颈部疾病甲亢

病例一：男性，9岁，上课不集中精神，常调皮不听话，脾气暴躁，成绩班上倒数十名以内，以往却是班里好学生，成绩优秀。病例二：女性，30岁，多食，一天吃5顿，体重却比一年前减轻约10kg，常有失眠，脾气暴躁，常吵架，家庭不和睦病例三：女性，25岁，月经不规律，常推迟半个月到一个月，量时多时少，中药调理效果不明显。重点掌握原发甲亢的定义临床特点及诊断手术并发症甲亢危象诊断与防治甲状腺的解剖生理概要（一）甲状腺位置甲状软骨下方，气管两侧。上极平甲状软骨中点。下极平第六气管软骨。正常甲状腺重量约30g。甲状腺肿大指其体积超过正常1倍。外层被膜：甲状腺外科被膜，属气管前筋膜。内层被膜：甲状腺固有被膜，紧贴腺体。（二）甲状腺的血管甲状腺的动脉：甲状腺上动脉—发自颈外动脉甲状腺下动脉—发自锁骨下动脉。甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合甲状腺的静脉：甲状腺上、中静脉—汇入颈内静脉。甲状腺下静脉—汇入无名静脉。意义甲亢时甲状腺血流明显增加，上下极处可摸及震颤，闻及血管杂音——甲亢的重要体征。甲状腺血流丰富，手术时应确切止血甲状腺中静脉管壁薄、管径粗，手术时易损伤。（三）甲状腺上动脉与喉上神经喉上神经来自迷走神经，分内支、外支内支（感觉支）分布在喉粘膜上，手术损伤会出现饮水呛咳。外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张，损伤后引起声带松弛，音调降低。预防喉上神经损伤意义紧贴甲状腺上极结扎、切断甲状腺上动、静脉。甲状腺下动脉与喉返神经喉返神经来自迷走神经，左侧钩绕主动脉弓，右侧钩绕锁骨下动脉，上行于甲状腺背面的气管食管沟内。喉返神经与甲状腺下动脉在甲状腺侧叶下极的后方有复杂的交叉关系。喉返神经支配除环甲肌以外的所有喉肌，一侧损伤引起声音嘶哑，双侧损伤可引起失音或严重的呼吸困难。预防喉返神经损伤如要结扎甲状腺下动脉，要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎其主干。预先解剖出喉返神经。（四）甲状旁腺紧密附着在左右两叶甲状腺背面的内侧。上下两对，共四个。外观呈黄、红或棕红色，腺体扁平、卵圆形、质软。分泌甲状旁腺素（PTH），调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡。甲状旁腺损伤可引起低钙性抽搐预防甲状旁腺损伤切除甲状腺时，注意保留腺体背面部分的完整。切下甲状腺标本时要立即检查其背面甲状旁腺有无误切，发现时设法移植到胸锁乳突肌中。意义甲状腺的生理功能合成、贮存、分泌甲状腺素甲状腺素的主要作用增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生。促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解。促进人体的生长发育及组织分化。下丘脑垂体甲状腺轴调节示意图概述甲状腺功能亢进症一、概念甲状腺功能亢进（甲亢）：是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。按引起甲亢的原因可分为：原发性、继发性和高功能腺瘤三类。二、甲状腺功能亢进分类（1）原发性甲亢：Graves’病，突眼性甲状腺肿or毒性甲状腺肿（2）继发性甲亢：（3）高功能腺瘤：Graves病Graves病（简称GD）又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病，是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病特点甲状腺毒症甲状腺肿大眼征【病因和发病机制】目前认为它是一种原因还不完全清楚的器官特异性自身免疫性疾病。遗传因素

GD有一定的家族倾向，并与一定的HLA（人类白细胞相关抗原）类型有关，但不同地区和人种的HLA易感类型并不相同。环境因素

感染、精神创伤等应激因素，尤其是强烈的突发的精神刺激可诱发本病的发生。自身免疫

在GD中，T淋巴细胞对甲状腺内的抗原变得致敏，刺激B淋巴细胞，合成针对甲状腺自身组织抗原或抗原成分的抗体。甲状腺细胞上TSH受体、TSH、甲状腺球蛋白、甲状腺过氧化物酶等

简单的说，就是以遗传易感为背景，在环境因素的作用下，由于自身免疫的参与产生了TRAb（为一种特异性免疫球蛋白,类似于TSH

）的物质，不断的刺激甲状腺分泌TH，导致体内TH过多而致GD。【病理】甲状腺：呈不同程度的弥漫性肿大，腺内血管增生、充血、扩张。滤泡细胞增生，腔内胶质减少，提示腺细胞高度活跃。浸润性突眼：球后组织眼外肌水肿、增粗，脂肪及结缔组织中含有较多粘多糖与透明质酸而水肿，另有淋巴细胞及浆细胞浸润。胫前黏液性水肿：透明质酸沉积，成纤维细胞浸润。三、临床表现（1）腺体本身（2）植物神经系统（3）循环系统（4）眼征（5）基础代谢

