哮喘的诊断和分级

哮喘诊断和分级河北省人民医院韩晓雯

哮喘的诊断和分级1/41内容疾病基础诊疗及判别诊疗分期及分级哮喘的诊断和分级2/41MasoliM,etal.Allergy.哮喘流行病学－发病率哮喘的诊断和分级3/41MasoliM,etal.Allergy.哮喘流行病学—死亡率

36.7哮喘的诊断和分级4/41哮喘是一个常见病，多发病，

严重影响患者生活在一年中，因哮喘而需要住院或急诊治疗患者33%因哮喘而失去就业机会患者58%因哮喘而无法进行运动和休闲活动患者79%因哮喘而有睡眠障碍患者68%因哮喘而改变自己原来生活方式患者63%因哮喘而无法进行正常体力活动患者74%Laietal.JAllergyClinImmunol;111(2)263-268哮喘的诊断和分级5/41当前，全球范围哮喘控制现实状况不容乐观40.65047.4020406080100控制或ACT25分未控制或ACT<19分患者百分比（%）美国（AIA）西欧（AIRE）亚太（AIRAP2）部分控制或ACT20-24分1.950.74010PresentedfromERS07,ATS07,ATS08哮喘的诊断和分级6/41哮喘定义是由各种细胞，包含气道炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参加气道慢性炎症性疾病慢性炎症造成气道高反应性，通常出现广泛多变可逆性气流受限并引发重复发作喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March,Vol.31,No.3哮喘的诊断和分级7/41炎症危险原因(哮喘发生)气道高反应性危险原因(哮喘发作)症状气道阻塞环境原因使易感个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/连续宿主原因使个体易于或免于发生哮喘原因哮喘发病机制GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised.哮喘的诊断和分级8/41炎症是哮喘发病关键粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞抗原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出

水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮细胞上皮纤维化感觉神经激活神经激活上皮脱落GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised.哮喘的诊断和分级9/41慢性炎症气道重塑急性炎症

发作时间哮喘炎症发展过程哮喘的诊断和分级10/41急性炎症慢性炎症气道重塑增加炎症细胞数量上皮损伤支气管收缩粘膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性降低气流可逆性症状哮喘恶化/加重细胞增殖细胞外基质增多哮喘病理生理改变哮喘的诊断和分级11/41气流受限形式气道壁重塑纤维化慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎症渗出)急性支气管痉挛(平滑肌收缩)继发于炎症气道壁水肿直接和间接气道高反应性GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised.哮喘的诊断和分级12/41气道重塑炎症呼气容积吸气气流呼气容积吸气气流其它原因哮喘的诊断和分级13/41

症状肺功效受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（粘液分泌水肿血浆渗出）引发慢性气道炎症危险原因哮喘发病金字塔炎症是哮喘发病关键原因哮喘的诊断和分级14/41小结慢性气道炎症性疾病包括各种细胞和细胞组分各种细胞和生物活性物质网络相互作用慢性炎症可造成气道结构改变－气道重塑上皮下纤维化气道平滑肌增生和肥大新生血管形成

哮喘的诊断和分级15/41哮喘诊疗及判别诊疗诊疗标准判别诊疗哮喘的诊断和分级16/41哮喘临床诊疗通常基于以下症状阵发性气急喘息胸闷咳嗽GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised.哮喘的诊断和分级17/41哮喘诊疗家族史及症状特征体格检验过敏情况检验:发觉过敏原肺功效检验FEV1PEF变异率支气管激发和舒张试验支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March,Vol.31,No.3哮喘的诊断和分级18/41怎样选择肺功效检验项目支气管激发试验－FEV1≥70％预计值支气管舒张试验－通气功效下降PEF日内变异率－通气功效正常/不正常均可哮喘的诊断和分级19/41支气管舒张试验支气管舒张试验是经过测定患者吸入支气管扩张剂前、后FEV1改变来判断气道阻塞可逆性，临床上主要用于诊疗和判别诊疗支气管哮喘，也用作评价支气管舒张剂疗效。方法要求受试者试验前12h内停用短效β2激动剂，对茶碱缓释片应停用24h，阿托品应停用8h。首先测定受试者基础FEV1，然后吸入β2激动剂（万托林溶液或气雾剂），吸入后15－20min重复测定FEV1，计算吸药后FEV1改进率。

结果阴性不足以否定哮喘诊疗FEV1改进率＝x100％用药后FEV1-用药前FEV1用药前FEV1结果阳性判断标准：一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March,Vol.31,No.3哮喘的诊断和分级20/41支气管激发试验受试者应具备条件疑为哮喘或哮喘患者受试时症状已缓解，无呼吸困难和听不到哮鸣音。试验前FEV1≥70%预计值。停用茶碱类、β2-激动剂及抗胆碱药品及吸入糖皮质激素12小时，停顿口服糖皮质激素48小时，停用抗组织胺药品48小时。进行激发试验前须经医生检验，心和(或)肺功效不全，高血压、甲状腺功效亢进、妊娠等不宜进行本项试验。哮喘的诊断和分级21/41支气管激发试验FEV1下降率＝x100％基础FEV1－吸入药品后FEV1基础FEV1结果评价

PC20是使FEV1下降≥20％时累积吸入组织胺或乙酰甲胆碱量。

PC20<7.8μmol(组织胺)PC20<12.8μmol(乙酰甲胆碱)

