全科医学的临床思维培训课件

患者，男，75岁，农民，因乏力伴皮肤眼白发黄半月，腹胀5天来院检查，结果显示结肠癌伴肝转移，骨转移，脑广泛转移，胸腔积液，腹水提问1：你对该病情的治疗计划是什么？（×）尽一切努力手术切除结肠癌原发灶（×）限期全身静脉化疗（×）肝内转移灶的介入化疗（）对症支持，（）营养，（）止痛提问2：病人向你询问他的病情如何，预后如何，你将如何回答？与家庭成员达成默契，共同保持沉默（×）

马上向病人实话实说（

）

尝试了解病人的心理承受能力，再决定透露病情

的多少仅向家属说明病情，让家属决定是否告诉病人提问3：你决定向病人说明他的病情，你应当注意哪些方面？弄清楚病人已经得知和了解了多少病情尝试了解病人想要知道多少情况注意说话的时机场合×只能使用很委婉的语句在确诊的情况下可以直截了当的说明癌症提问4：病人在知道他自己为癌症后，按照（Kubler-Ross）在１９６９年最早描述的临近死亡的人们典型要经过的过程以下正确的是？库伯勒-罗丝模型FiveStagesofGrief（×）沮丧、否认、接受、讨价还价、愤怒（）否认、愤怒、讨价还价、沮丧、接受（×）否认、沮丧、接受、讨价还价、愤怒（×）震惊、否认、讨价还价、接受、沮丧（×）震惊、愤怒、讨价还价、接受、沮丧Kubler-Ross,EOnDeathandDying,Routledge,ISBN0415040159优逝---孟宪武全人全程全家临终关怀方案提问5：病人在知道他自己为癌症晚期后向你询问还能活多久，你该如何回答？×向患者说明疗效极差，预后几乎

没有希望用乐观的态度培养患者的希望告诉患者类似群体的平均存活期×对病人说自己无法预测《最后一片叶子》美国作家欧.亨利提问6：成功的临终关怀需要评估以下那些方面？（）民族或种族的背景（）病人的宗教信仰对尸体的态度（）病人的政治和历史背景（）谁有最终的决策权？病人还是家属讨论疾病和死亡的最佳词汇（）年龄（）性别（）文化背景提问7：病人无法忍受病痛，要求医生协助自杀，你该如何处理？（×）静脉快速推注氯化钾针（×）大剂量安定静脉推注（）加大止痛药的用量（）向家属说明沟通取得家属谅解后停止积极的治疗措施（）对病人进行心理沟通（）加强监护对病人进行肢体束缚，限制活动

1938年希特勒收到一位畸形儿的父亲的来信，要求杀死他的儿子，希特勒就此创立了强迫安乐死的纲领。安乐死的历史1939年春，希特勒决定杀掉所有有生理缺陷的和身体畸形的儿童，并设立了一个“安乐死”专门机关，比如哈达马尔（hadamar）这家恶名昭彰的安乐死医院。

先是有生理缺陷的和身体畸形的儿童，后来又疯狂地把范围扩大到精神不正常的成人，最终演变成为犹太民族、南斯拉夫民族和其他除德意志民族以外的所谓的“劣等民族”；安乐死实际上是对人的死亡方式选择权的尊重。安乐死的伦理出发点是对人的尊重、对生命的尊重、对人的死亡方式选择权的尊重。安乐死的伦理证明中国人---"养老送终"对于长辈，临终时如何使老人死得安心，就是临终关怀在家庭内的表现。临终关怀(HospiceCare)第二次世界大战以后，临终关怀逐步形成一个现代的话题，被赋予了时代的意义。人们对死亡的观念，是随着历史的发展经过一系列复杂变化的。由恐惧死亡到接纳死亡，是生命神圣论和生命质量论以及生命价值论的结合，最后归结于对死亡尊严的认同。死亡的科学观与伦理学临终关怀的伦理学背景英国人桑德斯博士在伦敦首创世界第一座养护院后,这种接待临终病人的福利设施在世界范围内迅速扩展,形成了养护院运动。这种养护院的宗旨就是“维护生命的尊严,提倡病人的权利”。死亡的科学观与伦理学对临终病人的责任(1)控制症状、减轻痛苦(2)帮助病人接受死亡的事实(3)掌握说明病情的最佳方式(4)尽量满足病人的需要(5)照顾好病人亲属人类社会在较早的时候，试图用安乐死解脱死亡的痛苦和恐惧，达到优逝的追求。但是法律方面的重重障碍以及实际操作上的缺陷，使得人们不得不寻求另一种更易于为人们接受的优逝方式，这样，人们开始将目光聚焦于临终关怀。过去，从事临终关怀的人们，一般不鼓励临终者采用安乐死的办法，安乐死需要个人的选择和要求以及法律的允许，而临终关怀增添了社会的温暖，彰显着亲人朋友同事同学甚至于社会公众的爱心。临终病人需要承受临终关怀的温馨。全科社区常见健康问题的特征

一、以疾患为基础

二、疾患多处在早期、未分化阶段

三、生物、心理、社会问题交错

四、慢性疾病以稳定期为主一、以疾患为基础病人的“自我感觉不良”与“生物学上失常”发生的时间上会有一定的先后第几个馒头？二、疾患多处在早期、未分化阶段大部分健康问题

