2023学年完整公开课版颅脑损伤

第十七章

颅脑损伤肇庆医学高等专科学校外科教研室授课内容【一】头皮损伤【二】颅骨骨折【三】脑损伤【四】颅内血肿分类颅脑损伤headinjury头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅底骨折原发性:脑震荡、脑挫裂伤….继发性:脑水肿，颅内血肿头皮损伤颅骨损伤脑损伤

4脑损伤机理（理解内容）

颅骨变形，骨折致脑损伤:外力引起凹陷骨折直接刺伤脑组织。颅骨变形使颅内压急骤升高和降低，造成脑损伤。

脑组织在颅腔内运动:直线和旋转运动。直线运动:加速或减速运动，使脑组织受到压迫、牵张、滑动或负压吸附而损伤。脑损伤发生在暴力着力点处为冲击伤，减速性损伤中在暴力着力点对侧发生的脑损伤为对冲伤。旋转运动:头部旋转时，高低不平的颅底、具有锐利游离缘的大脑镰和小脑幕，使脑组织受磨擦、牵扯、扭曲、碰撞、切割而损伤，同时脑组织内不同结构间也会产生剪切应力而损伤。胸部挤压伤→胸内压↑，上腔静脉逆流入颅，脑淤血水肿、点状出血、小血管破裂。5受伤机制：直接暴力:加速性损伤减速性损伤挤压性损伤

间接暴力:挥鞭样损伤颅脊联合伤胸部挤压伤6加速性损伤

运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤

如：棍棒或石块击伤7减速性损伤

运动着的头部碰到静止的物体而致伤。除着力部位产生冲击伤外，常在着力的对侧形成对冲伤，如坠落和跌伤。8910挤压性损伤

两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨变形致伤。11挥鞭性损伤

当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤。这种损伤常发生在颅颈交界处。12胸内压增加所致的脑损伤

因胸部受到猛烈的挤压时，骤然升高的胸内压使上腔静脉的血流逆行灌入颅内，甚至迫使动脉血亦逆流致伤。血管多且被结缔组织包绕固定，如断裂不易回缩，故出血多。疏松，出血与感染易扩散头皮血肿(scalphematoma)

多因钝器伤所致。血肿类型

皮下血肿(subcutaneoushematoma)帽状腱膜下血肿(subgalealhematoma)骨膜下血肿(subperiostealhematoma)头皮血肿临床特点血肿类型临床特点皮下血肿(subcutaneoushematoma)产伤、碰伤。因皮下组织连接紧密，血肿体积小，张力高，压痛明显。位于损伤中央，中心稍软，周边隆起较硬，无波动感。帽状腱膜下血肿(subgalealhematoma)斜向暴力撕裂导血管，因帽状腱膜下层疏松，血肿易扩展蔓延全头，血肿范围广，张力低，波动感明显(波动帽子)。易休克，小儿贫血。骨膜下血肿(subperiostealhematoma)多为板障出血或因骨膜剥离所致，血肿不超过颅缝，张力高，大者有波动感，常伴有颅骨线性骨折。头皮血肿的处理头皮血肿→无需特殊治疗，1-2周可自行吸收帽状腱膜下血肿→①较小可冷敷后加压包扎；②血肿巨大则分次穿刺抽吸后加压包扎，并根据情况给予抗生素；③儿童巨大血肿可致贫血，需补充血容量。骨膜下血肿忌用强力加压包扎，以防血液经骨折缝流向颅内，引起硬膜外血肿。凡已经感染的血肿均需切开引流。头皮裂伤(scalplaceration）多由锐器伤所致。头皮血供丰富，出血较多，容易休克。按裂伤形态分为:单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤。19头皮裂伤处理头皮裂伤→剪发→清创消毒→全层缝合头皮处理:急救止血:加压包扎。清创缝合:可延24小时内，头皮缺损可减张缝合、皮下松解或转移皮瓣，术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。抗感染、注射TAT。头皮撕脱伤(scalpavulsion)多因发辫卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，剧烈疼痛及大量出血，易发生休克。处理:

