急性心衰诊疗常规诊疗规范

急性心力衰竭诊疗常规【定义】急性心衰是一种临床综合征，伴有心输出量（绝对或相对）减少、组织低灌注、肺毛细血管楔压（PCWP)增加和组织充血。急性心力衰竭病人可以有不同的临床表现：（ⅰ）心力衰竭急性失代偿（新发或慢性心力衰竭失代偿）具有急性心力衰竭的症状和体征，但较轻微。（ⅱ）高血压性急性心力衰竭：具有心力衰竭的症状和体征并伴有高血压和相关的左室功能不全，胸片示急性肺水肿。（ⅲ）肺水肿（通过胸片证实）伴有严重的呼吸困难，并有满肺的爆裂音和端坐呼吸，血氧饱和度小于90%。（ⅳ）心源性休克：由心衰引起的组织低灌注。特征是血压降低（收缩压<90mmHg或平均动脉压下降30mmHg)和/或少尿（<0.5ml/kg/h），脉搏>60bpm,有或没有器官充血的证据。（ⅴ)高心输出量衰竭的特征是高心输出量，通常心率较快（由心率失常、甲亢、贫血、Paget病、医源性或其它机制引起）、四肢温暖、肺充血，有时在感染性休克中伴有低血压。（ⅵ)右心衰竭的特征是低心输出量综合征，并伴有颈静脉压增加、肝大和低血压。【引起和加重急性心衰的因素】心血管因素：先前存在的慢性心力衰竭失代偿（如心肌病）；急性冠脉综合征；高血压危象；急性心律失常；瓣膜反流或狭窄；重症急性心肌炎；心包填塞；主动脉夹层等；非心血管因素如：治疗依从性差；容量负荷过重；感染，特别是肺炎或败血症；大手术后；肾功能减退；贫血；甲状腺危象等。【诊断】根据症状和临床表现诊断急性心衰，一些检查如心电图、胸片、生化指标和心脏超声亦支持诊断，并有助于明确病因或诱因；判别收缩性和/或舒张性功能不全，以及前向或后向左心或右心衰竭；对血压、SaO2、肺部听诊、末梢循环、静脉充盈和体温进行监测并作出临床评估。心电图：确定心律；判别有无心肌缺血或损伤；有助于诊断心包炎等；胸部X线和影像技术：评估心脏形状大小和肺充血；鉴别肺部感染；有助于诊断肺栓塞、主动脉夹层等；实验室检查：动脉血气分析、B型脑钠肽（BNP）、肾功能、电介质、血细胞计数、心肌标志物等；心脏超声；其他：必要时考虑作冠脉造影、肺动脉导管等。【治疗】目标：改善症状和稳定血流动力学状态。短期症状改善应与长期心输出量改善相称。吸氧和辅助通气：保证SaO2在正常范围（95-98%），首先应保证气道通畅，其次应给予升高的间断正压吸氧(FiO2),有低氧血症的急性心力衰竭的病人不应增加吸氧浓度；在急性心源性肺水肿时应用持续正压通气(CPAP)和非侵入性正压通气(NIPPV)可以显着减少气管插管和机械通气；侵入性机械通气（气管插管）只在急性呼吸衰竭对血管扩张剂、氧疗和/或应用CPAP或NIPPV无反应时应用。另一个适应症是ST段抬高的急性冠脉综合征引起的肺水肿。药物治疗：吗啡：严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡，静注3mg，如果需要可以重复此剂量。血管扩张剂：一线治疗药物，需有足够的血压硝酸盐:尤其适用于急性左心衰竭伴急性冠脉综合征，硝酸甘油20μg/min至200μg/min，或二硝酸异山梨醇酯1-10mg/h，应严密监测血压，当收缩压低于90-100mmHg时应减少剂量，若进一步下降，应停止使用。主动脉瓣狭窄病人慎用。硝普钠：严重的心衰病人，在明显的后负荷升高的病人如高血压性心衰或二尖瓣反流中使用硝普钠（0.3μg/kg/min逐渐加量至1μg/kg/min，直至5μg/kg/min）。应避免长期使用，尤其是有严重肾衰或肝功能衰竭的病人。应逐渐减小剂量以防止反跳效应。重组人脑B型钠肽（BNP）：与静脉用硝酸甘油相比，改善血流动力学作用更加有效，副作用更少。3.利尿剂：有液体潴留的症状即可应用利尿剂。a.静脉注射袢利尿剂（呋噻咪20-40-100mg、托拉噻咪10-20-100mg），剂量应根据利尿反应及充血症状缓解程度。b.