早期未分化

（undifferentiatedstage）只有一些轻微的症状和不典型的体征只是在整体上感觉病了还未出现明确的症状和体征有时仅表现出一些生活方面的问题，如情绪低落、性情暴躁、夫妻关系紧张、记忆力减退等。这时，病人极少主动就医，更不可能去专科医生那里就诊。仅顺便或为方便而把这种早期的问题反映给他们的全科医生。或在某种场合，全科医生主动发现了这些早期的问题。很难在临床表现与疾病之间建立明确的逻辑联系，而且可能有25％～50％的问题始终无法作出明确的诊断或问题无法用疾病的概念来定义。而对于问题的处理来说，这一时期是最好的时机，所花的代价最小，效果最好，预后也最理想，效益最大。全科医生应着重掌握认识和处理早期未分化的健康问题最重要的二种基本技能是：①在疾患的早期阶段将严重的、威胁生命的疾病从一过性的、轻微的疾患中鉴别出来。②确定与问题有关的生物、心理、社会因素，鉴定问题的性质是生物源性的，还是心理、社会源性的。“假像性的诊断”使用过多的检查、药物治疗，并产生医源性疾病。如，一过性血压升高划入“高血压”范畴背上“高血压病”的沉重包袱致过多检查和药物浪费资源影响心身健康。

大部分健康问题都处于

未经组织的原始状态

当病人第一次向医生陈述他的症状或问题时，临床资料往往是杂乱无章地堆积在一起的，无法从中把握问题的性质和原因。病人极少知道哪些线索是重要的、与疾病有关的，他们常常根据自己的疾病因果观来叙述病史，经常会遗漏一些重要的线索，并造成许多假象。很难与医生的要求或诊断思路达成一致。1.一次就诊中叙述一个以上的问题。2.不根据优先顺序

最严重可能最后才提或始终未提3.最敏感的问题用间接或暗示表达4.没有明确意识到疾病的严重性

如老年人对记忆力减退非常敏感，却极少意识老年性痴呆的严重性5.叙述病史时言外之意、话外之音。这些听起来象是“噪声”的信息也有可能比其他资料还重要，其背后可能隐藏着一些涉及隐私、性生活、个人信仰等问题的重要线索。一次就诊后当病人第二次向医生陈述病史时病人已了解医生所关心的问题改变陈述病史的方式从首诊医生那里学会有组织地叙述病史围绕医生所怀疑的疾病去组织病史资料有害倾向遗漏重要背景线索误导。双向误导即医生误导病人的同时，病人也在误导医生。在整理资料时，不能加入医生自己的主观臆测或推理性的意见，应尽量保持病人所叙述的本来含义，尽量引用病人的原话。耐心倾听开放式的提问来引导病人搜集到全面、详细的资料在收集病史时，不让病人明确意识你在怀疑什么，关心什么，不能给病人不恰当的暗示To----全科带教病例分析教学全科典型病例编写28年癫痫误诊医生用心倾听病人述说，引导问句时一般采用哪种引导方式(C)A.封闭式B.渐进诱入式C.开放式D.迂回式以下属于开放式问诊的是CDEA. 你有什么不舒服?B. 还有其他症状吗？C. 那你觉得这是怎么回事？D. 你说的这些情况有没有什么规律性？E. 那你希望我为你做些什么？常见消化科医生接诊时与病人的对话：医生：您哪里不舒服？患者：我肚子疼。医生：上腹还是下腹？患者：上面，心窝这儿。医生：胀吗？反酸水吗？腹泻了吗？后背疼吗？患者：都没有医生：做胃镜检查吧，看看有没有炎症和溃疡。请问：医生的这段问诊从沟通能力上看存在什么问题？应该怎么问诊？客观结构化临床考试OSCE的概念始于1975年，由英国Dundee大学的Dr.R.M.Harden提出。OSCE的真正流行却是因美国医师执照考试（UnitedStatesMedicalLicensingExamination，USMLE）中的第二阶段（Step2）的临床技能（ClinicalSkill,CS）考试是采用该形式。USMLEs2设有12个考站，考生在每个考站有15分钟的时间接触1位标准化病人（StandardizedPatients，简称SP）（7分钟问诊，8分钟查体），其后考生在门口的计算机（或用纸笔）上记录病史和体格检查的结果，10分钟后交卷，然后进入下一考站。其他的OSCE还包括在医学模拟人上实际操作、临床资料的采集、文件检索等，其考试时间从5分钟到20分钟不等，由主考人或SP对考生进行评价。病史采集的重要性病史采集是诊断与临床思维展开的第一步。通过病史采集来收集各种信息以作出诊断是其最重要的目的。同时病史采集过程一般也是医患初次接触的过程，给患者留下美好初次印象是培养良好医患关系的基础，建立朋友式的医患关系能进一步取得患者的信任，为下一步的体检、辅助检查及治疗等的开展获得足够的顺从性。在时间充裕时病史采集的过程中可还可根据谈话进程穿插入患者教育的内容。因此病史采集是融合诊断思维、公关艺术及患者教育技能于一体的病患谈话交流过程。采集病史的8个要点早期：问候问明就诊原因问明患者的全部意向中期：问清病史澄清病人讲述辅助病人讲述核对后期：伙伴关系目前，我国医患关系相对紧张，许多患者抱怨“排队3小时，看病3分钟”，而不少医生也抱怨工作压力太大，稍有不周病人就投诉。问题出在哪里？询问正确的问题重要的是要从一开始就给病人建立真实的进程，并询问自己一个问题“这个病人找我，是想要告诉我什么?”而不是跟病人打招呼说“我能帮什么忙?”或者说“今天为什么来找我看病?”下面这些提问是推荐使用的，这些是探究性的询问，对医生确定病人的问题是很有帮助的：你具体说一下担心什么健康问题?·如果把感觉的程度划分成0到100％，你现在的感觉是百分之几?·你是否真的认为这就是问题的原因?有没有我没问到的，但你应该告诉我的事情?跟我谈谈你家里的事情。跟我谈谈你工作上的事情。有人欺负过你吗?你和某些亲近人的关系是否让你感到紧张(这主要涉及某些敏感问题，如家庭暴力或性方面的问题)?你是不是想要改变生活中的某些方面?好医生需具有极佳的倾听能力倾听并非是去听对方说的话，而是去听对方话中的意思。倾听的技巧包括：一、倾听时不打断对方的谈话；二、把对方的话听完；三、即使不需要记录，你都可以听出来对方的意思；四、把所有的问题记在脑海，等对方说完后再一同发问。很多人乐于神采飞扬地谈论自己，不管别人是否愿意听。医生应该是谨言慎行的人，聆听别人怎样说，这是医生的本分。医生的耳朵不厌其精——SomersetMaugham(萨默赛特·毛姆，英国小说家和戏剧家)。掌握和运用友善的沟通技术，这是构建医生与患者和谐关系的基石。大家普遍认为，医生应该持续地关注病人，仔细和恰当地聆听病人在说什么。医生应该培养自己的咨询技术，并要准备好怎样恰当地教育病人。做到友善沟通，有两个策略：第一是聆听；第二是用病人喜欢的方式称呼病人。另外还有其他策略，包括：友好地打招呼、尊重和礼貌、恰当的介绍、点头鼓励、避免自己滔滔不绝、一直保持目光接触、让人安心的肢体语言、恰当的赋予同情的接触(从肩部到手背)。标准化病人考试手册视频：USMLEStep2CS介绍病史可靠程度？撒谎豪斯医生HouseM.D全科医生的医疗记录方式