急救:无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休克、保留撕脱头皮。

争取6-8小时内清创缝合。整块撕脱可行头皮再植。小块撕脱可转移皮瓣或自体植皮。

骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽生长后再植皮。抗感染、TAT。颅骨骨折skullinjury颅骨骨折(fractureoftheskull)是指受暴力作用所致颅骨结构改变

。

临床意义不在颅骨本身，而主要在于并发脑膜、血管、脑和颅神经损伤。分类:颅盖骨折和颅底骨折。比例4:1。线型骨折与凹陷性骨折开放性与闭合性骨折颅骨骨折形成机制【一】颅盖骨折线性骨折:发生率最高，可单发或多发。局部压痛、肿胀。X线摄片确诊。应警惕脑损伤或颅内血肿，尤其是当骨折线通过上矢状窦，横窦和脑膜血管沟时，应特别注意。无须特别治疗，仅需卧床休息，对症止痛、镇静。凹陷骨折:可触知凹陷区。压迫脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等定位病征。确诊常须X线摄片或CT。

凹陷骨折手术处理原则是手术复位。手术指征:合并脑损伤或骨折直径＞5cm致颅高压

骨折压迫脑功能区出现病征非功能区骨折凹陷深度＞1cm

开放性粉碎性凹陷骨折静脉窦的骨折手术应谨慎，作好大出血输血准备凹陷骨折的整复①骨片重叠处钻孔②咬除重叠处的骨缘③用骨膜起子整复

骨瓣取下整复【二】颅底骨折多间接暴力所致，常为线形骨折，个别凹陷。

硬脑膜与颅骨贴附紧密，易撕裂产生脑脊液漏而成开放性骨折。

分为：

颅前窝骨折

颅中窝骨折

颅后窝骨折（一）颅前窝骨折骨折累及眶顶及筛骨。脑脊液鼻漏(筛窝筛板硬脑膜及鼻腔顶粘膜撕裂)眶周皮下及球结膜下淤血引起“熊猫眼”征。颅神经损伤(嗅神经、视神经)。（一）颅中窝骨折脑脊液耳漏(累及颞骨岩部)。鼻出血或脑脊液鼻漏(骨折累及蝶骨，经蝶窦)

颈内动脉海锦窦漏:颈内动脉破裂发生致命鼻出血或耳出血。耳后迟发性瘀斑(Battle征)。颅神经损伤(Ⅲ-Ⅷ):Ⅶ面、Ⅷ听。少数病人出现尿崩（累及丘脑下部或垂体柄）（三）颅后窝骨折颞骨岩部骨折出现Battle征或咽后壁、枕部皮下瘀血枕骨大孔骨折可出现颅神经损伤(少见，Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ)临床表现确诊，X线、CT协助诊断。

治疗:颅底骨折本身无须特殊治疗，着重处理合并症！如：脑损伤、CSF漏等。CSF漏1-2周自愈，≥4周应手术修补硬脑膜。耳鼻出血及CSF漏禁填塞、冲洗，以免逆行感染。伴CSF漏的颅底骨折属于开放伤，均需给予抗生素、TAT。碎骨片压迫视神经或面神经，应手术去除骨片【三】脑损伤braininjury几个概念:

原发性脑损伤-继发性脑损伤开放性脑损伤-闭合性脑损伤（一）原发性脑损伤原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。

主要有:脑震荡脑挫裂伤弥散性轴索损伤（二）继发性脑损伤继发性脑损伤是指受伤一定时间后在原发伤的基础上出现的脑受损病变。主要有:脑水肿颅内血肿（三）闭合性脑损伤原因:多为交通事故，跌倒，坠落等意外伤及产伤所致。战时见于工事倒压或爆炸冲击伤。方式:直接损伤:①加速损伤②减速损伤③挤压伤。

间接损伤:①传递性损伤:如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤；②甩鞭式损伤③胸部挤压伤时并发的脑损伤。（四）开放性脑损伤分火器伤与非火器伤两类。火器伤道形状分类

1、切线伤

2、盲管伤

3、颅内反跳伤

4、颅外反跳伤

5、贯通伤（一）脑震荡(cerebralconcussion)

