2冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛

第二十二章冠状动脉粥样硬化

性心脏病第一节心绞痛概述（一）概念

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化，使管腔狭窄、阻塞致心肌缺血缺氧的心脏病。它与冠状动脉痉挛致心肌缺血缺氧的心脏病一起，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。概述（二）分类1.1979年世界卫生组织将本病分为：①无症状性心肌缺血②心绞痛③心肌梗死④缺血性心肌病⑤猝死五种类型。

概述（二）分类2.近年趋向于根据发病特点和治疗则不同分为两大类:①慢性冠脉疾病（chroniccoronaryarterydisease

,CAD)，也称慢性心肌缺血综合征(chronieischemicsyndrome，CIS);包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病等。②急性冠状动脉综合征acute

Coronarysyndrome,

ACS)。

包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段拾高型心肌梗死，也有将冠心病猝死包括在内。一、概述心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌急性、暂时性缺血和缺氧所引起的临床综合征。

二、病因及发病机制1.病因和诱因病因：冠状动脉粥样硬化、主动脉瓣狭窄和（或）关闭不全、梅毒性主动脉炎等常见诱因：劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭2.发病机制心肌供血、氧--心肌需血、氧产生矛盾缺血缺氧--心肌内代谢产物（乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质；或类似激肽的多肽类物质）积聚--刺激心脏内植物神经的传入纤维末梢，产生疼痛感觉

三、临床表现1.症状（1）部位胸骨体上段或中段之后，范围约手掌大小，边界欠清，可波及心前区或放射至左臂内侧、小指和环指、左肩等，亦可放射至颈、咽、下颌等处。（2）性质常为压迫、发闷或紧缩感，但不是刺痛或锐痛。也可有窒息或濒死感。三、临床表现1.症状（3）持续时间大多数历时3～5min，一般不超过半个小时（4）诱因情绪激动、劳累、负重行走、发怒、惊恐、吸烟、饱餐、寒冷、性交、心动过速等都可能成为诱发因素。（5）缓解因素

休息或舌下含化硝酸甘油后，多很快缓解或中止。三、临床表现2.体征面色苍白、冷汗、焦虑、心率增快、血压升高、奔马律、第二心音逆分裂、心尖部一过性收缩期杂音、交替脉等。四、辅助检查1.实验室检查血糖、血脂、心肌肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)等。2.心电图检查发作时可出现暂时性、缺血性ST段水平型或下斜型下移0.1mV以上，有时可见T波倒置或原来倒置的T波反而直立，发作缓解后恢复正常。异型心绞痛者相关导联可见一过性ST段抬高。四、辅助检查3.多层螺旋CT冠状动脉成像(CTA)判断冠脉管腔狭窄程度和管壁钙化情况,对判断管壁内斑块分布范围和性质也有一定意义。若未见狭窄病变，一般可不进行有创检查。4.放射性核素检查

用201Tl(铊)心肌显像或兼做负荷试验，铊可随冠状动脉血流很快被正常心肌摄取。5.冠状动脉造影

是确诊冠心病的“金标准”。一般认为，冠状动脉管腔直径减少70%～75%以上对诊断心绞痛有重要意义。五、诊断与鉴别诊断1.诊断典型的发作特点、体征及含化硝酸甘油后缓解，结合已知的危险因素和发作时心电图改变，在排除其他原因所引起的心绞痛后，一般可以确立诊断。必要时可考虑心电图运动试验或动态心电图、放射性核素检查及冠状动脉造影。2.鉴别诊断①急性冠脉综合征②其他疾病引起的心绞痛③肋间神经痛和肋软骨炎④心脏神经症⑤不典型疼痛六、治疗（一）发作时的治疗1.休息，吸氧，对焦虑、紧张、恐惧者应进行解释、安慰，可酌情应用镇静药。2.药物治疗

硝酸甘油0.5mg舌下含化，或硝酸异山梨酯5～10mg舌下含化。（二）缓解期的治疗1.一般治疗

应尽量避免各种诱因，安排适宜的运动锻炼，合理饮食，戒烟酒，注意劳逸结合，保持心情愉快。六、治疗（二）缓解期的治疗2.药物治疗①硝酸酯类药物②β受体拮抗药③钙通道阻滞剂