POMR:问题为导向的医疗记录

（L.Weed，1969）资料库识别信息（姓名、年龄、性别、种族、信仰、保险等）病人方面（职业、受教育程度、婚姻状况、孩子、嗜好、苦恼、情绪、睡眠方式、习惯等）医疗史--主诉--现病史--既往史--系统回顾--家族史--治疗史体格检查实验室资料与生理性测试（完整的血细胞记数、心电图、胸部X-片、肌酐、尿常规分析、肺活量、动脉压等）问题清单需持续关注病人的生物心理学特征--社交史--危险因素--症状--体格检查结果--实验室检测因果关系；如：GI因十二指肠溃疡而致的溃疡下出血与问题相关性方案诊断：实验室检查，X-线诊断，询问病史，继续观察…治疗：药物治疗，膳食，精神疗法，手术…病人教育：指导自我保健，治疗目标，预后…腹泻的方案Dx：粪便隐性出血，培养，虫卵，寄生虫，显微脂肪；肌肉纤维Rx：禁食：因食物加剧腹泻。Ed：注意卫生，需更多信息来做进一步的诊断，现在将对症治疗SOAP格式描述健康问题S(subjective):symptoms(chiefcomplaints)

O(objective):signs(physicalexam)&labresults

A(assessment):impression/diagnosisandpatientordiseasecondition

P(plan):approachestodiagnosis(labtests)approachestotherapy(medications,procedures,operation,etc.)approachestohealthcareeducationEd：患者教育计划加强患者的遵医行为：患者知识缺陷：擅自停药造成疗程不够或不规律服药等现象。不清楚慢性病长期服药的必要性不理解联用抗生素，浓度依赖型抗生素需连续服药保持血药浓度MIC全科医疗要求每个患者的平均就诊时间不少于15分钟用通俗的语言来教育患者使其真正懂得自己的疾病特点、用药目的、正确方式和持续时间等相关知识，此类误解就会少得多。农村中，至今还可以看到常年裹着头巾一见风就头痛有心理障碍的老太婆。风--“风寒暑湿燥火”---“六淫”“上火”—-----川菜----口腔卫生“胃寒”----冷饮-----胃动力产妇----三伏门窗紧闭怕见风，产褥期中暑而亡68岁患者7年前发现胃息肉，病理报良性，医嘱定期复查(每2年一次)可医师并没有说清楚为什么一定要复查患者没重视，当患者感到胃胀、有堵塞感再就诊时，已是胃癌晚期合并胰腺转移改变不恰当健康信念---难：烟民们不担心自己将来会患肺癌高血压患者认为并发症在若干年这种忽略不计的心理，造成不遵医的患者很多。高血压不用药，糖尿病患者不吃任何糖、不敢胰岛素注射，高脂血症患者仅吃米饭不吃肥肉。发热不吹风，中暑不输液。全科医师应做到:①与患者共同讨论健康信念问题;②共同设定短期目标，血压正常运动、服药进一步