脑震荡为外伤引起的短暂的脑功能障碍。外伤史。无肉眼可见的病理改变。短暂意识障碍，伤后立即昏迷＜30min。醒后伴有逆行性遗忘。

可出现头痛，恶心、呕吐等症状。无阳性体征。CSF无红细胞、CT检查无异常发现。卧床休息、对症止痛，禁用吗啡、度冷丁。（二）脑挫裂伤(cerebralcontusionandlaceration)软脑膜保持完整为脑挫伤。软脑膜、血管、脑组织同时破裂为脑裂伤。同时存在为脑挫裂伤。

病理:可单发，或多发，好发额颞部。肉眼可见点片状出血，伴外伤性蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤→血管源性脑水肿→细胞毒性脑水肿。伤后3-7天出现创伤性脑水肿，3-4天为高峰→颅内压增高或脑疝。后期星形细胞增生形成疤痕或囊肿，与脑膜粘连，成为外伤性癫痫灶。

蛛网膜与软脑膜粘连，形成外伤性脑积水。较重的脑挫裂伤后数周，多有外伤性脑萎缩。多发脑挫伤并周围水肿，侧脑室压迫移位额叶脑挫裂伤小脑挫裂伤伴血肿临床表现意识障碍＞30分钟，严重者持续长期昏迷。

颅高压症状:如头痛、喷射性呕吐。蛛网膜下腔出血引起脑膜刺激征。

局灶症状体征:如失语、锥体束征、技体抽搐、偏瘫。脑疝:意识障碍、偏瘫、瞳孔散大、锥体束征阳性。

脑干损伤:持久昏迷、生命体征极度紊乱。两侧瞳孔时大时小，眼球歪斜、凝视，两侧锥体束征阳性，四肢肌张力增高呈去大脑强直，交叉瘫。延髓损伤:严重的呼吸，循环障碍。

下丘脑损伤:昏迷、高热或低温，可出现消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩症及电解质紊乱。辅助检查脑脊液:压力增高，有红细胞。乳酸、蛋白和乙酰胆碱等增高。CT、MRI是主要诊断手段，可显示脑挫裂伤的部位、范围、脑水肿程度有无脑室受压和中线结构移位。。治疗

1．严密观察病情２．一般处理：

体位、保持呼吸道通畅、营养支持、躁动和癫痫、高热、脑保护

３．防止脑水肿或脑肿胀４．手术治疗

（三）弥漫性轴索损伤

临床表现：意识障碍早、时间长、重瞳孔和眼球运动改变

诊断及治疗均较困难，预后差。50目前公认的诊断标准：1.伤后持续昏迷（＞6h）2.CT示脑组织撕裂出血或正常3.颅内压正常但临床状况差4.无明确脑结构异常的伤后持续植物状态5.创伤后期弥漫性脑萎缩6.尸检见特征性病理改变

51弥漫性轴索损伤

52（四）颅内血肿(intracranialhematoma)最多见、最危险、又可逆的继发性损伤血肿直接压迫脑组织血肿→颅高压→脑疝早期发现及时处理可改善预后分类:硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿

急性(3天内)、亚急性(3日-3周)、慢性(3周以上)颅内血肿

分类

硬脑膜外血肿(epiduralhematoma,EDH)

暴力作用部位，颅盖骨折(90％)所致。出血来源：脑膜中动脉最常见。表现与诊断:受伤当时有短暂的意识障碍，随即清醒或好转，继之因颅内出血而急性颅内压增高并进行性加重，出现再次昏迷。两次昏迷之间的时间称为“中间清醒期”，3-12小时。幕上血肿＞20ml、幕下＞10ml→颅高压→脑疝。

CT检查有“双凸镜”或弓形密度增高影。

硬膜外血肿的CT表现CT检查

可发现在硬膜与颅骨之间有一呈棱状的高密度阴影，可有脑室受压，中线移位情况。硬脑膜外血肿治疗急诊开颅探查+血肿清除术。颅内血肿微创清除技术后颅窝硬膜外血肿手术前后思考题？1、受伤后的即时昏迷是什么原因造成的？2、清醒后再次昏迷是什么原因引起的？硬脑膜下血肿(subduralhematoma,SDH)

