心力衰竭管理的液体管理

心力衰竭患者管理现实状况之液体管理心力衰竭管理的液体管理第1页心力衰竭全程管理当前心力衰竭管理重心-治疗还是管理慢性稳定时心力衰竭？慢性失代偿心力衰竭？急性心力衰竭？心力衰竭管理的液体管理第2页心力衰竭全程管理当前心力衰竭管理重心判别：液体管理（容量负荷管理）慢性稳定时心力衰竭-无容量负荷过分（干重）慢性失代偿心力衰竭-轻度容量负荷过分（不好确定但非常关键）急性心力衰竭-重度容量负荷过分加或不加灌注不足（湿重）心力衰竭管理的液体管理第3页心力衰竭全程管理美国心力衰竭指南主要针对慢性稳定时心力衰竭--无容量负荷过分（干重）我们当前依然在关注容量负荷过分甚至重度容量负荷过分加或不加灌注不足-失代偿期心力衰竭造成这种局面深层原因-我们还需努力！心力衰竭管理的液体管理第4页左心衰竭：肺循环淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿心衰症状心力衰竭管理的液体管理第5页右心衰竭：体循环淤血，腹胀纳差，恶心呕吐，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大，水肿,胸水、腹水,紫绀。心衰症状心力衰竭管理的液体管理第6页

液体潴留评定症状：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，心慌心悸，尿量降低，腹胀查体：体重增加（短时间内体重增加是液体潴留可靠指标），颈静脉怒张（最可靠容量超载体征），双下肢或全身水肿，腹水胸水。辅助检验：肺部啰音，胸片提醒肺淤血、肺水肿，心界扩大，BNP升高。心力衰竭管理的液体管理第7页1、护士2、患者3、家眷准确统计出入量心力衰竭管理的液体管理第8页1、量杯2、注食器3、食品电子称4、弹簧秤5、量表量具及量表心力衰竭管理的液体管理第9页记24h出入量

起源量（ml)摄入量（ml)排除器官排出量（ml)饮水或饮料1200肾脏（尿）1500食物1000皮肤（蒸发）350内生水300肺（呼吸）500大肠（粪便）150累计2500累计2500

正常成人每日水出入量平衡量

心力衰竭管理的液体管理第10页心力衰竭管理的液体管理第11页心力衰竭管理的液体管理第12页监测体重

每日测定体重以早期发觉液体潴留；如在3天内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已经有钠、水潴留(可为隐性水肿),需加大利尿剂剂量。心力衰竭管理的液体管理第13页限钠

心衰患者潴钠能力显著增强，限钠摄入很主要要防止成品食物，因这种食物含钠量较高钠盐摄入:轻度心衰2～3g/d

中-重度心衰患者应＜2g/d慎用盐代用具(尤其肾功不全者)，因常富含钾盐，可致高血钾症心力衰竭管理的液体管理第14页出现低钠血症时

缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量降低性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。心力衰竭管理的液体管理第15页

心力衰竭药品治疗：

标准治疗药品

利尿剂ACEⅠ／ARBβ-受体阻滞剂

洋地黄制剂（主要辅助）心力衰竭管理的液体管理第16页

利尿剂适应证

全部心衰患者，有液体潴留证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留早期应用。

ＮＹＨＡ心功效Ⅰ级患者普通不需应用利尿剂。

应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制,临床状态稳定,亦不能将利尿剂作为单一治疗。心力衰竭管理的液体管理第17页

利尿剂选择

仅有轻度液体潴留而肾功效正常心力衰竭患者,可选取噻嗪类,尤其适合用于伴有高血压心力衰竭患者。氢氯噻嗪100ｍｇ/ｄ已达最大效应(剂量效应曲线已达平台期),再增量亦无效。

有显著液体潴留,尤其当伴有肾功效受损时宜选取袢利尿剂。袢利尿剂剂量与效应呈线性关系,故剂量不受限制。

利尿剂不能作为单一治疗，普通应和ACEI及β-受体阻滞剂联合应用。

合理使用利尿剂是其它治疗心力衰竭药品取得成功关键原因之一。心力衰竭管理的液体管理第18页（一）

用量不足

液体潴留，降低ACEⅠ反应；

增加使用β-受体阻滞剂危险（二）不恰当大剂量

血容量不足

低血压肾功效不全心力衰竭管理的液体管理第19页出现低血压时无液体潴留,且有氮质血症(利尿剂过量、血容量降低)----应降低利尿剂剂量有连续液体潴留(心衰恶化:终末器官灌注不足)-----应继续利尿心力衰竭管理的液体管理第20页慢性心衰急性加重期收缩压肺淤血