防并发症;③制定简单、方便的养生方法以及副作用少的治疗方法，与患者讨论药物种类、剂量以及劳累、情绪控制等问题，使患者意识到自己在治疗计划中的重要作用。医患沟通技巧三、生物、心理、社会问题交错无论是急性传染病，还是各种慢性病，在社区中出现的时候，既不是纯生物性的，也不是纯心理社会性的，而是生物、心理、社会诸因素交互作用的复合物。病人很少会主动承认有心理、社会方面的问题，而以躯体方面的非特异性症状表现出来。我们通常把这些病人称为躯体化者（Somatizers）躯体化者往往有以下特征：①过度利用医疗服务，轻微症状就诊②系统检查无阳性发现，留下无法解释的躯体症状③常把疾患的严重程度夸大④对症治疗常无效，严重性明显受心理、社会因素影响⑤常有明显的情感反应，易激怒、挫折感、愤怒、逃避等⑥心理治疗和改善精神状况的药物常有效如夫妻间生活问题常表现为妻子或丈夫的某种躯体症状某丈夫性格内向，不善表达。而妻子却外向，妻子常因丈夫不明原因的头晕头痛而焦虑，多方求医，却未确诊，疗效不显全科医生发现丈夫的症状与妻子对丈夫过分关心密切相关，妻子不在场时不发生实际上，头晕头痛已成了夫妻之间进行感情交流的一种手段中国人尤其不善于表达情感方面的问题，需要医生主动去引导和发现。总之，躯体化是心理目的、精神紧张向躯体转化以便寻求解脱的一种过程。全科医生会在社区中遇到大量的躯体化问题，识别和解决这类问题是全科医生应掌握的重要技能。古代神灵主义医学模式价值医学模式循证医学模式

医学模式的发展，是人类文明成果的提炼和升华，不断调整人们的思想和行为（基于宗教巫术神灵主义思想）（基于古代自然哲学理论）自然哲学的医学模式经验医学模式（以现代RCT研究为基础)医学，永远处在进化中自然哲学的医学模式经验医学模式古代神灵主义医学模式自然哲学的医学模式经验医学模式从循证医学到价值医学价值医学：是建立在循证医学上，将基于生物医学的最佳证据与患者所期望的改善预后、生活质量及治疗的经济花费最大程度的结合起来，追求有效寿命延长或生活质量提高的实践医学。价值价值医学循证医学TransAmOphthalmolSoc2004;102:177-188.二战期间，Cochrane是英国军医(循证医学创始人之一),不久被德军俘虏，后在战俘营中从事医疗工作一位哭叫不停的苏联战俘经他诊断为胸膜炎一开始他认为是胸膜炎引起哭叫但战俘营中一粒止痛片也没有在绝望中，Cochrane本能地把士兵抱在怀里奇迹发生了，士兵停止了喊叫，数小时后平静地死去他认为这个患者哭叫不是因肉体痛苦，而是孤独所引起问题1:药物能解决具有思想情感的人的所有疾病吗?问题2:现代的医学模式是什么?MeiselC，SchwabJM，PrassK，etal.Centralnervoussysteminjury-inducedimmunedeficiencysyndrome.[J]NatRevNeurosci，2005，6:775一786卒中后免疫抑制促发感染通过神经内分泌免疫网络循证医学需要反复验证

一种治疗手段可能听起来很有道理，可以减少生理指标，可能是目前的常规治疗我们需要回答某种治疗能否延长寿命，改善生活质量以及是否带来治疗风险能够回答这个问题的最好的方法是多个随机对照实验——RichardDeyo和DonaldPatrick(华盛顿大学医学院教授)陈某，南方人，45岁，高中；妻，43岁，待业女儿20岁，高中毕业，待业；儿子14岁，初三；全家迁至北方某市经商但生意不景气，家庭经济入不敷出，债台高筑陈某常借酒浇愁，近期发现高血压，但未任何治疗女儿常夜不归宿，儿子辍学，小偷被捕妻深感无助,几次自杀未遂问题1:该患者家庭存在什么问题?问题2:如何处理该患者的高血压?以病人为中心的生物-心理-社会医学模式

