轻度□中度□重度；护理：□心理护理□通知医生□用药•

7.

皮肤护理，按时翻身：□已做

□未做

□协助•

8.

按医嘱给药，告知药物名称及注意事项：□已完成

□未完成•

9.

指导饮食种类及注意事项：□已做□未做•

10.

功能锻炼：□已做□未做•

11.

按分级护理巡视：□有

□无疼痛处理•

疼痛处理目的–

解除或缓解疼痛–

改善功能–

减少药物的不良反应–

提高生活质量•

疼痛处理原则–

选择合理评估–

重视健康宣教–尽早治疗疼痛–提倡多模式镇痛–注重个体化镇痛疼痛处理的目标1患者疼痛评分≤3分224小时疼痛频率≤3次224小时内需要解救药物≤3次33目

标4

消除患者对手术恐惧及焦虑情绪5

术后患者尽早进行无痛功能锻炼降低术后并发症6疼痛的治疗疼痛治疗原则•

1986年，WHO提出了镇痛阶梯疗法，弥补了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷第三阶段

重度疼痛VAS：7-10弱阿片类药物+/-非阿片类药物(如NSAIDs)+/-辅助药物第二阶段

中度疼痛VAS：4-6非阿片类药物(如NSAIDs)+/-辅助药物第一阶段

轻度疼痛VAS：0-3围手术期镇痛的五要素疼痛宣教合理评估疼痛超前镇痛多模式镇痛《外科常见疼痛专家处理建议》个体化镇痛围手术期镇痛方案评估疼痛围手术期镇痛方案原则：(1)参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险。包括诊断、病史、药物史、体格检查和相关辅助检查结果、疼痛评分(2)疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛术前准备：围手术期镇痛：评估手术风险，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。(1)

药物调整，避免突然撤药；(2)

降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3)

作为多模式镇痛的组