存在利尿剂抵抗时，持续滴注呋噻咪或托拉噻咪达到靶剂量比单独大剂量应用更有效；可联合应用噻嗪类利尿剂和螺内酯；联合应用多巴酚丁胺、多巴胺。c.副作用：低钾血症、低镁血症和低氯性碱中毒，及肾毒性和肾衰加重。过量利尿剂可以过度降低静脉压、肺楔压和心脏舒张期充盈，并导致心输出量减少，尤其见于严重心力衰竭和显著的舒张性心衰或缺血性右室功能不全的病人。4．正性肌力药：有外周低灌注的表现（低血压，肾功减退）伴或不伴充血或肺水肿（在利尿剂和血管扩张剂剂量合理时无效）的病人，可以应用正性肌力药。a.多巴酚丁胺:2-20μg/kg/min持续滴注。血流动力学作用与剂量相关。停药需逐渐减少剂量。可增加房性或室性心律失常的发生，此作用具有剂量相关性，有时亦可引起心动过速，在冠心病患者中使用可引起胸痛。b.多巴胺：在急性心衰伴低血压时，多巴胺作为正性肌力药使用（>2μg/kg/min,i.v.）。在失代偿性心衰伴低血压和少尿时，使用小剂量多巴胺（≤2-3μg/kg/min）持续滴注，以改善肾血流和尿量。但是，如果对治疗无反应，应停止使用多巴胺。c.磷酸二酯酶抑制剂(米力农):应用指征是有外周低灌注的证据，伴或不伴对足量利尿剂和血管扩张剂抵抗的充血及保持全身血压。在同时应用β受体阻滞剂的病人和/或对多巴酚丁胺反应不足的病人，更应应用此药而不是多巴酚丁胺。首剂25μg/kg，10-20分钟内注射完，再以0.375-0.75μg/kg/min的剂量维持滴注。副作用有低血压，主要见于低充盈压的病人。可以通过开始即静滴而不是大剂量静注来避免低血压的发生。d.心肌糖苷类:应用指征是心动过速引起的心力衰竭；缓慢性心律失常、预激综合征，肥厚性梗阻性心肌病，低钾血症。在心梗引起的急性心衰中，不能应用心肌糖苷类作为正性肌力药。e.血管升压药:当联和应用正性肌力药和输液，但仍不能保持足够的动脉和血管灌注，则应使用血管升压药—肾上腺素、去甲肾上腺素。血管升压药亦应用于紧急时刻，以在威胁生命的低血压时维持生命和保持灌注。f.Levosimendan:应用指征是有症状的收缩性心功能不全不伴有严重的低血压。首剂12-24μg/kg静推（超过10分钟），随后给予持续静脉滴注，剂量为0.05-0.1μg/kg/min，最大剂量0.4-0.6μg/kg/min。副作用有心动过速和低血压，一般不建议应用于收缩压〈85mmHg的病人。5．β受体阻滞剂:在明显的急性心衰和肺底部有啰音的病人，应谨慎使用β受体阻滞剂。在这些病人中如果存在心肌缺血和心动过速，则可以静脉应用美托洛尔。在急性心衰已稳定的急性心梗病人，应早期应用β受体阻滞剂,小剂量开始，缓慢加量至靶剂量。6．钙离子拮抗剂：不建议应用，地而硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类应禁用。三．急性心衰的基础疾病和合并疾病的处理：1.冠心病：在急性心梗，再灌注可以显著地改善或预防急性心衰，出现心源性休克时，应尽快进行冠脉造影和血管重建，主动脉内球囊反搏有助于病情暂时稳定。急性右室缺血引起急性右心衰竭时，应早期血运重建，支持治疗应集中在补液和正性肌力支持。2.瓣膜病：首先治疗心衰，再根据病变严重程度决定是否需手术治疗，严重的急性主动脉瓣或二尖瓣反流应早期进行手术治疗。3.高血压：肺水肿伴高血压病人，应予吸氧；CPAP或非侵入性通气；静脉应用抗高血压药物――袢利尿剂、硝酸甘油或硝普钠、钙通道阻滞剂（如尼卡地平），不应使用β受体阻滞剂。4.气管痉挛：使用气管扩张剂。5.肾衰：伴发急性肾衰竭需要发现和治疗相关紊乱：贫血，电解质紊乱，代谢性酸中毒。严重的需要持续静脉血液滤过或透析治疗。6.心律失常：a.缓慢性心律失常:阿托品0.5-1mg静推，需要时重复；或isoproterenol2-20μg/min静滴；药物治疗无效时可安装临时起搏器。b.室上速