医疗保险与医疗保障体系

第五章医疗保险与医疗保障体系于倩倩卫生经济学教研室

yqq_7921@163.com医疗保险与医疗保障体系第1页第一节医疗保险基本理论第二节医疗保险制度基本模式第三节医疗保险费用偿付与控制第四节医疗保险市场及其存在问题

本章主要内容医疗保险与医疗保障体系第2页医疗保险与医疗保障体系第3页

•风险与保险

•疾病风险与医疗保险

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医疗保险制度沿革第一节医疗保险基本理论医疗保险与医疗保障体系第4页1、风险与保险风险（risk）：某不幸事件发生及其损失程度不确定性。•客观性•损失性•不确定性分类（category）：•性质:纯粹风险与投机风险•损害对象:人身风险、财产风险和责任风险医疗保险与医疗保障体系第5页保险（insurance）：即损失分摊，以缴付确定保险费来换取对不确定经济损失赔偿。4大功效（function)：•融资功效•经济保障功效•分配功效•社会功效1、风险与保险医疗保险与医疗保障体系第6页生老病死乃自然规律医疗保险与医疗保障体系第7页2、疾病风险与医疗保险

(RiskofIllnessandMedicalInsurance）疾病风险（riskofillness）：疾病发生及其所造成健康损失不确定性。疾病风险特殊性（characteristics）：

•风险损失严重性，危害对象是人。

•疾病风险种类、原因复杂，常与其它风险相联络•疾病风险有较大随机性及不可预知、不可防止性•

疾病损失不但含有个体性，而且含有社会性。医疗保险与医疗保障体系第8页医疗保险与医疗保障体系第9页医疗保险与医疗保障体系第10页医疗保险（medicalinsurance）

•涵义：由特定组织或机构经办，以协议方式预先向受疾病威胁人收取一定医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定经济赔偿保障制度。•功效：经过风险分担和转移，降低和消除因疾病风险带来经济损失，从而保护生产力，促进社会经济连续、稳定和快速发展，维护社会稳定。医疗保险与医疗保障体系第11页医疗保险与医疗保障体系第12页医疗保险实质上是风险分散医疗保险与医疗保障体系第13页类别：社会医疗保险与商业医疗保险

•基本属性不一样：强制；自愿•保险费筹集方法不一样：多方；单方•管理体制不一样：经办机构；保险企业•保险范围不一样：宽；窄•保险金额:统一；自由决定

•参保之日至能享受医疗保险待遇时间间隔不一样•保险待遇不一样：一定百分比；与保险费成正比医疗保险与医疗保障体系第14页3、医疗保险制度沿革

(EvolutionofMedicalInsuranceSystem)起源于欧洲,18世纪至19世纪初基金会、互助救助组织等形式。

伴随社会经济发展和人们对医疗保健需求增加，逐步形成保险组织和管理标准，即商业性医疗保险。医疗保险与医疗保障体系第15页19世纪末转向社会保险。1883年，德国颁布《疾病社会保险法》，成为世界上第一个社会医疗保险制度诞生标志。WWII结束以后，医疗保险制度在亚洲、非洲和拉丁美洲国家得到了普遍重视，直到上个世纪末期，许多国家也先后经过立法建立了医疗保险制度。医疗保险与医疗保障体系第16页第二节医疗保险制度基本模式•

国家医疗保险：（NationalMedicalInsurance）•社会医疗保险：（Socialmedicalinsurance）•商业医疗保险：（CommercialMedicalInsurance）•储蓄医疗保险：（SavingMedicalInsurance）英国，瑞典，丹麦，挪威，澳大利亚，加拿大等国家实施。德国，法国，奥地利，巴西，阿根廷，日本和韩国等国家实施。美国实施新加坡，马来西亚，印尼等国家实施。医疗保险与医疗保障体系第17页1、国家医疗保险

