抑郁症的诊疗进展

抑郁症的药物治疗(zhìliáo)进展河南省第三(dìsān)人民医院

神经内科李文华2014年3月30日第一页，共一百零一页。整理课件抑郁症的定义(dìngyì)

抑郁症：是一种情感性精神障碍，通常表现为长时间情绪低落或悲痛欲绝(bēitòngyùjué)，对日常生活丧失兴趣，精神萎靡不振，食欲减退。第二页，共一百零一页。整理课件抑郁症诊断(zhěnduàn)标准严格的时间标准：抑郁症状持续至少2周。严重程度标准：社会功能(gōngnéng)受损：给当事人造成痛苦或不良后果。

第三页，共一百零一页。整理课件抑郁发作(fāzuò)的特征表现

三低症状：情绪低落思维迟缓(chíhuǎn)活动减少三无症状：无助、无望、无价值三自症状：自责、自罪、自杀积极性和动机丧失自我评价显著下降严重而深刻的失落感兴趣显著下降和减退第四页，共一百零一页。整理课件典型症状附加症状几乎整天心境抑郁，几乎天天如此缺乏自信心或自尊对日常活动缺乏兴趣或愉快感不合情理的自责精力减退、易疲劳反复出现自杀或想死的念头思维能力减退、注意力不集中精神运动性改变，激越或迟滞睡眠障碍食欲改变（重：3+5；中：2+3或4；轻：2+2，2周以上）轻度患者通常(tōngcháng)为症状困扰，继续进行日常的工作和社会有一定困难中度患者有相当困难重度患者除极有限范围内，几乎不可能继续进行日常工作社交活动。抑郁(yìyù)发作的严重程度第五页，共一百零一页。整理课件抑郁症流行病学(liúxínɡbìnɡxué)资料据统计，我国抑郁症发病率约为3％～5％，现有2600万抑郁症患者，其中近10％～15％最终可能死于自杀。据世界卫生组织统计，抑郁症已成为世界第4大疾患，预计到2020年，可能成为仅次于冠心病的第二大疾病。美国心理学家史培勒曾说：“这种病往往袭击那些最有抱负、最有创意(chuànɡyì)、工作最认真的人。”患抑郁症是不分阶级、地位和财富多寡的。第六页，共一百零一页。整理课件抑郁症的发病(fābìng)机制

目前认为，抑郁症与遗传、心理、神经、内分泌等因素诱发中枢(zhōngshū)去甲肾上腺素(NE)或(和)5-羟色胺(5-HT)、多巴胺(DA)和神经肽等神经递质含量降低及其受体功能下降有关，近年来还发现与下丘脑-垂体-肾上腺轴负反馈失调、谷氨酸传导障碍、神经免疫异常等因素有关，新发病机制的发现促进了新药的研发。第七页，共一百零一页。整理课件8抗抑郁药的作用(zuòyòng)机理第八页，共一百零一页。整理课件9抑郁症的治疗(zhìliáo)第九页，共一百零一页。整理课件10心理治疗(xīnlǐzhìliáo)对于(duìyú)轻中度抑郁和药物治疗疗效相似患者更容易接受对于重度抑郁疗效不及抗抑郁药起效慢第十页，共一百零一页。整理课件

抑郁障碍(zhàngài)的全程治疗

急性期

6-12周巩固(gǒnggù)期4-9月长期(chángqī)治疗1年或以上缓解康复抑郁正常心境StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)时间复燃复发有效第十一页，共一百零一页。整理课件

