肩关节半脱位肩手综合征的康复治疗专家讲座

康复科扶沟老年康复护理院任东亮.1.21（肩关节半脱位/肩手综合征康复治疗）肩关节半脱位肩手综合征的康复治疗专家讲座第1页一.肩关节半脱位肩关节半脱位（glenohumeralsubluxation,GHS）又称不整齐肩（malalignedshoulder）,在偏瘫患者中很常见。表现为肱骨头在关节盂下滑，肩峰于肱骨头之间出现显著凹陷。GHS可能于偏瘫患者肩痛相关，可合并臂丛神经损伤，是上肢预后差标志。GHS发生率报道差异很大（0-80%），多在30%-50%之间[肩锁关节肩峰肩关节间隙肱骨大结节肱骨头锁骨喙突肩胛骨关节盂肱骨小结节结节间沟肱骨外科颈肱骨干肩关节半脱位肩手综合征的康复治疗专家讲座第2页

1.发病机制卒中患者肩关节半脱位病因:（1）以冈上肌及三角肌后部为主肩关节周围肌肉机能低下，以三角肌，尤其是以冈上肌为主肩关节周围其稳定作用肌肉瘫痪、肌张力低下被认为是肩关节半脱位最主要原因。（2）肩关节囊及韧带松弛、长久牵拉所致延长。肩关节半脱位肩手综合征的康复治疗专家讲座第3页（3）肩胛骨周围肌肉瘫痪、痉挛及脊柱直立肌影响等所致肩胛骨向下旋转肩关节半脱位肩手综合征的康复治疗专家讲座第4页

2.临床表现肩关节半脱位并非偏瘫后马上出现，多于病后头几周开始坐位等活动后才发觉。早期患者可无任何不适感，部分患者当患侧上肢在体侧垂放时间较长时可出现牵拉不适感或疼痛，当上肢被支撑或抬起时，上述症状可减轻或消失。伴随时间延长可出现较猛烈肩痛，合并肩关节受限者较无半脱位者多。肩关节半脱位肩手综合征的康复治疗专家讲座第5页

3.查体肩部三角肌塌陷、关节囊松弛、肱骨头向下前移位，呈轻度方肩畸形。关节孟处空虚，肩峰与肱骨头之间可触到显著凹陷，可容纳1--2横指。伴随肌张力增高与运动功效提升，上述体征可逐步减轻甚或消失。多数患者仅在托起上肢或精神担心、活动、用力时出现一时性减轻、消失，在坐位放松上肢无支持下垂时仍呈显著半脱位表现。肩关节半脱位肩手综合征的康复治疗专家讲座第6页肩胛骨沿胸壁下移，向下旋转，可见关节盂向下倾斜。伴随肌张力增高，可见肩胛骨后缩，内缘隆起，位于距脊柱更近位置，尤其是下角内收，低于对侧下角。握住肩胛骨下端，充分向外上方牵拉，可使半脱位改进。早期被动活动肩胛骨及肩关节是可感到无显著阻力。出现痉挛后，被动运动可感到阻力增加，部分患者出现肩痛和肩关节受限，因失去了肌肉保护，在处理时可因过分牵拉损伤臂丛神经而出现对应表现。部分患者可出现脊柱侧弯肩关节半脱位肩手综合征的康复治疗专家讲座第7页肩关节半脱位尚无公认诊疗标准与方法，使用临床方法级放射学方法对康复预后指导意义不大，多只能反应肱骨头下移程度。触诊法：患者取坐位，双上肢自然下垂于体侧，检验者用示指触诊患侧肩峰突起和肱骨头之间距离，以其间可容纳横指数表示脱位程度。