(NationalMedicalInsurance)基本含义：政府直接举行医疗保险事业，经过税收形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款给国立医疗机构形式，向本国居民直接提供无偿或低收费医疗服务。多数英联邦国家都实施该制度。主要特征•保险基金绝大部分起源于国家财政预算拨款。•医疗机构属国家全部，医务人员工资由国家支付。•保障范围是覆盖全体公民。•基本无偿和广泛覆盖，含有较高福利性。医疗保险与医疗保障体系第18页优点：１.医疗保险基金有稳定起源。２.表达社会公平性。缺点：

１.缺乏费用控制意识。２.政府干预力度大，市场不起作用，服务效率低。3.政府财政负担较重。医疗保险与医疗保障体系第19页英国是最早实施全民医疗保健制度国家，也是实施国家医疗保险模式最含有代表性国家医疗保险与医疗保障体系第20页代表国家：英国（NHS）英国国民卫生服务（NationalHealthService）体系是英国社会福利制度中最主要部分之一。服务标准是：不论个人收入怎样，依据个人不一样需要，为人们提供全方面无偿医疗服务。•1948年经过《国家卫生服务法》，对全部医疗机构国有化，医疗机构医护人员是国家职员。•1964年颁布了《国民医疗保健服务法》，对全部公民提供无偿医疗。该法要求：凡是英国公民，不论其有多少财产，均可无偿享受。医疗保险与医疗保障体系第21页NHS筹资

NHS资金起源

80％以上来自政府直接税收

购置私人医疗保险

病人自付医疗费用（处方费）

缴纳国民保险费医疗保险与医疗保障体系第22页医疗卫生服务体系

医院服务小区卫生服务公立医院（综合医院和专科医院）私立医院（专科医疗服务）95％全科医生（generalpractice，GP）

首诊治疗负责向专科医院转诊小区护理医疗保险与医疗保障体系第23页NHS支付英国经过“政府购置服务”机制来支付医疗费用，由全科医生组合成“全科医生联盟”，代表患者向专科医生和医院购置全部医疗服务。国民健康服务体系与全科医生联盟之间形成一个按人头付费承包关系，即政府按照全科医生联盟负担人口数目支付给联盟预算，联盟再依据病人使用情况支付给其它医疗服务供给方。全科医生个人收入与处方量、检验等诊疗服务量无直接关系。医疗保险与医疗保障体系第24页看病就医程序急诊病人能够不预约直接到医院急诊部就诊；头痛发烧、感冒发烧之类不太急病症，普通向自己小区内家庭诊所预约看病，医生给病人诊疗之后开药，病人回家吃药、休息；若是其它疾病但又不属于急诊，家庭医生会代替病人与医院里相关专科医生联络安排，做深入诊疗治疗。

医疗保险与医疗保障体系第25页

医疗机构运行缺乏活力，因为医护人员获取酬劳和付出劳动无关,医护人员工作主动性差，医疗服务效率低下医院就诊供求矛盾大，门诊要排长队等候（longwaitingtime），住院则更慢，普通要几个月、甚至一年以上。存在问题：医疗保险与医疗保障体系第26页迟到手术通知初英国媒体报道，一个女孩登记扁桃腺手术，后才接到通知，小女孩早已成为两个孩子母亲了。医疗保险与医疗保障体系第27页

国立医院高水平医生流向高酬劳私立医院，减弱了国立医院技术力量。私立医疗机构拥有先进设备和高水平医生，而受政府限制国立医院医疗水平相对较差，中产阶级以上人愿意自费去私立医院就医，国立医院病人主要是慢性病人、老年人和低收入者，形成了医疗消费不公平现象。因为无偿和低收费医疗服务，使得医疗需求膨胀，医疗费用上涨。存在问题：医疗保险与医疗保障体系第28页2、社会医疗保险