三、临床表现甲状腺肿大弥漫性、对称性肿大，质软，随吞咽动作上下移动

重要体征：

甲状腺可听到血管杂音高代谢综合症临床表现基础代谢率（BMR）增高糖代谢：糖耐量减低和糖尿病加重脂肪：总胆固醇降低蛋白质：分解增强，消瘦；尿肌酸排出增多高代谢征候群怕热、多汗、乏力皮肤温暖潮湿糖耐量减低糖尿病加重血总胆固醇↓负氮平衡体重减轻蛋白分解↑脂肪分解↑合成↑

糖吸收利用↑糖原分解↑产热↑散热↑三、临床表现眼征：

约25％～30％伴眼征单纯性突眼：1）突眼度在18mm以内2）少瞬眼(Stellwag征)3）上眼睑挛缩精神、神经系统临床表现

兴奋性增高，易激动，烦躁多虑，注意力分散。震颤，腱反射亢进精神、神经消化系统运动系统生殖系统造血系统心血管系统神经过敏、易怒、失眠手、舌细震颤心悸、心律失常SBP↑DBP↓脉压↑多食、易饥大便次数增多肢带肌群无力低钾型周期性麻痹月经减少或闭经男性阳痿、乳房发育白细胞总数↓淋巴、单核细胞↑特殊临床表现甲状腺危象：

发病机理：甲状腺激素合成及分泌迅速增加诱因：感染、手术、精神创伤、过度劳累等应激状态表现：原有症状加剧的基础上，伴高热、恶心呕吐、腹泻、心率快、严重心律失常、心衰、烦躁不安、大汗淋漓、休克、昏迷实验室检查：外周血白细胞及血清T3明显增加，或有肝肾功能异常甲状腺功能亢进性心脏病特殊临床表现淡漠型甲状腺功能亢进症多见于老年人，起病隐袭，症状不典型，长期不能及时诊治，易发生甲状腺危象。妊娠期甲状腺功能亢进妊娠合并甲亢HCG相关性甲亢特殊临床表现胫前粘液性水肿属自身免疫性病变。多见于胫骨前下1/3部位，皮损对称，皮肤增厚、变粗，伴突起不平斑块，感觉过敏或减退，痒感，后期呈橘皮样或树皮样。胫前黏液性水肿(例1)胫前黏液性水肿(例2)胫前黏液性水肿(例3)见于Graves’病病因不明好发于胫前区亦可见于足背、趾、踝少数见于肩背部局部皮肤增厚，突出表面，高低不平无压痛，淡红色或淡紫色毛孔粗，内陷明显压之无凹陷切迹杵状指Graves’病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨骨膜增生四、诊断（1）基础代谢率测定：

基础代谢率=（脉率+脉压）-111测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行。正常值为±10%；增高至+20%～30%为轻度甲亢，+30%～60%为中度，+60%以上为重度。（2）甲状腺吸碘率测定：正常甲状腺24小时内摄取的131碘量为入体总量的30%～40%。如果在2小时内甲状腺摄取131碘量超过入体总量的25%，或在24小时内超过入体总量的50%，且吸131碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。（3）血清T3、T4含量测定：甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，因此，T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。五、治疗抗甲状腺药物放射性碘手术 （一）外科手术适应症

1、经药物系统治疗半年以上无效者。

2、药物治疗控制后复发。

3、腺体较大出现压迫症状者。

4、中度以上原发甲亢。

5、继发甲亢

6、合并早、中期妊娠（4-6个月）者。

7、怀疑合并甲状腺癌者。8、高功能腺瘤

（二）手术禁忌征①青少年患者；②症状较轻者；③老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。④弥漫性甲亢未经系统药物治疗者。（三）术前准备及其重要性：

甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下，手术危险性很大。因此，充分而完善的术前准备及其重要。

1．病人的思想准备消除病人的顾虑和恐惧心理。精神紧张、不安和失眠者可给与镇静剂和安眠药。已发生心力衰竭者，应给与毛地黄制剂；伴有心房颤动者，可给与心得安或奎尼丁治疗。

饮食饮食：高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮食;复合维生素B饮水：2000～3000ml/day注意：禁忌摄入刺激性食物及饮料，如浓茶、咖啡等，以免引起病人精神兴奋

忌食生冷食物，减少食物中粗纤维的摄入，以减少排便次数

少食卷心菜、萝卜、菠菜、核桃等致甲状腺肿食物及含碘丰富的食物2．术前检查准备：

除全面的体格检查外，还应包括：①测定基础代谢率，T3T4检查及131碘吸收试验。在有增高的病人须定期复查。②喉镜检查，确定声带功能。③心电图检查，并详细检查心脏有无扩大，杂音或心律不齐等。④有胸骨后甲状腺肿时，应做颈部X线摄片，并让患者同时咽下显影剂，以确定气管和食管的受压程度。3．药物准备：