以临床治愈为治疗目标，提高显效率和临床治愈率，最大限度地减少自杀率和病残率全面恢复患者社会功能，提高生存质量，达到真正意义上的治愈预防复发

治疗的针对性自始至终、全面改善(gǎishàn)抑郁的核心症状治疗(zhìliáo)目标第十二页，共一百零一页。整理课件

临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（HAMD≤7），持续6个月复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD减分率＞50%）或完全缓解，因过早减药或停药后症状的再现复发：痊愈后一次新的抑郁发作(fāzuò)，维持治疗可有效预防复发概念第十三页，共一百零一页。整理课件症状严重(yánzhòng)程度起效临床(línchuánɡ)治愈复燃=起效4-6月之内症状复燃复发(fùfā)=临床治愈4-6月之后新的发作急性抑郁发作时间复燃与复发第十四页，共一百零一页。整理课件1.FrankE,etal.ArchGenPsych.1991;48(9):851-855.2.MontgomerySA,etal.BrJPsych.1979;134:382-389.3.JuddLL,etal.JAffectDisord.1998;50:97-108.4.KellerMB.JClinPsych.2004;65(S4):53-59临床症状基本(jīběn)消失HAM-D71MADRS102功能(gōngnéng)恢复临床(línchuánɡ)治愈复发风险降至最低治疗目标——临床治愈第十五页，共一百零一页。整理课件长程治疗：急性/巩固/维持(wéichí)对治疗药物的要求

高效（highefficacy）起效迅速（fastonsetofaction）不良反应轻微（well-toleratedmedication）依从性高（highcompliance）无过度镇静（nosedation）不成瘾或依赖（nohabituationordependence）抑郁症的治疗(zhìliáo)原则第十六页，共一百零一页。整理课件全面考虑病人症状特点，个体化合理用药；尽可能单一用药：足量、足疗程；采用最小有效剂量—不良反应最小，服药依从性最好(zuìhǎo)增量：小剂量疗效不佳时——根据不良反应和耐受情况增至足量（有效剂量上限）和足疗程（＞4～6周？）换药：换用同类另一种或另一类作用机制的药物

换用为MAOIs：氟西汀需停5周，其它SSRIs需2周换用为SSRIs：MAOIs停用2周联合用药：当换药无效时联用二种作用机制不同药物抑郁症药物(yàowù)治疗原则第十七页，共一百零一页。整理课件抑郁症治疗(zhìliáo)流程第十八页，共一百零一页。整理课件单一药物治疗如TCA部分缓解或无效严重不良反应减药或换药加量巩固4-6月无效有效有效换用SSRI，如无效换用SNRI或NaSSA维持原剂量，时间视病情定继续治疗换另一TCA，如无效换用SSRI，SNRI或NaSSA完全缓解有维持治疗指征无效有效有效如无效：重审诊断，确定有无躯体疾病、物质依赖、心理应激、服药依从性合用心境稳定剂如：Li联合用药有效无效继续治疗MECT严重或自杀者可以首选第十九页，共一百零一页。整理课件

控制症状，尽量达到临床痊愈建议足疗程足量一般2～4周起效，治疗有效率与时间呈正比关系用药6～8周无效(wúxiào)，可改用其他作用机制不同的药物急性期治疗(zhìliáo)第二十页，共一百零一页。整理课件巩固期、维持(wéichí)期治疗

巩固期治疗

从症状完全缓解起，至少4～6个月此期间病情不稳定，复燃风险(fēngxiǎn)大

维持期治疗

首次发作：6～8月

2次以上（特别近5年有2次发作者）青少年发病，伴精神病性症状、病情严重、自杀风险大、有家族史者——至少维持2～3年多次复发者——长期维持治疗第二十一页，共一百零一页。整理课件

以急性期治疗量作维持剂量，更有效防止复发新型抗抑郁药可提高维持依从性维持治疗结束后，可缓慢减药直至终止——观察有无复发，减少撤药综合征，一旦有复燃征象，恢复原治疗维持治疗可预防复发，但不能防转躁，甚至(shènzhì)促发躁狂发作——对双相抑郁患者：心境稳定剂维持(wéichí)期治疗第二十二页，共一百零一页。整理课件23停药方法(fāngfǎ)所有抗抑郁药在长期服药后（>2个月）停药时都要逐渐减量。减少抑郁复发的危险避免戒断症状头晕、头痛、焦虑、流感样症状、感觉异常(yìcháng)等在停药48－72小时出现，持续>1周一般为轻度、自限性半衰期相对较短的药物，如帕罗西汀、氟伏沙明、文拉法辛戒断表现比氟西汀、舍曲林或西酞普兰更明显第二十三页，共一百零一页。整理课件