(Socialmedicalinsurance)基本含义：国家经过立法形式强制实施、由雇主与个人按一定百分比缴纳保险费，建立社会保险基金，用于雇员及家眷看病就医用一个医疗保险制度。世界上有上百个国家采取这种模式。主要特征•资金统筹、互助共济、现收现付•保险基金管理标准是“以支定筹，以收定付”•政府参加保险计划、实施及组织管理•基金主要起源雇主和雇员，政府酌情给予补助医疗保险与医疗保障体系第29页代表国家：德国德国医疗保险制度分为法定医疗保险(7200万)和私营医疗保险(540万)两大系统。有600多家法定医疗保险机构和50余家私营保险机构。德国法定医疗保险投保人缴纳保险费主要取决于经济能力，而与其年纪、性别及健康情况无关，享受医疗保险服务待遇则不以缴纳费用为依据。社会医疗保险制度实质是个人收入再分配。健康者一部分收入向多病者转移，高收入者一部分收入向低收入者转移，表达社会公平与福利照料。医疗保险与医疗保障体系第30页德国筹资方式德国医疗保险制度分法定医疗保险和私营医疗保险。月收入在3150欧元以下工人、雇员必须参加社会医疗保险，收入低于310欧元人员和多儿女人员免去缴费义务，但仍可享受法定医疗保险待遇。月收入高于3150欧元医生、企业主、自由职业者、政府雇员参加私营保险。保险费按工资收入一定百分比缴费，各州费率不一样，普通在11％－15％之间，能够自由选择医院、医生，享受医疗待遇标准相同。法定医疗保险要求：投保人配偶、儿女假如没有职业，能够一起享受待遇。投保私营医疗保险则是投一人，保一人，多儿女者若投私营医疗保险，则费用上要贵一些。

医疗保险与医疗保障体系第31页德国支付方式德国小区医疗服务机构对全科医生实施药品费用总额预算，严格要求门诊医生不得超出预算，不然超额部分从医生工资中扣除，由此控制医生大处方、贵处方行为。对医生实施按“点”数付费制度医患双方没有现金流通：医生酬劳由疾病基金支付医疗保险与医疗保障体系第32页优点强调健康保险个人责任，强化了参保意识。强调社会互助共济，保护弱势群体健康权益。在法定保障范围内实现疾病风险分担，能提供有力经济保障。医疗保险与医疗保障体系第33页存在问题医患双方费用意识较差，医疗费支出呈直线上涨。1984年以来，德国法定医疗保险连年亏损，亏空25亿欧元福利开支庞大，社会负担沉重。德国每年GDP1／5花在法定医疗保险上。横向筹资“代际转移问题”突出，年轻人为老年人支付医疗费用。随人口改变和人口增加，这个代际矛盾将日趋尖锐。医疗保险与医疗保障体系第34页3、商业医疗保险

（CommercialMedicalInsurance)基本含义：把保险作为一个商品，按等价交换标准在市场上自由买卖，按商业通例自由经营。主要特征•由保险人与被保险人签署协议，缔结契约关系•按市场法则经营，有钱买高档，无钱不买•市场机制调整，机构之间存在激烈竞争•强调个人自由与选择，而不重视整体公平性医疗保险与医疗保障体系第35页优点：政府负担轻科技进步与更新加紧，满足人们对高水平医疗服务需求问题：公平性差医疗费用上涨过快逆选择和道德损害医疗保险与医疗保障体系第36页代表国家：美国美国绝大多数人口参加各种商业保险组织，如兰盾、兰十字、HMO、PPO等。有5000万人口（美国共3亿人）没有参加任何医疗保险，个人申请破产160万人，其中62%是因为看病原因（其中80%是有医疗保险）。美国医疗保险费8000-10000美元。政府建立了公共保险制度（1965年）----也不能全部负担•Medicare：老年人医疗保险计划，联邦政府主办，为65岁以上老年人和残疾人设置，受益人群800万•Medicaid：穷人医疗救助计划，联邦政府与州政府合办，为低收入者设置，年收入低于联邦政府所设定贫穷线(Povertylevel)百分之133%以下，受益人群700万。医疗保险与医疗保障体系第37页美国存在突出问题卫生费用上涨过快，不公平现象突出

诺贝尔经济学奖取得者保罗·克鲁格曼提供了一组数据。西方发达国家人均医疗开支以下（以美元单位）：美国6102，加拿大3165，法国3150，德国3043，英国2508。在上述几个发达国家中，美国人均医疗开支最高。即使美国每年用于医保费用高达20亿美元，但依然有4600万人完全没有医疗保险，约占全国人口15%。因为全球金融危机影响，美国天天有1.4万人失去保险。