四大任务：1979年Stott等把医生治疗过程中的主要任务归纳为四个方面：1.确认并处理现存问题2.对问题进行连续性管理3.适时提供预防性照顾4.改进病人的求医行为一农民腹股沟疝，但不同意立即手术，他不愿错过收获季节而蒙受损失专科医生认为必须手术，否则责任自负全科医生接受病人看法，并教他用腹带，告之预防并发症的措施，嘱农忙后手术。病人照办，预后良好，既不让病人流失，又不治疗延误问题1：什么是以疾病为中心问题2：什么是以病人为中心问题3：以病人为中心的方法中，为什么尊重病人的主观意愿并指出局限性是十分必要的64岁男，高血压十余年，血压180／110mmHg左右。病人注重自我管理，各系统合并症不甚严重，因骑车撞倒，右股骨头骨折，手术置换股骨头成功出院时他问：“什么时候能做康复?”医生不予答复，叫他回家“老老实实躺着，能不动就不动”。病人遵医嘱一月后门诊复查，股骨头接得很好；并教他做康复。可惜已经肌肉严重萎缩，关节粘连僵直，尽管康复干预，再也未能恢复到可骑车的程度。从此，病人陷入：不可控制的高血压焦虑、抑郁、不能自拔经常头痛头晕，情绪烦躁沮丧患者因腿部功能未恢复，不能骑车上班，生活质量大幅度下降而形成心理障碍，一年后去世。问题在医生：仅关注“股骨头”的愈合，未顾及病人腿部功能康复未关注病人的高血压更未关注其生活目标、生命质量的高期望值医生用“以疾病为中心”方法，“以医生为中心”态度，无视病人自主权，股骨头接好了，生命却断送了问题1：怎样理解“进入病人的世界”，是“以病人为中心”模式的基本点问题2：怎样建立良好的，科学的医患关系还原论＝形而上学＝生物医学模式

专科医生以疾病为中心的诊疗模式建立在生物医学模式的基础上立足于16世纪以来的科学“还原论”方法病理生理学，鉴别的特殊症状和体征，越来越依赖于高技术在控制急性传染病的发生、发展与流行中取得了极大的成功通过专科化推动了现代医学技术的发展专科医生们对此坚信不疑病例：（三维诊断、临床心理学家莱维介绍）一男死于肺癌，病因是吸烟过多吸烟过多由于神经质神经质的原因是夫妻不和，借烟消愁夫妻不和原因是三代同住一室（夫妻对老人、孩子态度不同而争吵）三代同室是因为住房拥挤

※生物学诊断是“肺癌”

※心理学诊断是“神经质”

※社会学诊断是“住房拥挤”病例：系统整体论的方法某教师，男，29岁，工作3年，性格内向，喜独处，被认为“行为怪僻”病史：自觉头昏、乏力、低热、纳差、盗汗5个月明显消瘦、轻微干咳检查：胸片示左上肺片状阴影，痰查有结核杆菌对大多数抗结核药物敏感诊断：“左上肺浸润型肺结核”病程：病人顺从性差，情绪低落，寡言少语，抗结核治疗3月无明显好转约5个月时，突然急剧脐周痛，休克，发现“结核性肠坏死、肠穿孔”手术还原论方法——把事物从周围环境分离，归纳为简单、线性因果关系系统论方法——把事物放回原环境，沿系统等级层次不断放大问题，直到与问题有关的所有重要关系都包括在内生物医学分析诊断明确：①左上肺浸润型肺结核；②肠结核伴肠穿孔用系统整体论分析：①疾病发生发展的有关因素？②为何顺从性差？③为何治疗效果不理想？④如何理解病人自身免疫力的作用？⑤该病人的治疗还应考虑哪些方面？⑥应如何帮助这个病人？系统整体论认为：1、疾病不是单因单果，是多因素作用的产物，涉及：

环境(理、化、生、家、社)

精神(潜意识和意识)

躯体(系统、器官、组织、细胞、分子)2、疾病-病人-环境不能互相脱离3、疾患都是不同的4、在共性中把握规律，在个性中把握特征5、躯体和精神是整体的两个方面（影响制约）6、医疗服务是一种医患互动医患关系影响服务结果和质量，医患都主动参与系统整体论的基本框架。事件系统等级背景及变化环境社会：教师、大学毕业、有较高的抱负、极少参与社会活动精神社区：领导对他缺乏理解，同事、领导关系欠佳，可利用的压力社区资源很少家庭：母亲刚去世，与母亲有深厚感情，还未从悲伤中恢复平静。父亲身体不好，独立生活能力差，需有人照顾。家庭经济桔据，两个妹妹正在上中学，需要他支持恋爱：住院后与女友关系紧张，有断交的可能。与医生的交往困难，对医嘱的顺从性差个人：性格内向，不善进行思想和感情交流，但内心世界丰富，心细、正直。住院后考研究生的计划被打断，对生活缺乏信心躯体：消瘦、纳差、盗汗、抵抗力差，抗结核治疗效果不理想，户外活动少肺结该系统等级肠结核器官：组织：细胞：分子：干咳、胸闷，需经常做深呼吸，急性腹痛左上肺局部病变，6-8cm回肠不同程度坏死，穿孔。痰中找到结核杆菌，药敏试验对大部分抗结核药敏感个体化NO.1oftheTime’sinvention2008年提出用基因检测来预测疾病的发生预测---》预防安吉丽娜·朱莉为预防癌症已切除双侧乳腺2013.5.14朱莉自爆已经接受预防性的双侧乳腺切除术，以降低罹癌风险。她表示，之所以做手术，是因为她有基因缺陷，罹患乳癌和卵巢癌风险恐较高。她一张半裸写真将于6月由伦敦佳士得拍卖公司拍卖。照片中，朱莉半裸上身，一匹白马亲吻前胸，风情万种。照片拍摄于25岁。四、慢性疾病以稳定期为主慢性病稳定时不可能老是住在医院，社区、家庭是其治疗、康复的最佳场所，因此，他们是全科医生日常服务的主要对象。对于慢性病患者来说，重要的不是如何去除症状、治愈疾病，而是如何预防疾病的发展，如何带着症状或疾患生活，如何适应环境的变化。对生命常怀：敬畏之心，关爱之情纽约撒拉纳克湖畔铭言：有时，去治愈；ToCureSometimes常常，去帮助；ToRelieveOften总是，去安慰。ToComfortAlways特鲁多

