中国缺血性卒中tia二级预防指南解读

中国缺血性卒中tia二级预防指南解读当前第1页\共有80页\编于星期三\18点充满挑战的2010年：

中国脑血管病复发率持续攀升中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较

房颤

高血压

心肌梗死

糖尿病

高脂血症

卒中史/TIA史

吸烟地区中国加拿大构成比（％）

高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中国是脑卒中复发率最高的国家之一中国卒中复发率更以平均每年7.6%的速度递增当前第2页\共有80页\编于星期三\18点与时俱进，首版《中国缺血性脑卒中/短暂性

脑缺血发作二级预防指南2010》出台中华神经科杂志.2010;43(2):154-1602005脑血管病指南2010缺血性卒中二级预防指南卒中二级预防形势严峻更多循证医学证据当前第3页\共有80页\编于星期三\18点亮点与05版脑血管病指南相比，

新指南的亮点是什么？循证医学证据指导，参考国际规范，结合中国国情缺血性卒中/TIA二级预防应从急性期就开始严格按危险分层采用合适的治疗方案中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.新指南核心原则！当前第4页\共有80页\编于星期三\18点脑卒中患者常有多重危险因素0+1RF10%2个RF30%3个RF30%4个RF20%5个RF10%相当比例的缺血性脑卒中患者伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体478例缺血性卒中患者的危险因素分析

RF：危险因素当前第5页\共有80页\编于星期三\18点缺血性脑卒中和TIA复发相关危险因素可预防：高血压糖尿病血脂异常心脏病高半胱氨酸血症吸烟酗酒肥胖抑郁不良生活方式危险因素不可预防：年龄性别种族卒中和TIA病史卒中和TIA家族史GoldsteinLB,etal.Stroke.2001;32:280-299.CAD=coronaryarterydisease;TIA=transientischemicattack;CHD=coronaryheartdisease当前第6页\共有80页\编于星期三\18点有过卒中史患者的再发风险

明显高于仅有危险因素的患者REACHRegistry:3yearfollow-updata2008ESCinGerman随访1年和3年的心血管死亡，非致死性心梗/卒中和住院率的累计事件发生率仅有多重危险因素卒中史患者心血管死亡心血管死亡/卒中/心梗心血管死亡/卒中/心梗+住院率心血管死亡心血管死亡/卒中/心梗心血管死亡/卒中/心梗+住院率当前第7页\共有80页\编于星期三\18点二级预防应该从急性期就开始实施目的为预防缺血性卒中/TIA事件复发提供二级预防循证医学建议此指南适用于神经科、内科和其他相关科室的医生，目的是为临床医师提供参考，并不能用来代替临床思考当前第8页\共有80页\编于星期三\18点推荐目录危险因素的控制心源性栓塞的抗栓治疗非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗其他特殊情况下脑卒中的治疗当前第9页\共有80页\编于星期三\18点危险因素–高血压当前第10页\共有80页\编于星期三\18点血压升高与卒中密切关系收缩压每增加10mmHg，脑卒中发病相对危险增加49%舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病相对危险增加46%10mmHg49%5mmHg46%当前第11页\共有80页\编于星期三\18点知晓人数5300万1.07亿患病不知道治疗未控制有效控制知道未治疗2002年中国居民营养与健康状况调查我国人群高血压控制率堪忧当前第12页\共有80页\编于星期三\18点高血压推荐意见对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（I级推荐，A级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到≤140/90mmHg，理想应达到≤130/80mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据）降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身（I级推荐，A级证据）。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。具体药物的选择和联合方案应个体化。当前第13页\共有80页\编于星期三\18点降压药物联合应用的AB/CD规则

<55岁

≥55岁

第1步用

A（或B）

C或D

第2步用

A（或B）

+

C或D

第3步用

A（或B）

+

C+D

第4步加

α-阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂

A、B、C、D的含义：A：ACEI或ARB（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体抑制剂）。ARB类推荐药物：替米沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦；