占GDP16%。到，美国工作者家庭医疗保险费用上升84％，而同比个人收入仅增20％。美国教授认为医疗保险费用螺旋式上涨，正迟缓地演变为一场危机。

医疗保险与医疗保障体系第38页在被统计191个国家，美国人均医疗支出排名第一位，而国民总体健康水平排名却只有第72位，医疗筹资分配公平性排名在第55位左右。《华尔街日报》更是将美国汽车行业衰退首要原因则是“过高医疗保险费用”。也就是说，美国医疗保障体系不但增加了家庭和企业负担，还增加了本已不堪忍受政府赤字。监督管理较为困难

/?id=4045诈骗联邦医疗保险888诊所等多家机构落网

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美国破获史上最大医疗保险诈骗案医疗保险与医疗保障体系第39页奥巴马医保改革目标之一是给已经有医疗保险人提供安全感。这将经过对保险企业严格立法实现。奥巴马表示，新计划只会使当前医疗保险方案愈加出众。因为在新改革方案下，保险企业因为投保人有既往病史而拒绝赔付，或因投保人生病而取消其保险计划或限制他们保险范围均是违法行为。病人自费额度将受到限制，因为“没有些人应该因为生病而破产”。

目标之二是给无保险人提供医疗保险。新医保计划要求每个人都有保险，这是权利，也是责任。对于那些没有医保人，政府将创建一个新保险市场，让个人和小企业能够以有竞争力价格购置医疗保险，而且不会因为失业或换工作而失去保险。假如个人和小企业负担不起现有最低价格保险，政府将按照所需数额提供税收抵免。这个系统将在成型。

医疗保险与医疗保障体系第40页4、储蓄医疗保险

(SavingMedicalInsurance)基本含义：法定强制性地以家庭为单位储蓄医疗基金，经过纵向逐步积累，以处理患病就医所需要医疗保险基金。主要特征•以家庭为单位“纵向筹资”•强调个人对健康责任，增强费用意识•能更加好地处理老龄人口医疗保健筹资问题，减轻和防止“代际”转嫁医疗费用带来社会问题。医疗保险与医疗保障体系第41页优点：个人对自己疾病风险有更大责任感，并为自己未来需要做好准备。很好处理了医疗费用代际转移问题。问题：社会共济程度较差。医疗保险与医疗保障体系第42页代表国家：新加坡背景：70年代以来人口改变、卫生费用急剧增加、卫生服务提供者效率低下使政府意识到必须对福利型医疗保健制度改革。方案：强调以个人责任为基础，政府补助负担部分医疗费用，采取了一套以保健储蓄为主体综合保障办法：•保健储蓄（Medisave）•健保双全（Medishield）•保健基金（Medifund）医疗保险与医疗保障体系第43页4.1保健储蓄（Medisave）保健储蓄是一项全国性、强制性储蓄计划。其保储目标在于为未来医疗费用而储蓄。对象：每一个有工作人，包含个体业主。保健储蓄存款可用作支付本人及家庭组员住院治病和部分昂贵门诊检验治疗项目标费用。保健储蓄缴纳率：35岁以下为6％，35—44岁为7％，45岁以上为8％，雇户主与雇员各负担二分之一，并免缴所得税。为防止储蓄余额过多发生“沉淀”，要求每个月只缴纳最高限额。为预防保储金过早地用完，要求必须按住院床日费用和不一样手术费提取限额。住高级病房患者除动用保储金外，须自己支付部分费用。医疗保险与医疗保障体系第44页4.2健保双全（Medishield）是一项基本大病保险计划，于1990年开始实施。为重病或长久患病人支付高额医疗费用，以补充保健储蓄计划。自愿参加，其费用可从保健储蓄账户上扣缴。各年纪组保险费数额不等：30岁以下每年12新元；31～40岁18新元；41～50岁36新元；51～60岁60新元；61～65岁96新元，66～70岁132新元。这一计划针对住院费用和昂贵门诊治疗费用,当投保者医院账单超出报销起限后，健保双全将提供超出部分80％，入保者自付其余20％（即共同“保险”）。医疗保险与医疗保障体系第45页4.3保健基金（Medifund）它是1993年由政府拨款设置捐赠基金为那些不能支付医院费用穷人提供了一个安全网，以确保每个公民都得到基本医疗服务。基金利息收入分配给国立医院，每个国立医院都有一个由政府任命医院保健基金委员会。无力支付医疗费穷人能够向委员会申请帮助，经审批可发放基金。医疗保险与医疗保障体系第46页纵向自我积累保险，同横向社会共济保险，加上政府为贫困人群最终保险结成一个整体，使每个居民都得到了良好医疗保障。新加坡卫生系统绩效整体水平居世界第六位。效果良好医疗保险与医疗保障体系第47页案例