降低基础代谢率是术前准备的重要环节。

药物准备:

①抗甲状腺药物:a、能有效地阻止甲状腺素的合成，对甲状腺淋巴细胞有重要免疫作用，如他巴唑。b、但由于硫氧嘧啶类药物能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易发生出血，增加了手术的困难和危险。因此，服用硫氧嘧啶类药物后必须加用碘剂。

药物准备：

②碘液溶液:阻滞正常碘的有机化环节，阻滞甲状腺球蛋白水解，从而抑制甲状腺素的释放，使滤泡细胞退化，甲状腺血运减少、脆性降低。腺体因此缩小变硬，从而有利于手术切除甲状腺。复方碘剂（lugol氏液）服法：a

增量法：5滴Tid始，每日增加1滴，至15滴，维持。b

恒量法：10滴Tid。口服一周，c卢弋氏液的应用不能超过三周，d不做手术不服碘。药物准备：

③心得安:是一种β受体阻滞剂，可选择阻滞靶组织的β受体对儿茶酚胺的作用，抑制肾上腺素能活力增进，降低周围组织对甲状腺素的效应，使甲亢症状得到改善。但心得安不能抑制甲状腺素释放。（四）手术时机：

1、症状缓解，情绪稳定2、心率小于90次3、基础代谢率在＋20％以下

4、睡眠良好，体重增加

手术过程

（五）术后主要并发症1．术后呼吸困难和窒息这是术后最危急的并发症，多发生在术后48小时内。常见原因为①切口内出血压迫气管。主要是手术时止血不彻底，或因血管结扎线滑脱引起。②喉头水肿。主要是由于手术操作创伤或气管插管损伤所引起。③术后气管塌陷。是气管壁长期受压，发生软化，术后失去周围组织支撑所引起。术后呼吸困难和窒息的临床表现为进行性呼吸困难、烦燥、发绀以至窒息。如因出血所引起者，尚有颈部肿胀，引流口渗出鲜血等。如发生上述情况，应立即在床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；如情况仍无改善，应立即做气管切开，待病人情况好转后，再送手术室做进一步检查处理。2．喉返神经损伤：主要是手术操作直接损伤引起，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度；少数是由于血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起。前者在术中立即出现症状，后者在术后数天才出现症状。

一侧喉返神经损伤所引起的声嘶，可由声带过度地向患侧内收而好转。两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹，引起失音或呼吸困难，需做气管切开。

3．喉上神经损伤：多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上极较远，未加仔细分离，连同周围组织大束结扎所引起。损伤喉上神经外支，会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调降低。损伤喉上神经的内支，由于喉粘膜的感觉丧失，患者失去喉部的反射性咳嗽，进食时，特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。

4．手足搐搦：手术时甲状旁腺被一并切除，挫伤或其血液供应受累时，都可引起甲状旁腺功能不足，引起手足搐搦。轻者仅有面部或手足的强直感或麻木感，重者发生面肌和手足的搐搦，严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒息而死亡。手足搐搦治疗：发作时立即静脉推注10％葡萄糖酸钙或氯化钙。口服葡萄糖酸钙或乳酸钙。同时加用维生素D2以促使其在肠道吸收。最有效的方法是口服二氢速固醇（AT10）油剂，有提高血钙的特殊作用，从而降低神经、肌肉的应激性。同种导体甲状旁腺移植，亦有疗效，但不持久。

5．甲状腺危象：是由于甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺能兴奋现象。原因是：a由于术前准备不充分，甲亢症状未能很好控制所至。b是手术时过度挤压了甲状腺组织，促使大量甲状腺激素突然进入血液中的结果。

甲状腺危象临床表现多于术后12～36小时内发生高热脉快而弱（每分钟120次），病人烦燥、谵妄，甚至昏迷，呕吐和水泻。甲状腺危象治疗措施包括:①碘剂：紧急时可用10％碘化钠静脉滴注，以减少甲状腺素的释放。②肾上腺素能阻滞剂：用β受体阻滞剂或抗交感神经药，利血平2毫克肌肉注射，每6小时一次。③氢化可的松：每日200～400毫克，分次静脉滴注。④镇静剂：⑤降温：⑥静脉输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸硷平衡。⑦吸氧，以减轻组织的缺氧。⑧如有心衰者可给与毛地黄制剂，如有肺水肿可给与速尿。6．术后复发：常见原因是：

a未切除甲状腺峡部或锥体叶；

b切除的腺体不够，残留腺体过多

c甲状腺下动脉未予结扎等。

d对复发的甲亢，一般以非手术治疗为主。

7．甲状腺功能减退：由于腺体切除过多所引起。表现轻重不等的粘液性水肿：皮肤和皮下组织水肿，面部尤甚，按之不留凹痕，皮肤干燥，毛发疏落，患者常感疲乏，性情淡漠