既往用药史药物遗传学药物的药理学特征可能的药物间相互作用患者(huànzhě)躯体状况和耐受性抑郁亚型药物可获得性，价格和成本问题抗抑郁药的选用(xuǎnyòng)原则第二十四页，共一百零一页。整理课件抑郁症治疗(zhìliáo)概况抑郁症的治疗方法很多，以往主要给予心理治疗。近20年来，随着抑郁症发病机制研究的进展，逐步确立了药物(yàowù)治疗的主导地位。现就抑郁症的药物治疗现状和进展做一概述。第二十五页，共一百零一页。整理课件26抗抑郁药分类(fēnlèi)单胺氧化酶抑制剂MAOIMonoamineoxydaseinhibitor三环类TCAsTricyclicantidepressants四环类

Tetracyclicantidepressants选择性5-HT再摄取(shèqǔ)抑制剂SSRIselectiveserotoninreuptakeinhibitor5-HT和NE双重再摄取抑制剂SNRIserotonin-norepinephrinereuptakeinhibitors肾上腺素能和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)第二十六页，共一百零一页。整理课件27理想(lǐxiǎng)抗抑郁药的特点对大多数抑郁症患者都有效起效迅速使用安全，即使超量也不会中毒致死不良反应极少几乎没有药物(yàowù)相互作用半衰期适中急性期治疗有效，而又能长期应用，预防复发

第二十七页，共一百零一页。整理课件28单胺氧化酶抑制剂(MAOI)

分为不可逆性MAOI和可逆性MAOI，不可逆性MAOI现已很少用于临床。可逆性MAOI代表(dàibiǎo)药物为吗氯贝胺。第二十八页，共一百零一页。整理课件29MAOI作用(zuòyòng)机理

MAOMAO-AMAO-B选择性氧化苯乙胺选择性氧化NE、5-HT不可逆性MAOI用药早期就会出现抗胆碱能作用(口干、便秘、视力模糊、排尿困难)、肝毒性等不良反应。使单胺类递质降解减少，突触间隙内有效递质水平增高。阻断酪胺代谢，以致经酪氨酸生成大量儿茶酚胺，产生外周血管收缩作用。抑制其他酶可逆性MAOI治疗作用不良反应第二十九页，共一百零一页。整理课件单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）

单胺氧化酶抑制剂异丙烟肼是第一个用于治疗抑郁症的药物，其主要机理是通过抑制MAO活性，减少中枢神经系统内单胺类神经递质的氧化降解，提高神经元突触间隙递质浓度，从而产生抗抑郁作用。此后相继有很多类似(lèisì)的化合物用于临床治疗，主要有苯乙肼、异丙肼等。经长期临床观察，这类药物易于引起肝脏损害、高血压危象、急性黄色肝萎缩等严重的不良反应，是心血管病人和老年患者的禁药，所以国内逐渐停用。第三十页，共一百零一页。整理课件单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）

80年代一种新型可逆性选择性MAO-A亚型抑制剂吗氯贝胺的发现使MAOIs抗抑郁作用重新得到确认。它克服了经典MAOIs抗抑郁药的肝脏(gānzàng)毒性和奶酪效应的致命缺陷，几乎没有抗胆碱能副作用，目前为止也没有对造血功能及心血管功能有毒性作用的报告

。本药经肝脏CYP酶代谢，与许多药物如TCA、丁螺环酮、卡马西平、许多降糖药等有相互作用，需谨慎和其他药物合用。第三十一页，共一百零一页。整理课件32吗氯贝胺特点：抑酶作用快，停药后MAO活性恢复快。