静脉用药>100+呋塞米

血管扩张剂85－100

+血管扩张剂

正性肌力药

<85

-快速扩容<85+

血流动力学监测下补充血容量，正性肌力药或去甲肾心力衰竭管理的液体管理第21页

对利尿剂反应

取决于药品浓度和进入尿液时间

轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因其从肠道吸收快，抵达肾小管速度也快

随心衰加重(肠管水肿/小肠低灌注)，药品吸收延迟，且肾血流和肾功减低，药品转运受损---需加大利尿剂剂量

最终出现利尿剂抵抗心力衰竭管理的液体管理第22页

利尿剂抵抗时

常伴有心衰症状恶化

对策为:呋塞米静脉注射40mg，继以连续静脉滴注（10～40mg/h）2种或2种以上利尿剂联合使用，或短期应用小剂量增加肾血流药品如多巴胺100～250μg/min心力衰竭管理的液体管理第23页心衰液体管理过程中注意事项1.滴速：严格掌握“心衰病人输液不能快”这一主要标准，心脏病人20-30滴/min，而严重心衰病人：成人≤20滴/min，婴幼儿≤10滴/min；最好用泵。2.亲密监测尿量、体重、血钾等电解质、还要注意酸碱及渗透压平衡。心力衰竭管理的液体管理第24页3.负平衡管理：应用强效排钠利尿剂时不要过严控制钠盐摄入，过分严格控制钠盐，可造成低钠血症；更难纠正。4.称体重：早餐前、穿相同衣服、排空二便，通常使体重每日下降0.5-1kg左右；心衰液体管理过程中注意事项心力衰竭管理的液体管理第25页5.难治性心衰患者严格控制液体入量：二十四小时总入量宜控制在<1500ml，尿量>1500ml。二十四小时补液量宜控制在<800ml，尿量>补液量+800ml。每日出入量应依据临床和床旁胸片所表示肺水肿程度而定，间质性肺水肿应负500－1000ml，肺泡性肺水肿应负1000－1500ml，极度肺泡性肺水肿（大白肺）时二十四小时负平衡1500－ml。心衰液体管理过程中注意事项心力衰竭管理的液体管理第26页6.利尿剂剂量应该依据病人天天统计尿量和体重加以调整，如体重增加超出0.5kg/d，则可能要增加利尿剂剂量，尤其是在1－3天内体重增加2kg，则要问病人是否喝水过多？或尿量降低？而分别加以处理。心衰液体管理过程中注意事项心力衰竭管理的液体管理第27页7.利尿治疗目标是消除体液潴留症状和体征（颈静脉怒张、肺部罗音和周围水肿消失）。心衰液体管理过程中注意事项心力衰竭管理的液体管理第28页

长久维持,监测体重

一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）,

即以最小有效量长久维持。

在长久维持期间，仍应依据液体潴留情况随时调整剂量。

每日体重改变是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量指标。心力衰竭管理的液体管理第29页小

结

心衰患者液体情况需要患者、家眷、医生、护士共同管理。要监测出入量、体重、症状、体征，维持电解质、酸碱、渗透压和出入量平衡。心衰患者液体治疗最好用泵，一定要知道输什么液，给多少许，怎么输，还要注意滴速，恰当应用利尿剂。心力衰竭管理的液体管理第30页严重心衰等心脏重症容量管理

心力衰竭管理的液体管理第31页主要内容一、容量（前负荷）与心衰关系二、怎样判断容量（前负荷）

1.临床（病史、症状和体征）

2.CVP等压力监测

3.BNP、NT-proBNP

4.无创监测

5.微创(PICCO)监测三、心衰处理心力衰竭管理的液体管理第32页一、容量与心衰Frank–StarlingCurve容量最正确------心输出最大;容量过多------心输出降低。心力衰竭管理的液体管理第33页一、容量与心衰

各种原因心衰都存在Fluidoverload前、后负荷增加心肌收缩力降低心肌顺应性下降

CO降低

液体潴留Fluidoverload心力衰竭管理的液体管理第34页一、容量与心衰

心衰与Fluidoverload入院或出现新发或失代偿性心衰患者通常为容量超负荷。为晚期心力衰竭血流动力学目标量身定制治疗。心力衰竭管理的液体管理第35页一、容量与心衰