ACEI类推荐药物：贝那普利、依那普利、卡托普利；B：β-阻滞剂。推荐：卡维地洛、比索洛尔、美托洛尔；C:钙通道阻滞剂。推荐氨氯地平、硝苯地平缓释片、尼群地平；D:利尿剂（噻嗪类或噻嗪样），推荐吲达帕胺、氢氯噻嗪。

AS：A--指阿司匹林；S—指他汀类调脂药。

注意：涉及B（β-受体阻滞剂）和D（利尿剂）的联合治疗比其它的联合治疗可致更多新发糖尿病。美国高血压全国联合委员会（简称JNC）

当前第14页\共有80页\编于星期三\18点危险因素–糖尿病当前第15页\共有80页\编于星期三\18点高血糖是卒中复发的独立危险因素5年内卒中复发危险比（HR）WilterdinkJL,EastoJD.ArchNeurol,1992,49(8):857–863.

回顾性分析，以确定脑血管动脉粥样硬化的临床表现能否预测卒中的发生率。分析显示：合并糖尿病时卒中复发风险是非糖尿病患者的2倍。当前第16页\共有80页\编于星期三\18点强化治疗组事件(%/yr)标准治疗组事件(%/yr)HR(95%CI)P值主要终点208(1.87)237(2.09)0.88(0.73-1.06)0.20总死亡150(1.28)144(1.19)1.07(0.85-1.35)0.55心血管死亡60(0.52)58(0.49)1.06(0.74-1.52)0.74非致死性MI126(1.13)146(1.28)0.87(0.68-1.10)0.25非致死性卒中34(0.30)55(0.47)0.63(0.41-0.96)0.03所有卒中36(0.32)62(0.53)0.59(0.39-0.89)0.01ACCORD研究：主要和次要终点强化血压控制对2型糖尿病患者心血管事件的影响：

控制糖尿病患者心血管危险行动(ACCORD)血压试验当前第17页\共有80页\编于星期三\18点ACCORD研究：

强化降糖治疗显著降低卒中发生率非致死性卒中所有卒中HR=0.6395%CI(0.41-0.96)HR=0.5995%CI(0.39-0.89)发生事件的患者(%)发生事件的患者(%)随机分组后年份P=0.03P=0.01随机分组后年份当前第18页\共有80页\编于星期三\18点累计风险(%)年012344.75安慰剂

127例事件阿托伐他汀

83例事件阿托伐他汀糖尿病协作研究(CARDS)

主要终点相对风险降低37%(95%CI,17–52)

P=0.0011410

14281351

1392安慰剂

阿托伐他汀1306

13611022

1074651

694305

328ColhounHMetal.Lancet2004;364:685-69637%主要终点包括卒中在内的主要心血管事件当前第19页\共有80页\编于星期三\18点糖尿病推荐意见血糖控制对2型糖尿病的微血管病变有保护作用，对大中血管病变同样有重要作用，血糖控制不良与脑卒中复发有关（I级推荐，A级证据）糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80mmHg以下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（I级推荐，A级证据）。在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险（I级推荐，A级证据）当前第20页\共有80页\编于星期三\18点危险因素–脂代谢异常当前第21页\共有80页\编于星期三\18点

血脂即血液中存在的脂质，是维持人体机能不可缺少的物资。血脂家族有四兄弟。

三位哥哥是TC、TG和LDLc，他们自身都是有用的，可是其数量一增多，就变得游手好闲，堵塞血管内的交通，导致动脉粥样硬化、冠心病、脑中风、心肌梗死等心脑血管疾病，成为坏哥哥。弟弟HDLc是好的，其数量增多后，会自动承当起疏导血管内交通的职责，阻止动脉粥样硬化的发生。当前第22页\共有80页\编于星期三\18点

