高危消化性溃疡出血的诊治

高危消化性溃疡出血的诊治第1页，共32页，2023年，2月20日，星期三高危因素年龄特殊溃疡（部位、巨大、临近血管、深等）长期NSAID药物第2页，共32页，2023年，2月20日，星期三溃疡出血的病死率病死率～10%ASGENationalSurvey1978-79第3页，共32页，2023年，2月20日，星期三溃疡出血的病死率病例数病死率ASGENationalSurvey(1978-79)222510.8%OMGEInternationalSurvey(1978-86)44319.2%UKNationalAudit(1995)418514%MorgonAF.ScanJGastroenterol1988(Supp);144;51-58RockallTA.Lancet1995;346(8971)346-50第4页，共32页，2023年，2月20日，星期三老年患者溃疡出血的病死率增加年份例数>60岁>80岁

病死率%Jones40-476873329.9Schiller53-6721494888.9Johnston67-6881749910.6Mayberry72-78583NANA10.3Katchinski84-861017631811.8Rockall19934185682711.0JonesFA.BMJ1947;ii441-46SchillerKFR.BMJ1970;ii7-14JohnstonSJ.BMJ1973;655-60MayberryJF.PostgradMedJ1981;57:627-32KatchinskiBD.PostgradMedJ1989;65:913-17RockallTA.BMJ1995;311(6999)222-6第5页，共32页，2023年，2月20日，星期三老年患者的特点10-20%的老年患者(>65岁)正在使用NSAID40%老年患者每年至少服用一种NSAID6%患者每年服用NSAID天数超过>75%CryerB.AmJGastroenterol2005;100:1694-5DuboisRW.APT2004;19:197-208第6页，共32页，2023年，2月20日，星期三发现出血性溃疡应按Forrest分级Forrest分级溃疡病变再出血概率（％）Ⅰa喷射样出血55Ⅰb活动性渗血55Ⅱa血管显露43Ⅱb附着血凝块22Ⅱc黑色基底10Ⅲ基底洁净5第7页，共32页，2023年，2月20日，星期三IaIIIIIaIIbIIcIb第8页，共32页，2023年，2月20日，星期三PU出血內镜表现ForrestⅠ7%ForrestⅡa8%ForrestⅡb13%ForrestⅡc23%ForrestⅢ49%第9页，共32页，2023年，2月20日，星期三各类溃疡再出血的风险第10页，共32页，2023年，2月20日，星期三出血紧急处理（复苏）建立静脉通路，纠正液体丢失，恢复血压监测血压、脉搏识别伴发疾病并予以适当治疗血液常规检查、血型交叉及备血评估出血的严重程度第11页，共32页，2023年，2月20日，星期三低血容量休克的处理至少2个粗静脉留置导管无肝病者，快速输液→P↓、BP及中心静脉压↑，尿量正常输血指征有大量呕血病史及休克Hb＜80g/L第12页，共32页，2023年，2月20日，星期三内镜止血指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗不需内镜治疗PalmarKR.GuidelineGut

2002Ⅰa，Ⅰb，Ⅱa，ⅡbⅡc，Ⅲ第13页，共32页，2023年，2月20日，星期三消化性溃疡出血的內镜治疗局部注射肾上腺素热探头止血夹第14页，共32页，2023年，2月20日，星期三联合较单独注射效果更好联合治疗注射肾上腺素CalvetX,etal.Gastroenterology2004;126:441-50第15页，共32页，2023年，2月20日，星期三联合內镜下治疗对高危溃疡出血疗效

对照研究的荟萃分析组别比较内容研究数病例数A注射＋止血夹VS

注射4362B注射＋热探头VS

注射3376C注射＋注射VS

注射101075D注射＋止血夹VS

止血夹3234E注射＋热探头VS

热探头3425荟萃分析20项研究：2472例患者MarmoR.AmJGastroenterol2007;102:279-89第16页，共32页，2023年，2月20日，星期三联合內镜下治疗对高危溃疡出血疗效结局OR(95%CI)p值再出血0.59[0.44-0.80]0.0001手术0.66[0.49-0.89]0.03死亡0.68[0.46-1.02]0.06MarmoR.AmJGastroenterol2007;102:279-89第17页，共32页，2023年，2月20日，星期三是否需要复查内镜？指征有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、BP↓、P↑、CVP↓初次内镜治疗疗效不确切