颅内血肿中最常见。

急性硬膜下血肿

血肿多位于额颞部，继发于对冲性脑挫裂伤，出血来源为挫裂的脑实质血管。意识障碍严重，原发性昏迷时间长，中间清醒期不明显，一般表现为持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重。CT见“新月形”或“半月形”高密度影。一经确诊尽早手术。急性硬膜下血肿CT表现

CT检查：颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像，少数也可呈高密度、等密度或混杂密度。脑内血肿(intracerebralhematoma,ICH)

浅部血肿:

出血来自脑挫裂伤灶，常伴颅骨凹陷性骨折。好发于额叶和颞叶。深部血肿:老年人，白质深处，脑表面无明显挫伤。进行性意识障碍加重，可有脑功能区受压病征。一般手术清除血肿。

脑室内出血与血肿:出血来源:脑室邻近的脑内血肿破入脑室内；外伤时脑室瞬间扩张造成室管膜下静脉撕裂出血。脑内血肿的CT表现

格拉斯哥昏迷分级(GCS评分)

睁眼反应评分言语反应评分运动反应评分正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3

无反应1肢体过伸2

无反应1格拉斯哥昏迷分级记分G.C.S评分【GlasgowComaScale】GCS系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分，最高分为15分，最低分为3分。

分数越低表明意识障碍程度越重，8分以下为昏迷。轻型:13-15分，伤后意识障碍在20分钟以内；

中型:8-12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时；

重型:3-7分，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上。颅脑损伤并发症及后遗症外伤性颈内动脉海绵窦瘘

外伤性动脉性鼻出血

外伤性癫痫

颅骨骨髓炎

颅骨缺损脑膨出脑脓肿颅脑伤后综合征外伤后颅内低压综合症

颅内血肿处理颅脑损伤的发生率、致残率、死亡率都很高

“三高”影响治疗效果及患者预后的主要因素：

a.损伤程度b.治疗方案c.是否及时颅脑损伤患者的现场急救保持呼吸道通畅:病人侧卧、头后仰托下颌；手法或吸引器清除口鼻咽呕吐物或血块；吸氧；放置口咽通气管、气管插管、气管切开；禁用吗啡。妥善处理伤口:头皮损伤加压包扎；开放性颅脑损伤应剪短头发，消毒时酒精勿入伤口；伤口不冲洗、不用药；外露脑组织周围消毒纱布卷保护，外加干纱布包扎，避免受压。保护插入颅腔的致伤物不可拔出，应手术清创取出。抗感染、TAT。

防治休克:一旦休克应查明有无颅外合并伤，如多发骨折、内脏破裂。病人应平卧、保暖、吸氧、扩容。

心肺复苏通知急救中心颅脑损伤的急诊室处理重点、简明询问病史重点体检和必要辅检，尽快作出正确诊断初步止血、包扎伤口昏迷、脑疝危重患者快速处理:保持呼吸道通畅，必要气管插管建立输液通道，快速输入脱水剂护送患者作CT检查通知相关科室会诊，并作好术前准备。防治脑水肿，降低颅内压脱水剂：20%甘露醇250ml快速静滴。利尿：速尿iv.激素的应用亚低温治疗：冰帽体位:除休克者外头高位。限制入量＜1500～2000ml/d,尿量＞600ml/d。开放性颅脑损伤的急救

失血性休克:迅速止血，抗休克治疗。插入颅腔的致伤物在急救中必须特别加以保护，不可贸然拔出，有条件时手术清创取出。迅速包扎头部和其他部位伤口，减少出血，有脑膨出时，用敷料绕其周围，保护脑组织以免污染和增加损伤。急救运送时，应注意保持呼吸道通畅。应用抗菌素，并常规注射TAT。手术治疗：手术目的:开放性损伤变为闭合性损伤、清除血肿、止血、降低颅内压(内、外减压)。手术方法:开颅血肿清除术去骨瓣减压术钻孔探查术脑室外引流术血肿碎吸或钻孔引流术脑组织清创减压术颅内血肿的手术指征血肿较大(幕上﹥40ml，幕下﹥10ml)意识障碍程度逐渐加深