血脂意义判定

血清TC

血清LDL

血清HDL

血清TG

mmol/L

mmol/L

mmol/L

mmol/L

合适

<5.2<3.12>1.04<1.70

范围(200mg/dl)

(120mg/dl)

(40mg/dl)

(150mg/dl)边缘--升高(201-219mg/dl)

(121-139mg/dl)--

升高

>5.72>3.64->1.70

(220mg/dl)

(140mg/dl)-(150mg/dl)减低：<0.9

(35mg/dl)当前第23页\共有80页\编于星期三\18点

血脂与健康密切相关。在我国血脂异常人群高达1.6亿。在人口死因构成中，心脑血管疾病高居首位，每年新增心脑血管疾病患者达200多万人。心脑血管疾病的病理基础是动脉粥样硬化。与高血压、糖尿病等导致动脉粥样硬化的风险因素相比，血脂异常的危害性更大。其中TC是主犯，TG是从犯。研究发现，一个人血液中的总胆固醇水平增加1%，其心肌梗死的发病和死亡风险就会增加2%。当前第24页\共有80页\编于星期三\18点随着胆固醇水平升高,卒中风险显著增加IntJEpidemiol.2003;32:563-572亚太地区29项前瞻性研究荟萃分析：在冠心病人群中，随着TC水平增高，缺血性卒中危险也增加

TC每增加1mmol/L，CAD人群缺血性卒中危险增加25％缺血性卒中危险比率总胆固醇水平(mmol/L)4.55.05.56.06.50.81.01.21.4当前第25页\共有80页\编于星期三\18点胆固醇水平与缺血性卒中相关性较大<160(4.1)160-199(4.1-5.2)200-239(5.2-6.2)240-279(6.2-7.2)≥280(7.2)血清胆固醇mg/dL(mmol/L)00.51.01.52.02.53.0缺血性卒中死亡相对危险350977,M,F/U6y,对多种混杂因素校正后IsoH,etal.NEnglJMed.1989;320:904-910.

当前第26页\共有80页\编于星期三\18点阿托伐他汀80mg/天安慰剂540个主要终点事件平均随访5年入选患者全球200多个中心6个月内发生过卒中或TIA无CHD史LDL-C≥100mg/dl并≤190mg/dl积极降胆固醇预防卒中再发4732名患者双盲阶段主要终点致死或非致死脑卒中TheSPARCLInvestigators.CerebrovascDis.2003;16:389-395SPARCL：研究设计当前第27页\共有80页\编于星期三\18点SPARCL：主要终点随机分组后时间（年）16％12％8％4％0％致死或非致死卒中(%)0123456安慰剂阿托伐他汀调整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99),P=0.03*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.致死或非致死卒中16％当前第28页\共有80页\编于星期三\18点23％*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整随机分组后时间（年）12345625％20％15％10％5％卒中或TIA(%)0％安慰剂阿托伐他汀调整后HR(95%CI)*=0.77(0.67,0.88),P<0.001TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.0SPARCL：次要终点卒中或TIA当前第29页\共有80页\编于星期三\18点他汀用于卒中一级预防未增加脑出血AdaptedwithpermissionfromAmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.他汀更好安慰剂更好*他汀vs常规治疗试验危险比率(95%Cl)

HPSGREACE*MIRACLKLIS*LIPIDCARE4SAFCAPS所有脑出血(95%Cl)