心衰主要病理生理机制---Fluidoverload

体液超负荷1、是关键病理生理机制

急性失代偿心衰发作开始；

心衰进展.2、是主要影响原因

高再入院率

心力衰竭管理的液体管理第36页一、容量与心衰

减轻前负荷是治疗心衰主要办法脱水治疗是心衰治疗关键治疗；利尿剂是充血性心力衰竭金标准治疗方案心力衰竭管理的液体管理第37页

二、怎样正确判断容量（前负荷）？后负荷、心肌收缩力与舒张功效----经过心脏超声、测血管阻力、测血压等基本能确诊。不过容量（前负荷）判断，却没有这么简单！！

心力衰竭管理的液体管理第38页

1.病史和体格检验是否主要?

进展性心力衰竭血流动力学临床评定价值:TheESCAPETrial

ESCAPE:美国和加拿大26个地点对充血性心力衰竭和肺动脉插管有效性评定研究

--------CircHeartFail.

;

1:170–177.心力衰竭管理的液体管理第39页TheESCAPETrial研究对象：NYHA4级HF患者433人。第一组：依据病人症状和体征评定血流动力学第二组：利用漂浮导管评定血流动力学（215人）依据两种方法评定血流动力学结果指导治疗，观察6个月后生存率。结果：两组患者预后没有差异。心力衰竭管理的液体管理第40页

以前，监测容量主要指标是BP、CVP和PCWP，

但是

“压力

≠容量”，压力监测易受到胸腔内压影响,胸腔压力高时，左、右心监测结果是不一样。

大量研究已证实，判断前负荷，容量监测更准确。

2.压力指标判断容量心力衰竭管理的液体管理第41页

3.BNP、NT-proBNP心室负荷重、室壁张力增加时，二者分泌增加。

临床意义心脏负荷过重血浆标志物。

发觉早期心衰；排除心衰。

判断治疗效果及判断预后。

BNP水平越高，病情越重，预后越差。对心衰评定价值类似于感染时“WBC”

。

(thelevelofBNPhasbeenproposedasa“surrogate”ofcongestion)心力衰竭管理的液体管理第42页

在容量符合过重心衰患者中BNP水平和PCWP关系

-----JCardFail.

Mar;7(1):21-9.20例失代偿心衰（NYHA分级

III-IV）患者中，对个体化治疗有反应15例患者监测结果。心力衰竭管理的液体管理第43页心肌病患者右室容量增加引发BNP升高研究对象和方法：41例(LVEF<40%)心肌病患者，19例健康对照者，

心脏核磁共振成像检测心室舒张、收缩末期容积

同时检测血浆BNP结果：BNP与右室舒张、收缩末期容积成正相关结论：右室容量负荷过重是血浆BNP升高独立危险原因-------IntJCardiol.

Sep15;104(1):39-45.心力衰竭管理的液体管理第44页心衰患者BNP水平与NYHA心功效分级亲密相关-------NEnglJMed.

:347(3);161–167

心力衰竭管理的液体管理第45页BNP诊疗价值

-----diastolicVSsystolicdysfunction

-----AmCollCardiol.

;410(11):–

心力衰竭管理的液体管理第46页BNP判别诊疗----肺部疾病

一个呼吸困难病人，血浆BNP正常，则基本能排除心衰（特异性95%）。心力衰竭管理的液体管理第47页BNP判别诊疗----肺水肿

一个肺水肿病人，血浆BNP正常，则基本能排除心源性肺水肿。心力衰竭管理的液体管理第48页为何一些心衰患者BNP水平在治疗中不降低？

“湿性”BNP：容量/压力比值诱导产生“湿性”BNP-------反应水合状态“干性”BNP:

euvolemic（正常血容量）“干性”BNP-------反应心肌状态

心力衰竭管理的液体管理第49页为何一些心衰患者BNP水平不会下降首先:

因为“干性”BNP

尽管加强延长利尿剂和扩血管药品治疗，一些患者还是从来达不到BNP(<250

pg/ml)靶目标.这些造成更多

并发症

，急性肾损伤，死亡和再入院。

NYHAⅣ时，易出现这种情况。心力衰竭管理的液体管理第50页为何一些心衰患者BNP水平不会下降

Secondly第二:左、右心衰患者及显著腹水和/或水肿等。这可能是因为第三空间液体动员到循环血量中相关。连续利尿和/或血管扩张最终