12～24h后可追加治疗PalmarKR.GuidelineGut

2002第18页，共32页，2023年，2月20日，星期三药物治疗抑酸药物抗纤溶药物生长抑素第19页，共32页，2023年，2月20日，星期三抑酸药物应用理论基础酸性环境下血凝块稳定性下降血小板聚集最佳pH值＞6.0pH＜6.0血凝块发生溶解PalmarKR.GuidelineGut2002第20页，共32页，2023年，2月20日，星期三H2RA对消化性溃疡合并出血的疗效仅对胃溃疡合并出血有一定疗效Collins1985仅能轻度减少胃溃疡合并出血再出血率及手术治疗率Levine2002第21页，共32页，2023年，2月20日，星期三PPI预防PUB内镜止血后再出血香港中文大学的随机对照研究胃或十二指肠消化性溃疡活动性出血1：10000肾上腺素注射+热探头凝固PPI组：洛赛克80mgbolus+8mg/hrX72hrs(n=120)对照组：安慰剂(n=120)JamesLau,JosephSung,SydneyChungNEnglJMed2000;343:310-6第22页，共32页，2023年，2月20日，星期三内镜止血后大剂量PPI的作用大剂量PPI减少术后再出血比例JamesLau,JosephSung,SydneyChungNEnglJMed2000;343:310-6第23页，共32页，2023年，2月20日，星期三内镜止血后大剂量PPI的作用JamesLau,JosephSung,SydneyChungNEnglJMed2000;343:310-6大剂量PPI减少手术和死亡第24页，共32页，2023年，2月20日，星期三内镜止血后大剂量PPI的作用2006年台湾的随机对照研究胃或十二指肠消化性溃疡活动性出血1：10000肾上腺素注射止血大剂量：洛赛克VD40mgq6hX72Hrs+20mg口服1/日X2月(n=60)常规量:洛赛克VD40mgq12hX72Hrs20mg口服1/日X2月(n=67)对照组：西米替丁VD0.4q12hX72Hrs+0.4口服2/日X2月(n=67)AmJGastroenterol2006;101:500–505第25页，共32页，2023年，2月20日，星期三内镜止血后大剂量PPI的作用大剂量PPI减少术后再出血死亡AmJGastroenterol2006;101:500–505第26页，共32页，2023年，2月20日，星期三內镜治疗后持续PPI预防溃疡再出血研究例数治疗方案再出血omeprazoleIV对照Hasselgren133380mg+8mg/hr×72小时安慰剂显著降低总积分SchaffalitzkydeMuckadell226580mg+8mg/hr×72小时安慰剂总体情况改善显著降低再出血率Lin310040mg+160mg/d×72小时CIM300mg+1200mg/天显著降低3天及2周的再出血率Lau424080mg+8mg/hr×72小时安慰剂显著降低3、7及30天的再出血率1.HasselgrenG,etal.ScandJGastroenterol.1997;32:328–3332.SchaffalitzkydeMuckadellOB,etal.ScandJGastroenterol.1997;32:320–3273.LinHJ,etal.ArchInternMed.1998;158:54–584.LauJYW,etal.NEJM2000;343:310–316第27页，共32页，2023年，2月20日，星期三內镜治疗后间断PPI预防溃疡再出血研究例数治疗方案再出血omeprazoleIV对照Daneshmend1114780mg+40mgq8hr×3次安慰剂无统计学差异Orti251980mg+40mgq8hr2天RAN50mgIV＋50mgIVq6hr无统计学差异Villanueva38680mg+40mgq8hr4天RAN50mgIVq6hr无统计学差异Lanas45180mg+40mgq12hrRAN50mgIVq4hr无统计学差异1.DaneshmendTK,etal.BMJ.1992;304:143–1472.OrtiE,etal.RevEspEnfermDig.1995;87:427–4303.VillanuevaC,etal.Endoscopy.1995;27:308–3124.LanasA,etal.JClinGastroenterol.1995;21:103–106第28页，共32页，2023年，2月20日，星期三口服PPI预防溃疡再出血研究內镜治疗方案例数再出血P值Kuroo1无OME40mgq12hr×5天11033.0%<0.001安慰剂11017.0%Javid2有OME40mgq12hr×5天8221.0%0.02安慰剂847.0%Kaviani3有OME40mgq12hr×5天7136.4%0.022安慰剂7810.9%1.KhurooM,etal.NEJM1997;336:1054–10582.JavidG,etal.AmJMed.2001;111:280–2843.KavianiMJ,etal.APT.2003;17:211–216第29页，共32页，2023年，2月20日，星期三內镜之前静脉使用PPI的价值OmeprazoleN=179安慰剂N=190P,OR(95%)內镜治疗–n,%–溃疡出血–其它28,15.6%19959,31.1%4019.001,2.4(1.5-4).002.08急诊介入231手术止血14.3730天再出血率75.5230天死亡率45.79LauJY,etal.NEJM2007;356(16):1631-40第30页，共32页，2