HR0.90(0.65-1.22),P=.151.00.50.20.053.010.0META分析：90,000人群的他汀研究没有增加脑出血当前第30页\共有80页\编于星期三\18点降低颈动脉狭窄终点事件0.40.71.01.31.62.20.12450.97700.42450.2592卒中合并颈动脉狭窄未合并颈动脉狭窄致死性卒中合并颈动脉狭窄未合并颈动脉狭窄非致死性卒中合并颈动脉狭窄未合并颈动脉狭窄卒中/TIA合并颈动脉狭窄未合并颈动脉狭窄xP值阿托伐他汀更好HR（95%CI）安慰剂更好当前第31页\共有80页\编于星期三\18点32AdaptedwithpermissionfromAmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALLTRIALSOVERALL(95%confidenceinterval)0.79(0.73-0.85)OddsRatios(95%CI)Trials0.20.40.60.81.01.21.4他汀更好对照更好他汀能够减少21%卒中危险性26项实验，包括90000病人的荟萃分析他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析当前第32页\共有80页\编于星期三\18点33AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.危险性比率LDL-C降低幅度(%)1.21.11.00.90.20.30.40.50.60.70.8-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55SmallTrialsGREACEMIRACLCARE4SASCOTT-LLAHPSLIPIDALLHAT-LLTGISSIPost-CABGPROSPERWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSLDL-C每降低10%，

卒中的危险性降低15.6%他汀临床研究荟萃(26项)：降低LDL-C水平，卒中风险降低当前第33页\共有80页\编于星期三\18点34LDL-c每降低1mmol/L的卒中危险性变化LDL-C降低1.0mmol/L,卒中总体减少10%(相对危险性0.90)#BMJ2003:326;1-7当前第34页\共有80页\编于星期三\18点35他汀类药物降低糖尿病患者卒中发生率HPSCARDS辛伐他汀40mg/日与安慰剂比较p=0.01阿托伐他汀10或40mg/日与安慰剂比较p=0.01当前第35页\共有80页\编于星期三\18点36他汀对卒中的一级预防有缺血性卒中/TIA危险的人群，如果有血脂异常，应参照中国成人血脂异常防治指南及相关指南调控血脂，包括改变生活方式，合理膳食，及使用他汀类等药物。胆固醇水平正常伴有不稳定动脉粥样硬化斑块证据的卒中高危患者，推荐他汀类药物治疗，通过他汀类药物调脂外的机制，减少卒中/TIA风险。《他汀预防缺血性卒中/TIA专家建议》当前第36页\共有80页\编于星期三\18点37小结他汀用于卒中一级预防不会增加脑出血风险他汀用于卒中二级预防，以下人群应警惕脑出血：既往有脑出血病史老年男性，存在控制不良的严重高血压当前第37页\共有80页\编于星期三\18点稳定/逆转斑块巨噬细胞平滑肌细胞免疫反应脂质核心氧化LDL改善内皮细胞功能减少血流应激减少血小板聚集抗栓增强纤溶降低LDL-C获益35-80%降压减少心梗减少左室附壁血栓他汀他汀类药物预防卒中的机制当前第38页\共有80页\编于星期三\18点他汀通过多种途径稳定逆转斑块不稳定斑块稳定斑块ShishehborMH,etal.Circulation.2003;108:426-431抗炎症抗氧化降低LDL-C……极高危患者应更积极他汀治疗！当前第39页\共有80页\编于星期三\18点阿托伐他汀显著降低

合并代谢综合征的卒中患者的事件风险阿托伐他汀80mg与安慰剂相比：冠心病事件显著降低43%

卒中有12%的下降趋势主要冠脉事件有26%的下降趋势美国糖尿病学会第67届年会代谢综合征诊断标准：NCEPATPⅢ（用BMI28代替腹围）当前第40页\共有80页\编于星期三\18点

目前临床用调节血脂异常药物种类主要分为他汀类、贝特类、烟酸类和胆酸螯合剂类他汀类（羟甲戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂)

辛伐他汀(舒降之)普伐他汀(普拉固)

洛伐他汀(美降脂)氟伐他汀(来适可)

阿托伐他汀(阿乐、立普妥)