(1848-1915,美国著名医生)慢性病患者的处理原则1.把病人看成一个完整的人，了解病人的完整背景。2．在理解病人的基础上理解病人的疾患及其意义。3．通过教育，改变病人的疾病因果观和健康信念模式，让病人了解慢性病的病因、机创、程特点、治疗要点、可能出现的并发症及其预防、预后，提高病人的自我保健能刀。4．充分发挥病人及其家庭的主观能动性，让病人建立为自己的健康负责的观念，改变不良行为方式和生活习惯。5.让病人理解终身带病生活的含义，帮助病人适应环境。6.评价病人与家庭、社区、社会之间的相互影响，为病人提供多方面的支持和帮助。7.建立连续性服务的医患关系，为病人提供以预防为主的综合性服务。其他特征：1、疾患的分科不明确2、急性、一过性或自限性疾患出现的比例较高3、问题具有很大的变异性和隐蔽性4、问题的原因和影响通常都是多维度的和错综复杂的充分发挥综合性和连续性服务的优势

一、充分发挥综合性服务的优势综合性服务：指服务对象不分性别年龄、疾病类型和性质，服务内容包括治疗预防和健康促进，服务范围包括个人、家庭和社区，病人和健康人，服务层面包括生理、心理和社会。二、充分发挥连续性服务的优势

（一）健康人群的连续性照顾（二）高危人群的连续性照顾（三）门诊病人的连续性服务（四）转诊病人的连续性服务连续性不是指：(A)A.一个医生一直负责为一个病人治疗某种疾病B.关系的连续性C.责任的连续性D.档案的连续性社区全科医生不利的地方：没有高级的仪器设备没有专家的咨询和会诊专科化竞争中处于劣势，无法与大医院的专科医生们进行竞争优势：全科医生要在社区中开展工作，首先必须清楚地了解自己在社区中的各种优势，并在实践中充分利用这些优势，以便在特殊的环境中发挥独特的作用。一、地理优势“近水楼台先得月”，居民常常习惯于就近求医，如果全科医生能提供理想服务的话，那么，肯定能赢得很多“顾客”距离上的接近提高了全科医疗服务的可得性和可用性，还可以减少居民的因病误工日、就医时间、交通费用和住宿费用，二、拥有丰富的时间资源专科医生经常抱怨一天要接待太多的病人，分给每个病人的时间太短，以致无法详细了解病史，无法做全面的体检，无法听病人“唠叨”，更无法做必要的解释和教育。缺乏时间使专科医生的服务留下许多缺憾。注意：如果没有丰富的时间资源，全科医生就难以完成自己的职责，就难以体现全科医疗的基本特征及其优越性，与大医院专科医生的竞争就肯定会失败某美国全科医生一周工作量（2006）每周84.4个门诊病人(中国多少?)每周看8.3个住院病人每周2.8个养老院病人访视每周0.4个家庭病人访视5.7个家庭照顾指导9.4个护理院病人指导2.3个济贫院病人指导7.3个减免费的病人每周工作51个小时大约需要照顾2500个居民（800个家庭）三、面对相对固定的人群和背景

面对或着重研究相对固定的人群及其背景、一组相对集中的资源和一些可预测与不可预测的健康问题。全科医生采取以病人为中心的方法，固定的人群及其背景，而且，只有在社区中才能完整地了解病人及其背景；只有了解患病的人，才能完整地理解病人所患的病；只有理解病人及其所患的病，才能更好地治疗疾病，帮助病人。四、朋友式的医患关系与医生建立平等、朋友式的关系每一个病人的渴求感觉到安全和信赖倾吐内心的感情和隐私有机会参与制订治疗方案，把握自己的命运。是全科医生吸引病人的基础成为病人利益的最佳维护者，代言人促使病人严格执行医嘱下决心改变不良行为习惯，有利于维护和促进个人的健康全科医生在社区中树立威信，利用社区资源，动员全社区参与，最终维护社区健康的重要基础。背景一小朋友问一富翁说叔叔你为什么这么有钱。富翁摸摸小朋友的头说：小时候我爸给了我一个苹果，我卖掉了它有了两个苹果，后来我又赚到了四个苹果。小朋友若有所思的说哦…叔叔，我好像懂了。比尔盖茨巴菲特全面了解病人区别于传统的了解病人的背景资料病人的背景资料就是解释病人是一个怎样的人。完整的背景包括社会背景、社区背景、家庭背景和个人背景。（一）社会背景包括文化修养、职业、宗教信仰、政治地位、经济状况、社会支持网络与社会价值观念等方面。（二）社区背景包括社区意识、社区资源、社区环境、社区服务网络和社区的影响力等。（三）家庭背景包括家庭结构与功能状况、家庭生活周期、家庭资源、家庭角色、家庭关系、家庭交往方式等。（四）个人背景包括年龄、性格与气质、职业爱好与兴趣、能力与抱负、潜意识矛盾与生活挫折、防御机制。谈恋爱！！完整的背景资料绝非与病人的一次接触中取得，而是在一个连续性服务的基础上积累起来的，是在与病人建立的一种朋友式的关系中不断深化的有些资料可以详细地记录在个人或家庭健康档案中，而另一些资料却只能存在于全科医生的印象中。特殊患者的会谈技巧