一位骨科病患者医疗费账单，这位患者在新加坡国大医院住院37天，手术费、药费、住院费，一共花了25000多新元，相当于人民币12.6万多元。账单显示，政府提供了20631多新元津贴，保险机构支付了2531多新元，保健储蓄账户支付2035新元，患者结账时自掏腰包不过75新元，只占全部费用0.3%。

医疗保险与医疗保障体系第48页不一样医疗保险制度模式比较项目国家医疗保险社会医疗保险储蓄医疗保险私人医疗保险基金起源政府财政拨款雇主和雇员雇主和雇员雇主和雇员保障对象全体社会公民普通收入人群有收入人群较高收入人群政府责任政府主办和经营政府立法，社会举行政府立法，个人自保政府监管，市场举行强制性强制实施强制实施强制实施非强制实施保障水平保障基本医疗需求保障基本医疗需求保障基本医疗需求保障较高水平医疗需求费用支付无偿第三方付费个人帐户支付第三方付费代表国家英国德国新加坡美国医疗保险与医疗保障体系第49页

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医疗保险费用偿付分类方式（payment)•需方医疗保险费用分担方式(demand)•供方医疗保险费用偿付方式(supply)第三节医疗保险费用偿付与控制医疗保险与医疗保障体系第50页1、医疗保险费用偿付分类方法

按支付水平分类•全额偿付、部分偿付

按支付对象分类•向被保险方支付费用、向医疗机构支付费用

按支付内容分类•对医生支付、门诊支付、住院支付和其它

按支付时间分类•预付制、后付制医疗保险与医疗保障体系第51页•扣除保险-----起付线（deductible)•共付保险-----按百分比分担法（co-payment）•限额保险-----封顶线(ceiling)•混合保险-----混合支付(mix-payment）

2、医疗费用负担方式医疗保险与医疗保障体系第52页2、医疗费用负担方式（1）扣除保险(或起付线）（Deductibles)即要求被保人在就医时先支付一笔固定费用，保险企业支付其余费用。

(乡镇卫生院：100元/二级医院：300元/三级医院：500元----莱西市卫生局对新农合要求

)

A医疗保险与医疗保障体系第53页发生概率医疗费用过低适度过高低费用段高费用段患者医保患者医保患者医保扣除保险医疗保险与医疗保障体系第54页2、医疗费用负担方式

（2）共付保险(Coinsurance):

指第三方付款人为某病偿付一定百分比医疗费。比如，20%共付率是指保险企业支付医疗费用80%，病人将自付20%。共付保险率可因投保医疗服务项目和家庭收入不一样而改变。其优点是降低了医疗服务价格，同时仍能促使病人去寻找较廉价医疗服务.