提醒气道反应性增高哮喘的诊断和分级22/41PEF变异率

PEF昼夜波动率主要用于观察病情改变许多哮喘患者在夜间～清晨发作或加剧，天天定时测定PEF有利于了解病情昼夜改变情况，评价病情轻重，发觉问题及时处理降低猝死。测定方法：每日清晨及下午(或黄昏)定时测定PEF，最少连续监测1周后，计算每日PEF昼夜波动率。计算方法：在连续观察中，若PEF昼夜波动率增加或PEF曲线有进行性下降趋势，提醒近期内可能有急性发作或病情加重潜在危险阳性：PEF日内（或2周）变异率≥20％（最大值＋最小值）/2

最大值-最小值×100%支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March,Vol.31,No.3哮喘的诊断和分级23/41诊疗标准重复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等相关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引发喘息、气急、胸闷和咳嗽。临床表现不经典者（如无显著喘息或体征）应最少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加绝对值≥200ml]；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合1-4条或4+5条者，能够诊疗为支气管哮喘支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March,Vol.31,No.3哮喘的诊断和分级24/41哮喘诊疗及判别诊疗诊疗标准判别诊疗哮喘的诊断和分级25/41哮喘判别诊疗哮喘的诊断和分级26/41相关检验肺通气功效测定支气管舒张试验或激发试验PEF变异率痰液中嗜酸粒细胞计数呼出气NO检测变应原皮试和血清特异性IgE测定哮喘的诊断和分级27/41相关诊疗试验临床意义肺通气功效测定：有利于确诊支气管哮喘，也是评定哮喘控制程度主要依据之一气道反应性和PEF日内变异率：对于有/无哮喘症状但肺功效正常患者，有利于确诊哮喘痰液中嗜酸性粒细胞计数以及呼出气成份NO(FeNO)：评定与哮喘相关气道炎症，可作为气道炎症无创性标志物，有利于选择最正确哮喘治疗方案变应原皮试或血清特异性IgE测定：可证实哮喘患者变态反应状态，帮助了解造成个体发生和加重哮喘危险原因，也可帮助筛选出特异性免疫治疗患者哮喘的诊断和分级28/41哮喘分期及分级分期急性发作期(acuteexacerbation)慢性连续期(chronicpersistent)临床缓解期(clinicalremission)

支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March,Vol.31,No.3哮喘的诊断和分级29/41哮喘急性发作期: 是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不妥等所致哮喘分期—急性发作期支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March,Vol.31,No.3哮喘的诊断和分级30/41慢性连续期:

是指在相当长时间内，每七天均不一样频度和（或）不一样程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）哮喘分期—慢性连续期支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March,Vol.31,No.3哮喘的诊断和分级31/41哮喘分期—临床缓解期

经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功效恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上判断标准临床缓解＝临床表现（症状＋体征）＋呼吸生理学指标（肺功效）支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March,Vol.31,No.3哮喘的诊断和分级32/41确立缓解期概念意义树立医患战胜疾病信心在哮喘定义中，也明确提出“可经治疗或自行缓解”和“临床缓解”概念哮喘的诊断和分级33/41哮喘分期及分级分级病情严重程度分级控制水平分级急性发作时严重程度分级支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March,Vol.31,No.3哮喘的诊断和分级34/41

病情严重程度分级分级临床特点间歇状态（第1级）症状<每七天1次短暂出现夜间哮喘症状≤每个月2次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最正确值，PEF或FEV1变异率<20%轻度连续（第2级）症状≥每七天1次，但<每日1次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状>每个月2次，但<每七天1次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最正确值，PEF或FEV1变异率20%～30%中度连续（第3级）每日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状≥每七天1次FEV160%～79%预计值或PEF60%～79%个人最正确值，PEF或FEV1变异率>30%重度连续（第4级）每日有症状频繁出现经常出现夜间哮喘症状体力活动受限FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最正确值，PEF或FEV1变异率>30%GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised.哮喘的诊断和分级35/41控制水平分级任意一周内出现1次†出现部分控制3项或3项以上特征<80%预计值或个人最正确值（如已知）正常肺功效‡

(PEForFEV1)≥

1次/年*无急性加重＞2次/周无(≤2次/周)需缓解药品治疗任何无夜间症状/夜间觉醒任何无活动或运动受限＞2次/周无(≤2次/周)日间症状未控制（任意一周内）部分控制

(任意一周内满足一项或两项标准)

控制(符合全部以下标准)特征任何急性加重出现均应重新评定维持治疗，以确保治疗足够到达控制哮喘†任意一周内一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制‡对5岁及5岁以下儿童，肺功效并不是一项可靠测试指标GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised.哮喘的诊断和分级36/41临床控制无（或≤2次/周）日间症状无日常活动和运动受限无夜间症状或因哮喘夜间憋醒无需（或≤2次/周）接收缓解药品治疗肺功效正常或靠近正常无哮喘急性加重复合指标GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised.哮喘的诊断和分级37/41分级强调应学会在哮喘长久管理中使用按控制水平分级认为这种分级方法更轻易被临床医师掌握有利于取得更加好哮喘控制病情严重程度分级主要用于治疗前或初始治疗时严重程度判断在临床研究中更有其应用价值“严重程度”应该同时考虑病情严重程度以及对当前治疗反应基于以上第三点考虑,GINA不推荐以严重程度作为调整改疗唯一依据改变较大，需要深刻了解和掌握哮喘的诊断和分级38/41哮喘急性发作时病情严重程度分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