瑞舒伐他汀(rosuvastatin)\匹伐他汀、西立伐他汀此外，还有一些含他汀类成分的中成药，如血脂康等。他汀类是目前使用最为广泛，全球用量最大的一类降脂药，适用于胆固醇增高为主的患者。主要降低TC和LDLc水平。临床实践证明，长期坚持他汀治疗才能更多获益。当前第41页\共有80页\编于星期三\18点贝特类：吉非罗齐(诺衡)、非诺贝特(力平脂)、苯扎贝特(必降脂)，适用于甘油三酯增高为主的患者。主要降低TG和提高HDLc水平。烟酸类：主要用于治疗单纯性甘油三酯增高者，以及血清甘油三酯增高为主并伴有血清总胆固醇轻度增高者。常用药物包括烟酸、烟酸肌醇酯、阿昔莫司(乐脂平)等。同贝特类胆酸螯合剂类，适用于单纯性血清总胆固醇增高者。常用药物包括考来烯胺(消胆胺)、考来替泊(降胆宁)和降胆葡胺(降脂3号树脂)等。肝损害程度各不同。慢性肝病患者可选普伐他汀。

当前第42页\共有80页\编于星期三\18点现有他汀降LDL-C30-40%所需剂量(标准剂量)从标准剂量起，剂量每增加一倍，LDL-C水平降低约6%NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39剂量阿伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀10mg37%20mg35%40mg37%37%80mg33%33%当前第43页\共有80页\编于星期三\18点现有他汀降LDL-C幅度>40%所需剂量(强化剂量)LawMR.BMJ2003:326;1-7164项临床试验中他汀类药物降脂疗效对比，治疗组24,000人，安慰剂组14,000人剂量阿伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀10mg20mg43%40mg49%80mg55%42%45%当前第44页\共有80页\编于星期三\18点美国前瞻性研究：针对首次缺血性卒中患者发病即给予降脂治疗650例患者，57例（8.8%）给予降脂治疗其中90.9%使用他汀类药物结果：降脂治疗组住院期间临床恶化的比例明显低于对照组90天死亡率低于对照组MitchellS.V.Elkind,AlexanderC.Flint,RobertR.Sciaccaetal.Lipid-loweringagentuseatischemicstrokeonsetisassociatedwithdecreasedmortality.Neurology2005;65:253-258他汀用药时机：

Thesooner,thebetter提示降脂治疗特别是他汀类药物对急性IS有保护作用，改善急性缺血性卒中的预后急性期使用他汀的证据当前第45页\共有80页\编于星期三\18点急性期使用他汀不仅改善预后，而且提高治疗依从性提高他汀类药物治疗的依从性，是提高卒中一级预防和二级预防质量的关键研究表明，患者入院即开始他汀治疗，可以显著提高出院后6个月他汀服用依从性3倍之多入院即开始他汀治疗，是缩小指南与实践之间差距的有效手段In–HospitalInitiationofLipid-LoweringTherapyAfterCoronaryInterventionasaPredictorofLong-termUnilization.HerbertD.AronowkGianM.Novaro,MichaelS.Lauer.Etal.ArchInternMed,2003;163:2576-2582当前第46页\共有80页\编于星期三\18点长期强化降脂给病人带来更大的获益58项他汀临床试验：治疗组n＝76,359；安慰剂组n＝71,962LawMR.BMJ,2003;326:1423当前第47页\共有80页\编于星期三\18点美国脂质学会（NLA）

他汀安全性评估工作组报告

2006年4月当前第48页\共有80页\编于星期三\18点

他汀治疗100,000病人年的发生率获益通过2级预防免于死亡的人数360风险通过连续随访ALT/AST>3倍正常上限的人数110肝功能衰竭人数0.1-0.5他汀治疗的肝脏毒性结论：肝功能衰竭的发生率，使用他汀者与普通人群相似在已上市的他汀中，严重肝毒性事件少见接受他汀治疗者应考虑常规监测肝功能JacobsonTA.AmJCardiol.2006;97(suppl)7:89C-94C当前第49页\共有80页\编于星期三\18点ALT升高与LDL-C降幅有关JacobsonTA.AmJCardiol.2006;97:44C-51C0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C降低百分比(%)ALT>3×ULN的患者百分比氟伐他汀