1.儿童患者①首先要减少儿童的不安，使其对诊室有好感。可在候诊室准备一些玩具、儿童图书等供他们使用，或在墙上贴些卡通画等营造良好氛围。②医护人员应使用儿童能够了解的字眼与之进行沟通，询问采用诱导的方式，结合父母提供的信息，可获取较准确的资料。③注意患儿的感受，给予适度的关爱与鼓励非常有效，若因疾病需对身体特殊处置，如注射、换药等，应先简单地向小朋友说明，留意其感受，予以安慰，并用一些小礼物或称赞的话语鼓励患儿的表现，有助于良好的沟通。2.青少年患者①青少年多愿意自主，不愿父母在旁或代其发言，也不喜欢被当作儿童来对待，因此，与青少年会谈时，应让他们尽量发挥，并征询是否愿意父母陪伴;②言谈的方式也要采用成人对成人的模式，注意避免说教式的长篇大论;③要适度认同青少年的想法，并与其商讨病情，让他们参与诊断和治疗计划;④青少年常有成长过程中的身心问题，如逆反的心理、家庭的管制和过度的期望、对身高和形象的关注及与异性的交往等;⑤有些问题对青少年而言是高度隐秘的，因此，除非其同意，否则均应予以保密;⑥对青少年因害羞而不愿启齿的事项，医师应有敏锐的观察力和充足的认知能力，利用会谈的技巧来发掘及探讨病患问题。3.老年患者要充分考虑到老年人特点和身心方面的主要问题才能很好的沟通。①老年人往往有多重疾病，如高血压、糖尿病、关节炎、视听能力降低等，心里感到失落，不受重用或经济困难等，医师要有充足的同情心及耐心，倾听患者的心声，肯定其以往的成就，鼓励其生活的信心，必要时动用家庭及社区资源，给予经济、医疗及心理上的支持;②老年人由于认知及感官能力降低，故医师在会谈中应主动将要点重复询问或更加条理化，必要时可将重要事项写个摘要，以便老人随时参考;③询问病情及对疾病处置也要力求简明，达到患者能明白、确实有效与可行。4.预后不良患者与预后不良的患者(如严重残疾、恶性肿瘤、多种慢性病等)沟通时，应充分表达同情心及正向的态度，以中性的立场为患者谋求最佳的处置方案。尽可能减轻患者身体的痛苦以及给予心理上的支持，后者对于激发患者积极振奋的精神状态将十分有效，如“实际上你的家人比你还难过，你应该保持乐观一些，他们才会好受些”。医师不应给予患者不实的保证，以免患者知晓病情后因失望而更绝望，但必须保证自己将持续为他们提供帮助。此外，不宜抑制患者因疾病而悲哀的心情，而是要给予他们必要的心理支持，让他们能面对现实，因为患者倾听医师恰当的语言就有很好的疏解效果。5.问题患者所谓“问题患者”是指那些医师看来特别难以相处的患者，常见以下几种类型:①有疑病症倾向的患者。他们过分关注自己的身体状况，心理上往往既缺乏安全感又特别希望别人关心。医师面对这类患者时，除了认真地排除其是否真有身体疾病外，应给予患者适度的支持与关心。但最重要的是能发掘患者成长及日常生活情况，帮助患者正视自己在现实中所遭遇的困难，以指导如何去调适。②多重抱怨的患者。这类患者常主诉头晕、倦怠、酸痛等多系统、多器官的症状，并且有时也抱怨生活、工作、社交等。医师应针对其焦虑和不满的心理，了解其是否存在生活压力事件和资源不足等情况而着手治疗。③充满愤怒的患者。这类患者说话愤世嫉俗，容易和周围人(甚至医护人员)发生冲突，不遵医嘱，有抗拒心理。医师应以坦诚的态度，表达积极协助的意愿，寻找患者受挫及压力的来源加以疏解。④依赖性强的患者。这类患者要求给予其无穷的帮助，最后把医师缠得疲于应付，医患关系恶化。医师应告知患者医师的能力是有限的，同时鼓励他们学会应用各种有效资源主动解决自己的问题。⑤自大的患者。这类患者虽常常表现出自大的态度和言行，但其心理背景可能有怕被忽略的成分。他们易让医师反感，但医师应利用他们这种自大的态度，适当地引导，如“像您这么内行，应该知道这种疾病需要……”等。6.临终患者要认识到大多数不久人世者可能都要经历从“不接受-与疾病抗争-沮丧-接受死亡”等痛苦的阶段。医务人员要持同情、热忱、支持和尊敬的态度对待其每一阶段，并提供连续与综合性的服务:①对症处理、姑息疗法等解除患者躯体疼痛与不适;②诚实回答患者的问题，并以其能接受的方式、方法说明真实情况;③动员患者家属、社区有关服务机构或宗教团体提供服务;④给患者家庭成员以必要的支持，包括情绪与心理调适、健康状态观察以及照顾过度悲伤反应的人，帮助其进行适度的心理宣泄。充分发挥连续性服务的优势全科医生所面临的健康问题大部分都是慢性的疾患或疾病，大多将伴随终身，这些患者需要综合性、连续性的服务，由专科医生提供的那些片断的、局部的、暂时的诊疗服务不但无法产生理想的效果，而且是相当危险的。连续性服务连接了慢性病患者所需要的所有医疗保健服务的各个方面，能最大限度地满足病人的需要，能使医疗保健服务产生最佳效果和效益。只有在连续性的基础上，才能了解病人及其疾患，才能建立朋友式的医患关系，才能提供综合性的服务。连续性是全科医疗服务的重要特征。采用适宜的技术

