呼吸机的临床应用专业知识讲座专家讲座

呼吸机临床应用一、发展史1、1864年，美国Jones描述了早期“铁肺”未能应用于临床。2、1929年在临床上开始使用。3、1950年“铁肺”促进了体外负压呼吸机应用。

呼吸机的临床应用专业知识讲座第1页呼吸机临床应用

呼吸机的临床应用专业知识讲座第2页呼吸机临床应用一、发展史1、1864年，美国Jones描述了早期“铁肺”未能应用于临床。2、1929年在临床上开始使用。3、1950年“铁肺”促进了体外负压呼吸机应用。

呼吸机的临床应用专业知识讲座第3页4、60年代后逐步出现定容呼吸机，定时呼吸机。以后发展IPPV、Sigh、PEEP、CPAP、SIMV等通气方式改变。5、80年以来美国推出双水平正压鼻罩或面罩连接Bipap被训练后病人能够自己操作调整，可在家庭中使用，它又代表着呼吸机进步和人性化方面关心（不插管）。

呼吸机的临床应用专业知识讲座第4页6、人机连接进步，早期可选择。7、送气方式优越、简便。8、更能市场化。呼吸机的临床应用专业知识讲座第5页二、常见通气类型及其临床意义

当代呼吸机种类繁多，但均能够依据肺部病变性质选择不一样通气方式以到达改进肺通气和换气基本目标。医生应该掌握通气方式及其意义，才是机械通气成功关键。 CMV（controtmodeventilation）/AMV(Assist...)

呼吸机的临床应用专业知识讲座第6页IPPB(intermittentpositivepressurebreathing)间歇正压呼吸，简易手动呼吸器在未插管前使用。CMV：不论患者自主呼吸怎样，机械通报以一定形式有规律地强制性地向患者气道内送气。适合用于无自主呼吸或自主呼吸微弱者，不良伴有自主呼吸，必须服从机械通气，人机反抗显著，常需镇静药抑制其呼吸。

呼吸机的临床应用专业知识讲座第7页AMV：用于有自主呼吸，其呼吸频率由患者呼吸次数决定，呼吸气量不够，机械通气改变大不稳定，主要靠机械通气管道中感知吸气回路中负压触发机械通气，机械送气可落在呼气相而传病人不退。C/A二者结合把通气送气触发水平调到一适当水平。呼吸机的临床应用专业知识讲座第8页-ICMH2O：在有自主呼吸时机械开启，一是自主呼吸停顿，由辅助通气转为控制通气。允许患者建立自己呼吸，也能在呼吸抑制，暂停时确保必要通气量。 SIMV：同时间歇指令通气

呼吸机的临床应用专业知识讲座第9页在每分钟单位时间内现有强制性机械通气，又有自主呼吸二者间进行，共同组成每分钟通气量（MV），故病人时有些人机反抗产生不适，SIMV是呼吸机发展史上一个里程碑：若病人不能耐受少数反抗时可用镇静剂类减自主呼吸强度。呼吸机的临床应用专业知识讲座第10页当前SIMV已基本上消除了人机反抗缺点，对有自主呼吸者一律应用SIMV，当前主张用低潮气量送气方式。PACO2高低不是调整通气量唯一指征，而PH是正常，PO2改进比PCO2更为主要（这就是血气主要性）。

呼吸机的临床应用专业知识讲座第11页SMIV优点降低人机反抗；降低撤机困难，CMV用镇静剂太大；预防呼碱；降低气道压力；防呼吸机疲劳；降低对循环影响，机械通气。可使胸内压↑，心输出量降低，停机后胸内压↓，心充盈量（回心血量）↑，可致急性失代偿，肺水肿。SIMV可显著降低这一副作用。

呼吸机的临床应用专业知识讲座第12页可使ICU医护及病人有心理上安全感，在现有些人工通气又有自动呼吸病人痛苦少轻易适应。缺点：仍需自主呼吸，增加耗能，呼吸疲劳不能消除。 PEEP：在呼气时相末仍保持呼吸道内压力高于大气压，若干厘米水柱。这么预防呼气时小气道或肺泡闭陷，并能降低间质水肿，多用于ARDS治疗。呼吸机的临床应用专业知识讲座第13页对肺作用：增加功效残气量（FVC），能将已塌陷肺泡恢复正常状态，是治疗ARDS主要机制。可预防小气道与肺泡呼气相过早关闭。使肺血管外液体降低，肺水肿液重新分布，改进气-血交换和增加肺顺应性。