4.诊疗肩关节半脱位肩手综合征的康复治疗专家讲座第8页

5.预防软瘫期维持肩关节于正常位置唯一组织是关节囊级韧带，在上肢重力连续牵拉下，尤其是外力牵拉下易拉长、松弛，甚至破坏，而出现肩关节半脱位，一旦出现肩关节半脱位多难以恢复，故早期加以保护、进行预防是必要。多主张实用安置在轮椅上支撑台或采取良好放置姿势。对各种吊带使用争议较大，不但吊带有效性值得怀疑，其还可能有许多不利影响。肩关节半脱位肩手综合征的康复治疗专家讲座第9页6.康复治疗1.良肢位摆放：仰卧位时，患侧肩胛骨下垫枕，使其处于前伸位，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节和手指伸展；患侧卧位时，患侧肩前伸，前屈，伸肘，前臂旋后；健侧卧位时，患侧肩和上肢充分前伸，肘关节伸展。坐位时，在患肢前方放置一平桌，将患肢托起，防止自然下垂。肩关节半脱位肩手综合征的康复治疗专家讲座第10页3.肩胛带负重训练：1）患者面向治疗台，双手支撑于治疗台上。为缓解上肢痉挛，治疗者帮助完成患肢肘关节伸展位，腕关节背伸，手指伸展，让患者身体重心前移，用上肢支撑体重，然后完成重心左右交替转移，骨盆前倾、后倾，练习肩关节各方向控制。2）患者背向治疗台，双侧上肢伸展、外旋，腕关节背伸，手指伸展，支撑在治疗台上，髋关节、膝关节伸展，使臀部离开治疗台，上肢充分负重。骨盆完成前、后倾运动，调整肩关节负重。3）患者取膝手卧位，治疗师帮助患肢肘关节伸展，依据患者上肢负重水平，用移动身体重心方法调整负荷。治疗师可在肩胛骨处施加外力，或垂直向下，或前后、左右轻轻摆动，使上肢远端固定，活动近端，缓解上肢痉挛。肩关节半脱位肩手综合征的康复治疗专家讲座第11页肩胛带负重训练患者面向治疗床，双手支撑于治疗床上。肩关节半脱位肩手综合征的康复治疗专家讲座第12页为缓解上肢痉挛，治疗师帮助完成患肢肘关节伸展位，腕关节背伸，手指伸展。肩关节半脱位肩手综合征的康复治疗专家讲座第13页用上肢支撑体重，让患者身体重心前移，然后完成重心左右交替转移，练习肩关节各方向控制。肩关节半脱位肩手综合征的康复治疗专家讲座第14页患者背向治疗台，双侧上肢伸展/外旋/腕关节背伸/手指伸展/支撑在治疗床上，髋关节/膝关节伸展。肩关节半脱位肩手综合征的康复治疗专家讲座第15页上肢充分负重，使臀部离开治疗床。骨盆完成前后倾运动，调整肩关节负重。肩关节半脱位肩手综合征的康复治疗专家讲座第16页治疗师一只手支持患臂伸向前，另一只手轻轻向上拍打肱骨头。肘关节牵拉反射使三角肌和冈上肌张力活动增加。肩关节半脱位肩手综合征的康复治疗专家讲座第17页关节挤压：患者取侧卧位，患侧在上方，患侧肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，治疗师一手放在肘关节处，另一只手握患侧手，手掌相触，沿上肢纵轴，向肩关节处施加压力，患者给予反抗，让患者体会在此过程中感觉，逐步学会抵抗压力。肩关节半脱位肩手综合征的康复治疗专家讲座第18页降低神经张力患侧负重患者座位，头转向患侧，健手帮助患侧肘关节使其伸展。腕关节伸展，患手放在臀部水平外侧，让躯体向患侧倾斜。肩关节半脱位肩手综合征的康复治疗专家讲座第19页二.肩/手综合征又称反射性交感神经营养不良肩关节半脱位肩手综合征的康复治疗专家讲座第20页反射性交感神经营养不良综合征是一个肢体疾病,以受累肢体疼痛,肿胀,活动受限,血管收缩性不稳定和皮肤改变以及斑状骨密度减低为特征.最早有灼性神经痛.以后类似报道被称反射性神经血管营养不良,肩—手综合征和痛性营养不良等.可发生于任何年纪,以年纪较大成人多发.常继发于外伤,手术,心肌梗死或中风等疾病,或接收一些药品(如巴比妥类,异烟肼)治疗等.病情轻者可能痊愈,重者可出现显著骨质破坏,甚至致残。肩关节半脱位肩手综合征的康复治疗专家讲座第21页什么是肩/手综合征？