一、重视基本诊疗技术的应用二、临床诊断中善于应用概率方法三、COOP/WONCA功能状态量表的应用四、合理处方合理处方

药物治疗的基本原则1.了解药品市场和临床药理学研究进展。2．在纷繁的药物目录中作出明智的选择。3．针对某种疾病，进行必要的分析、研究，选择最便宜、最安全、最有效的药物组合，决不赶时髦。4．没有阳性指征需要处理时，就不开药物。5.病因治疗优于症状处理，预防性治疗优于对症治疗。6．开的药物越少越安全。7．选择对人体危害最小的药物，尽量少用毒副作用不明确的药物。8．对病人作充分的解释：用药的理由、作用、用法、注意事项、毒副作用等。9．使用新药时应熟悉药物的作用机制、代谢特征、配伍禁忌、适应证、禁忌证等。10.注意老药新用，及时转变用药观念。中国医学生誓言健康所系，性命相托。当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓：我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。我决心竭尽全力，除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉，救死扶伤，不辞艰辛，执著追求，为祖国的医药卫生事业的发展和人类的身心健康奋斗终身。谁最不遵“医嘱”2011.4美国一项问卷调查发现，当医生变换角色成为患者的时候，他们最不愿意采纳医生的治疗建议。美国《内科学文献》月刊１１日刊登问卷调查结果显示，假定成为某种疾病患者时，大多数医生在多种疗法中通常选择“副作用小但死亡风险高”的疗法，而在现实医患接触过程中，医生通常向患者推荐“副作用大但死亡概率低”的疗法。帮别人做决定与给自己做决定是完全两码事，“我猜想医生一定不擅长揣摩患者需要什么”。“过度医疗”形同魔鬼我国卫生总费用2005年为8659亿元，2010年为19600亿元，5年间年均增长13.6%，远远超过了GDP的增长速度。

人死了，药还堆积如山我国68.9%的住院病人使用抗菌药物，37.0%的病人联合使用抗菌药物；平均100名患者1天消耗80.1人份的抗菌药物，是世界卫生组织发布的全球平均值的一倍多。“超级耐药菌”肿瘤患者是过度治疗的“重灾区”一期肺癌，手术后5年生存率可达到90%。国际上公认这类患者术后化疗不受益但我国一部分病人手术后“被化疗”。合理利用各种资源一、家庭资源的利用

二、社区资源的利用

三、医疗资源的利用

家庭内资源——FAMLIS1、经济支持（financialsupport）：家庭对成员提供的各种金钱、财物的支持。2、维护支持（advocacy）：家庭对其成员名誉、地位、权利和健康的维护和支持。3、医疗处理（medicalmanagement）：家人提供及安排医疗照顾。4、爱的支持（lovesupport）：家人对成员的关怀及精神支持。满足家人的感情需要。5、信息和教育（informationandeducation）：为家人提供医疗咨讯及建议，及家庭内部的健康教育。6、结构支持（structuralsupport）：家庭住所或设施的改变，以适应患病成员需求。家庭外资源——SCREEEM1、社会资源（socialresources）：亲朋好友及社会团体的关怀与支持。2、文化资源（culturalresources）：文化、传统、习俗教育等方面的支持。3、宗教资源（religiousresources）：宗教信仰、宗教团体的支持。4、经济资源（economicresources）：来自家庭之外的收入、赞助、保险、福利等。5、教育资源（educationalresources）：教育制度、方式、水平等。6、环境资源（environmentalresources）：居所的环境、社区设施、公共环境等。7、医疗资源（medicalresources）：医疗保健机构、卫生保健制度及卫生服务的可及性、可用性。全科医生如何开展工作社区调查全科医生进入社区后，首先要了解社区常见健康问题的性质和流行病学特征，其次要分析自己所拥有的资源、服务能力和在社区中的优势，然后才能确定解决社区常见健康问题的临床策略和方法。只有采取了正确的临床策略和方法，才能有效地克服所遇到的困难，解决所面临的问题。一、利用对病人及其背景的全面了解来作诊断例如，一位24岁的男性小学老师突然昏倒在地，口吐臼沫，手脚轻微抽搐，全科医生接到报告后马上就认定是“癫痫发作”，因为这位老师过去曾经有过同样的病史。而一位58岁的男性老