呼吸机的临床应用专业知识讲座第14页对心脏作用，加PEEP治疗时有心输量↓而影响组织氧供，故PEEP使用以不下降心输量为宜。右心室前负荷降↓，PEEP使胸内压，回心血量↓。可使右心室后负荷↑，因肺泡内压力↑后肺血管阻力↑故右心室后负荷也随之↑。呼吸机的临床应用专业知识讲座第15页左心室前负荷↓，PEEP时超声发觉心室间隙左移，左心腔容积↓，左室舒张末压（LEVD）↓。左心室后负荷↓，心输出量↓。但PEEP对心脏影响因通气方式不一样而异。

呼吸机的临床应用专业知识讲座第16页CMV+PEEP最大，而SIMV+PEEP最小（注：补充血容量，减低潮气量均可降低PEEP对循环影响。）

※ PEEP对颅内压作用： 胸内压↑影响大脑静脉回流，故与脑水肿相关。提升床头30度可降低PEEP对脑血流动力学影响，PEEP对颅内压影响与肺顺应性下降升高相关。用人工过分通气降低PaCO2来治疗脑水肿，但它是暂时性，只能是辅助治疗作用。

呼吸机的临床应用专业知识讲座第17页在治疗ARDC时应用：1、最小PEEP（＜10—15cmH2O），目标：纠正严重低氧血症，降低吸氧浓度，预防氧中毒。2、最大PEEP（25—40MH2O），目标：除了降低Fio2，纠正低氧血症外，还在于纠正ARDS病理过程，使分流量/心输出量＜15%，为预防心输量↓可补充血容量。呼吸机的临床应用专业知识讲座第18页

3、中等PEEP（10—20MH2O）降低心搏出量＜20%。怎样选择适当PEEP：①Fio2＜0.5心输量无显著改变。②PaO2＞60mmHg。③最大肺顺应性：可取得肺容积=潮气量压力改变（△P）=吸气平台压力-呼气末压力C=△V/△P呼吸机的临床应用专业知识讲座第19页4、停顿或降低PEEP标准（1）ARDS好转、PaO2↑；（2）Fio2＜40%，PaO2＞80mmHg，已连续12h，PEEP下降每次5CMH2O为宜。下降后5—10分钟测血气，若PaO2改变压20%之内可试降。Sigh：每小时以10次不自主深吸气，是正常潮气量2—3倍。呼吸机的临床应用专业知识讲座第20页

PSV：自主呼吸前提下，每次呼吸均接收一定程度压力，优点是吸气流速很快到达吸气暂停压力，可使吸气压一直连续到吸气流速减至峰值流速25%，故气道内压力呈近似平台方型波。

呼吸机的临床应用专业知识讲座第21页

普通胸腔压力为-8CMH2O， 肺泡内压为-5CMH2O， 口腔为0CMH2O。 口腔与肺泡内压力差为5CMH2O，此时胸部肺顺应性仍为100ml/CMH2O，潮气量为500ml（5×100ml/CMH2O）。呼吸机的临床应用专业知识讲座第22页PSV对以下病种有益：1、肺或胸廓顺应性不良患者。2、气道内粘膜水肿分泌物增加者。3、支气管痉挛纠致气道阻力↑。4、呼吸肌疲劳者（消瘦、衰弱老年及慢性营养不良者、哮喘患者等）。呼吸机的临床应用专业知识讲座第23页

PSV普通与SIMV结合使用1、PSV5-10CMH2O比较适当，辅助压力支持节约自主呼吸所消耗能量。2、有利于机械通气停机，PSV↑，自主呼吸潮气量↑，SIMV呼吸频率↓，有利于人工通气终止。呼吸机的临床应用专业知识讲座第24页反比通IRV气：（I：E）调整至≥1：1时通气方式：正常人普通机械通气呼/吸＜1，吸气时相＜呼气时相。有类似PEEP作用，增加功效残气降低肺内分流。IRV惯用于PEEP治疗无效急性呼衰，如ARDS、新生儿透明膜病、严重肺炎及其它严重低氧血症，IRV多用于儿童。呼吸机的临床应用专业知识讲座第25页呼吸机适应症：1、围手术期病人：尤其是基体弱者，脑休后呼衰者。2、原发呼吸系统疾病、ARDS、肺脑、重症肺炎、严重哮喘、肺纤维化等。骨络肌内、神经肌内疾病。