肩/手综合征：是脑卒中后突发出现肩疼痛手疼痛肿胀继发性并发症。

其发生率约占脑卒中12%、60岁以上老人居多。疼痛将影响患者进行全方面康复，不予治疗，将造成永久性手及手指畸形。

一旦出现肩/手综合征，经康复治疗愈后效果慢而且差。肩关节半脱位肩手综合征的康复治疗专家讲座第22页肩-手综合征发病机制本病发病机制尚不明确，当前较为公认机制是脑血管病急性发作影响到运动中枢前方血管运动中枢，血管运动神经麻痹，引发患肢交感神经兴奋性增高及血管痉挛反应，末梢血流增加织营养障碍，产生局部组。从而出现水肿、疼痛，疼痛刺激又深入经末梢感觉神经传至脊髓，引发脊髓中间神经异常兴奋性刺激，造成血管运动性异常恶性循环。肩关节半脱位肩手综合征的康复治疗专家讲座第23页原因肩/手综合征原因1.腕关节异常屈曲脑卒中后，上肢异常协同运动，曲腕曲指是经典症状。患者长时间卧床或坐在轮椅上，未注意到患侧手臂长时间放在体侧，腕被迫处于屈曲位，许多患者早期出现对患侧肢忽略症，不能注意到手何时处于不利位置。腕被迫屈曲影响手静脉回流。手上大部分静脉/淋巴回流都在手后面。肩/手综合征早期，手水肿也以手背为主.肩关节半脱位肩手综合征的康复治疗专家讲座第24页2.意外损伤患手可能被卷入轮椅轮子，这些损伤都会造成手水肿。肩关节半脱位肩手综合征的康复治疗专家讲座第25页3.对手关节过分牵拉治疗师可能在无意之中使患者肩/肘/手做过分活动造成关节及周围结构损伤.引发无菌性炎症，出现水肿和疼痛。（治疗师应注意防止活动过猛及超出正常范围，）4.输液时液体渗漏。肩关节半脱位肩手综合征的康复治疗专家讲座第26页肩/手综合征临床表现Ⅰ期肩痛.活动受限.同侧手腕.手指肿痛发红.皮温升高等血管运动型反应。手指多呈伸直位，屈曲受限，被动屈曲能够起疼痛。Ⅱ期肩/手肿胀和自发疼痛消失，皮肤和手肌肉有显著萎缩。Ⅲ期受不皮肤肌肉萎缩显著，手指完全萎缩。X线上有广泛骨腐蚀，无可能恢复。肩关节半脱位肩手综合征的康复治疗专家讲座第27页本病治疗有三个步骤分别是：控制病程进展。主动进行功效锻炼。防止和减小畸形发生。肩关节半脱位肩手综合征的康复治疗专家讲座第28页肩/手综合征治疗出现水肿、疼痛和运动受限时，就马上给予治疗，效果最正确.止痛（缓解患者痛苦，有利于深入治疗）口服止痛药品惯用有：皮质类固醇激素二甲硫氧化物降钙素非甾体类抗炎药三环抗抑郁药等肩关节半脱位肩手综合征的康复治疗专家讲座第29页糖皮质激素经过抑制前列腺素合成含有抗炎特征和含有膜稳定作用，以及抑制炎性细胞肽合成和阻滞磷酸脂酶Ａ2活性作用。局麻药品注射可中止产生疼痛连续性神经活动，松弛肌肉痉挛，消除伴随反射性交感神经营养不良症状。神经妥乐平含有镇痛、调整植物神经、改进微循环、调整免疫功效及修复损伤等作用，其镇痛作用是经过激活体内镇痛机构-疼痛下行系统而实现。肩关节半脱位肩手综合征的康复治疗专家讲座第30页治疗主要目标就是尽快减轻水肿，然后是疼痛和僵硬，必须把手情况作为急症处理.良肢位摆放：要求任何体位时都应防止腕关节屈曲，确保腕关节尽可能处于背伸位。肩关节半脱位肩手综合征的康复治疗专家讲座第31页肩/手综合征康复物理治疗运动疗法

尽早开始主动被动活动，必须十分轻柔且无疼痛，当疼痛和水肿减轻后再增加活动量。小心进行肩关节被动运动可预防出现肩痛；手和手指被动运动也应非常轻柔，以不至于引发疼痛；腕掌部问题常伴随前臂旋后功效丧失，治疗师在治疗中尽可能地在无痛范围内做前臂旋后运动。全部这些运动都可在患者仰卧位、上举上肢以利于静脉回流情况下进行。因为治疗师担心产生手挛缩，往往在治疗手肿胀时太主动进行被动活动。在这种情况下，该治疗宁少勿多。水肿消退，疼痛减轻后，关节活动度很快恢复。肌肉收缩为减轻水肿提供了很好泵作用。在疼痛和水肿消除之前，不要做伸肘负重练习，这些活动可能促成本综合征发生，并可引发疼痛，使这种情况连续下去。肩关节半脱位肩手综合征的康复治疗专家讲座第32页②冰疗用冰疗时，治疗师将患者手浸入冰和水混合桶里，碎冰和水百分比为２：１，这么手较轻易浸入，冰不