A医疗保险与医疗保障体系第55页发生概率医疗费用低费用段高费用段个人自付百分比共付保险医疗保险与医疗保障体系第56页（3）限额保险和巨额保险(LimitsandMaximums)

即为病人医疗服务赔偿设置一最高金额限额或最大就诊量限制，病人支付超出限额医疗费用。这种方法是把巨大（额）开支转嫁给遭受损失病人，而不是在全部被保人中分摊。美国蓝十字（BlueCross)保险一直要求了这种限额。比如，蓝十字保险要求偿付30天以内住院费用，超出限额部分由患者自付。为了填补蓝十字保险不足及与蓝十字保险竞争，商业性保险企业创建了高额医疗保险，高额医疗保险只负责支付住院医疗费用超出一定水平医疗服务。2、医疗费用负担方式医疗保险与医疗保障体系第57页发生概率医疗费用低费用段高费用段封顶限额保险医疗保险与医疗保障体系第58页发生概率医疗费用低费用段高费用段限额以上自负混合支付起付线共付保险医疗保险与医疗保障体系第59页城镇居民医疗保险实施方法(潍坊)

医疗机构级别起付线基本医疗保险大病医疗赔偿报销百分比年度限额报销百分比年度限额小区机构200元85%6万元80%12万元一级200元75%二级400元65%三级700元55%医疗保险与医疗保障体系第60页

澳大利亚全科医生是国民健康“守门人”。全科医生执业场所为全科诊所，普通不设药房。全科医生收费是按项目付费，联邦政府制订了医疗保险福利目录(MBS)，该目录列明了服务项目及收费标准。政府对于病人自付门诊费用也设置了封顶线，假如一个家庭一年需支付费用超出上限，则对超出部分按80%进行补助。全科医生经费起源主要依靠政府，服务项目越多，服务时间越长，收费就越高。

瑞典挂号费180元/次（包含此次就诊所全部医药费），假如1年超出1000元（封顶线），则不用再花任何费用，由政府提供。医疗保险与医疗保障体系第61页举例设医保起付线1542元，共付百分比15%，但假如费用等于或超出68400元，共付百分比20%。计算张三自己支付医疗费用。例一:假如张三住院花了1200元(总额)。例二:假如张三住院花了元(总额)。例三:假如张三因为重大疾病住院共花费了100000元(总额)。医疗保险与医疗保障体系第62页3、供方医疗保险费用偿付方式

医疗保险费用偿付对医疗服务提供者行为调整作用主要表现为因经济诱因不一样从而产生不一样提供行为。•按服务项目付费(Fee-for-service,FFS)•按病种费用付费(DRGs)•按服务人次付费(person-timeflatrate)•按住院床日数付费(bed-dayflatrate)•总额预算（GlobalBudget）•按人头付费(Capitation)医疗保险与医疗保障体系第63页按服务项目支付（Fee-for-service,FFS）对医疗服务过程中每一个服务项目制订价格，病人在接收卫生服务时按服务项目价格计算费用，然后由医疗保险机构向病人或提供者偿付费用。所偿付费用取决于服务项目标价格和实际服务量。

优点：提供者不负担任何风险最简单赔偿模式，配套条件少，适用范围相对较广被保险人满意度普通比较高有利于医院高新技术更新和发展医疗保险与医疗保障体系第64页按服务项目支付（Fee-for-service,FFS）缺点：属于后付制，支付者负担全部风险（患者及保险企业）只能事后对帐单进行检验供方诱导需求现象较严重，轻易产生检验、用药、治疗等服务项目增加，住院天数增加高新医疗技术过分配置，难以有效遏止医疗费用过快增加.医疗保险与医疗保障体系第65页按病种费用支付（DiagnosisRelatedGroups,DRGs按疾病诊疗分类定额预付制）

含义：依据疾病分类法，将住院病人分为若干组，每组依据疾病轻重程度及有没有合并症、并发症分为几级，对每一组不一样级别分别制订价格，并按该价格向医院一次性支付。

优点：控制医疗费用效果高于按项目支付将经济风险转移给提供者，促使医院行为改变促使医院降低成本缩短住院天数，提升资源利用效率计算方法简单明了，费用结算、审核比较简单医疗保险与医疗保障体系第66页按病种费用支付（按疾病诊疗分类定额预付制-DRGs）

缺点：高额管理费用，各方经常进行信息交流DRGS制订比较困难，偿付标准要经常改变，新药新技术不停出现出于降低成本需要，开发、推广、应用高新技术主动性不高，可能影响服务质量可能会出现住院天数缩短而住院次数增加现象提升病例诊疗分类（DRGCreep）激励医院挑选每个支付类别中病情较轻病人医疗保险与医疗保障体系第67页/china/0722/107740.shtml北京：六医院开启按病种医保付费制度/ptv/vplay/785706.html新医改一年间面临各种问题单病种付费推行难