(20-80mg)洛伐他汀(20-80mg)辛伐他汀(40-80mg)阿托伐他汀

(10-80mg)03年12月份更新的数据库当前第50页\共有80页\编于星期三\18点美国每百万处方的报告率***出版物、期刊和自发报告**根据美国FDA不良事件报告系统和IMS2003年2月的处方统计计算得出†2001年9月1日后收到的西立伐他汀的事件报告，不计算在内横纹肌溶解的报告率(美国报告率*)03/99–

08/9909/99–

02/0003/00–

08/0009/00–

02/0103/01–

08/0109/01–

02/0203/02–

08/0209/02–

02/03西立伐他汀总的他汀类

(包括西立伐)洛伐他汀辛伐他汀总的他汀类

(不包括西立伐)阿托伐他汀氟伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀020406080100120140160180†他汀与肌毒性当前第51页\共有80页\编于星期三\18点0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C降低幅度,%CK>10×ULN的发生率,%西立伐他汀(0.2,0.3,0.4,0.8mg)普伐他汀(20,40mg)阿托伐他汀(10,20,40,80mg)辛伐他汀

(40,80mg)2535455565BrewerHBJr.AmJCardiol.2003;92:23K-29KLDL-C降低幅度与CK水平增高的发生率当前第52页\共有80页\编于星期三\18点肌酶意义与肌病预防不一定要测定基线CK，肌病易感性患者强烈推荐基线CK测定若患者肌肉症状不可耐受，不管CK水平如何，应停用他汀。症状消失，可重新使用原有或不同的他汀以及同一剂量或较低剂量若症状可以耐受，CK正常或轻度升高(＜5ULN)，可继续他汀治疗(维持原剂量或减量)。如CK中度或明显升高，则停用他汀发生横纹肌溶解患者，应停止他汀治疗。一旦恢复，应重新仔细考虑他汀治疗的风险-获益情况当前第53页\共有80页\编于星期三\18点基于SPARCL研究证据，AHA/ASA新指南

进一步扩大了他汀强化干预人群2006卒中二级预防指南卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者，他汀降LDL-C的目标值为<100mg/dl，对合并多种危险因素的极高危患者LDL-C<70mg/dl

（I级推荐，A级证据）。2008年更新指南基于SPARCL研究的证据，对于动脉粥样硬化性卒中或TIA的患者，即使无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，以降低卒中和心血管事件风险（I级推荐，B级证据）。AdamsRJ,etal.Stroke.2008;39.当前第54页\共有80页\编于星期三\18点基于SPARCL研究证据，ESO新指南

同样进一步扩大了他汀干预人群一级预防：应常规检测血胆固醇水平。如果胆固醇水平升高(如LDL-C>150mg/dl；3.9mmol/L），建议进行生活方式干预(ClassⅣ,LevelC)和他汀治疗(ClassⅠ,LevelA)二级预防：非心源性的卒中患者，建议他汀治疗(ClassⅠ,LevelA)CerebrovascDis2008;25:457–507欧洲卒中组织当前第55页\共有80页\编于星期三\18点临床描述危险分层启动他汀的LDL-C他汀治疗方案LDL-C目标值缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据立即启动强化降脂缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征未戒断吸烟颅内外动脉粥样硬化斑块证据>2.1mmol/L（80mg/dl）

缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）>2.6mmol/L（100mg/dl）标准降脂<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%极高危(I)极高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/d）或降低幅度30-40%脑卒中/TIA二级预防中国专家共识当前第56页\共有80页\编于星期三\18点脂代谢异常推荐意见(1)胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标:使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或使LDL-C下降幅度达30%~40%(I级推荐,A级证据）。伴有多种危险因素的缺血性脑卒中和TIA患者，如果LDL>2.07mmol/L,应将LDL降至2.07mmol/L以下或使LDL下降幅度>40%（I级推荐,A级证据）。对有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议目标LDL<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%（Ⅲ级推荐,C级证据）。当前第57页\共有80页\编于星期三\18点脂代谢异常推荐意见(2)长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶、肌酶变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察（供参考：肝酶>3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限时停药观察(I级推荐，A级证据）对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物（Ⅱ级推荐，B级证据）当前第58页\共有80页\编于星期三\18点推荐目录危险因素的控制心源性栓塞的抗栓治疗非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗其他特殊情况下脑卒中的治疗当前第59页\共有80页\编于星期三\18点心源性栓塞的抗栓治疗抗栓治疗心肌病与心力衰竭瓣膜性心脏病房颤急性心肌梗死和左心室血栓当前第60页\共有80页\编于星期三\18点阿司匹林＋氯吡格雷

房颤氯吡格雷试验(ACTIVE－W)入选6500例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者阿司匹林＋氯吡格雷

VS.华法林主要终点事件(卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡)双重抗血小板组：5.6%/年华法林组：3.9%/年两组大出血发生率相同2005年9月提前中止AHA2005，Dallas当前第61页\共有80页\编于星期三\18点房颤患者抗凝治疗指南-ACCP7年龄危险因素建议<65岁无阿司匹林/No有华法林65-75岁无阿司匹林或华法林有华法林>75岁所有病人华法林低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法林Chest2004;126;429-456以一言蔽之:65岁以下无危险因素者不用,其余均用当前第62页\共有80页\编于星期三\18点心房颤动推荐意见：对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0～3.0（I级推荐，A级证据）对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（I级推荐，A级证据）当前第63页\共有80页\编于星期三\18点急性心肌梗死和左心室血栓

推荐意见：急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA的患者应使用阿司匹林，剂量推荐为75~325mg/d（I级推荐，A级证据）对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中或TIA脑卒中的患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR水平在2.0~3.0（Ⅱ级推荐，B级证据）当前第64页\共有80页\编于星期三\18点瓣膜性心脏病推荐意见：对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，无论是否合并心房颤动，推荐使用华法林抗凝治疗，目标为控制INR在2.0~3.0（Ⅲ级推荐，C级证据）。对于有缺血性脑卒中和TIA病史伴有二尖瓣关闭不全、心房颤动和左心房血栓者建议使用华法林治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）对于有主动脉瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐进行抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）当前第65页\共有80页\编于星期三\18点心肌病与心力衰竭推荐意见：对有扩张性心肌病的缺血性脑卒中和TIA患者，可考虑使用华法林抗凝治疗（控制INR在2.0~3.0）或抗血小板治疗预防脑卒中复发（Ⅲ级推荐，C级证据）对于伴有心力衰竭的缺血性脑卒中和TIA患者，可使用抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）当前第66页\共有80页\编于星期三\18点推荐目录危险因素的控制心源性栓塞的抗栓治疗非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗其他特殊情况下脑卒中的治疗当前第67页\共有80页\编于星期三\18点非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗定义：非心源性指由于动脉粥样硬化、小动脉闭塞、其他少见病因或病因不明所导致的缺血性脑卒中和TIA二级预防用药抗血小板药物阿司匹林氯吡格雷双嘧达莫新型抗血小板药物抗凝药物华法林当前第68页\共有80页\编于星期三\18点69当前第69页\共有80页\编于星期三\18点70PRoFESS试验：氯吡格雷vs阿司匹林+双密达莫对再发脑卒中的影响NEnglJMed2008;359.(10.1056/NEJMoa0805002)当前第70页\共有80页\编于星期三\18点71NEnglJMed2008;359.(10.1056/NEJMoa0805002)PRoFESS试验：氯吡格雷vs阿司匹林+双密达莫对再发脑卒中的影响当前第71页\共有80页\编于星期三\18点抗血小板药物推荐意见除少数情况需要抗凝治疗，建议大多数患者接受抗血小板药物预防缺血性脑卒中和