医疗保险与医疗保障体系第68页总额预付制（GlobalBudget）由医院单方面或由保险机构与医院协商确定每个医院年度总预算支付费用。年度预算制订往往考虑医院规模、医院服务量、服务地域人口密度及人群死亡率、是否教学医院、医院设施与设备情况、医院上年度财政赤字或节余情况、通货膨胀等综合原因。

优点：控制费用效果最好促使医院在收入固定情况下，降低服务成本，资源利用效率↑管理成本最低医疗保险与医疗保障体系第69页总额预付制（GlobalBudget）缺点：只有当全部服务人群均属于医疗保险对象时，才能以医院服务量、服务地域人口数和人群死亡率等指标确定医院保险费总额制订需要考虑各种原因，难度较大医院提供服务主动性和主动性，服务数量、强度、质量下降可妨碍医院医疗技术更新和发展医疗保险与医疗保障体系第70页按服务人次支付（按平均定额支付flatrate）含义：制订每一门诊人次或每一住院人次费用偿付标准，医疗保险机构依据医院实际提供服务人次，按照每一人次费用偿付标准向医院支付费用。只需计算住院次数，不算实际花费。优点：控制医疗费用效果比FFS好有利于促使医院降低成本，缩短住院时间，降低过分利用计算、操作、审核、监督相对比较简单医疗保险与医疗保障体系第71页服务人次支付（按平均定额支付flatrate)缺点：偿付标准难以统一要求（医院技术特色、疾病轻重程度等各有不一样）可促使医院经过诱导需求,造成分解处方，分解住院，增加就诊人数医院出于控制成本需要而降低服务强度和质量，医患矛盾比较突出医院推诿危重病人医疗保险与医疗保障体系第72页按住院床日标准支付含义：医疗保险机构预先确定住院床日费用偿付标准，依据住院病人住院总床日数，按照每一床日偿付标准支付费用。主要适合用于病人住院时间长短不一，每一住院人次住院总费用或者每一病种住院总费用离散度比较高，床日费用比较稳定项目，如精神病医院、老年护理院住院治疗。优点按日均费率支付，与实际支出成本无关医院负担了大量风险提升了床位使用率缺点延长住院时间促进医院床位规模扩大医疗保险与医疗保障体系第73页按人头付费（Capitation）依据医院服务医疗保险对象人数和每一人偿付定额标准，预先支付一笔固定费用。在此期间医院提供协议要求医疗服务均不再另行收费。优点：提供者负担全部经济风险，控制医院过分提供促使医院开展预防工作，↓未来工作量，↓医疗费用行政管理费用低。不需监督审核，只有当医生违约时才需裁决医疗保险与医疗保障体系第74页按人头付费（Capitation）缺点：与总额预付制一样，出现就医等候、服务效率低下诱使供方选择低风险人群，并降低服务质量和数量妨碍新技术健康发展可能出现医患矛盾医疗保险与医疗保障体系第75页•医疗保险市场特点•医疗保险市场存在问题•政府在医疗保险市场中作用第四节医疗保险市场及其存在问题

医疗保险与医疗保障体系第76页1、医疗保险市场特点

医疗保险市场（Medicalinsurancemarket)：医疗保险商品交易活动一切关系总称，是保险经济活动与市场机制有机结合体。特点•契约性：契约交换关系•期限性：普通交易与保险交易医疗保险与医疗保障体系第77页2、医疗保险市场存在问题（1）逆选择(AdverseSelection)：高风险消费者会比低风险者愈加愿意购置和参加医疗保险。根源：保险企业和消费者之间信息不对称。保险企业只能依据平均风险水平和预期损失确定保险费。•人群反应：选择偏性，保险基金出现赤字•保险企业对策：调高保险费•人群再反应：相正确低风险者又退出•后果：高风险者驱逐低风险者医疗保险与医疗保障体系第78页保险企业对“