作用：激活情绪(qíngxù)。应用：轻度慢性抑郁症。第三十二页，共一百零一页。整理课件33吗氯贝胺相互作用服用富含酪胺的食品可能会引起收缩压升高，严重者可脑出血，甚至(shènzhì)死亡。避免与SSRI、MAOI、TCA，以及肾上腺素、伪麻黄碱、苯丙胺、左旋多巴等合用，也不可同哌替啶、可待因、双嘧达莫合用。西咪替丁可升高吗氯贝胺的血药浓度，合用时，吗氯贝胺的剂量应减少。

第三十三页，共一百零一页。整理课件34三环类抗抑郁药(TCAs)

作用机制阻断(zǔduàn)NE能神经末梢和5-HT能神经末梢对NE和5-HT的再摄取，以增加突触间隙单胺递质的浓度。有阻断乙酰胆碱、组胺、多巴胺再摄取的作用。

第三十四页，共一百零一页。整理课件35三环类抗抑郁药(TCAs)

作用情感低落、兴趣减退、悲观厌世、迟滞或激越等抑郁症状可获得80～90％的疗效；睡眠障碍、躯体症状及植物(zhíwù)神经系统症状70％有效。第三十五页，共一百零一页。整理课件36三环类抗抑郁药(TCAs)临床应用丙咪嗪和去甲丙咪嗪有较强的振奋作用，可用于迟滞的抑郁症。阿米替林、多塞平具有镇静和抗焦虑作用，用于激越(jīyuè)和焦虑状的抑郁症。氯丙咪嗪用于具强迫症状的抑郁症。第三十六页，共一百零一页。整理课件37三环类抗抑郁药(TCAs)副作用

拟交感(jiāoɡǎn)胺作用

抗胆碱能作用

心血管作用

第三十七页，共一百零一页。整理课件三环类抗抑郁药(TCAs)

自20世纪50年代末至今，TCAs抗抑郁作用经受了考验，即使与新型抗抑郁药相比，它的疗效也是值得肯定的。但由于TCAs对神经递质的选择性差，所以不良反应多，使得TCAs的使用受到了一些限制。经典的TCAs有丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林、多虑平等，其作用是通过抑制5-HT和NE再摄取来实现的，尤其是抑制NE的再摄取。其中丙咪嗪有较强的振奋作用，可用于迟滞(chízhì)的抑郁症；阿米替林和多虑平具有镇静和抗焦虑作用，用于激越和焦虑状的抑郁症；氯丙咪嗪用于具有强迫症的抑郁症。第三十八页，共一百零一页。整理课件三环类抗抑郁药(TCAs)

新三环类美利曲辛(四甲蒽丙胺)有抗抑郁作用，目前主要与抗精神病药氟哌噻吨组合成复合片剂黛力新。一些学者从药理学及临床应用中发现两药合用具有协同作用，能提高疗效，同时可减轻大剂量用药(yònɡyào)带来的抗胆碱能作用和锥体外系副作用。该药起效较快，不良反应少且轻微，不宜长期服用，因可致依赖性。第三十九页，共一百零一页。整理课件四环类抗抑郁药(HCAs)

该类药多为NE再摄取抑制药，抗抑郁作用与三环类相当，但有起效快、耐受性好，抗胆碱作用弱、心脏毒性小、还有抗焦虑作用等特点，适用于老年人和心血管患者。目前(mùqián)，投入临床应用的有马普替林、米安色林，瑞波西丁。第四十页，共一百零一页。整理课件四环类抗抑郁药(HCAs)

瑞波西汀是第一个完全(wánquán)意义上的NE再摄取抑制剂，通过抑制神经元突触前膜NE再摄取来增强中枢神经系统NE功能，对肾上腺素ɑ，组织胺H1，多巴胺D2，毒蕈碱胆碱受体的亲和力低。药理和生理实验表明，该药无镇静作用，不影响认知功能，可增加快速眼球运动睡眠潜伏期。虽然有关该药的临床资料有限，但已有的资料表明瑞波西汀治疗抑郁是有效而安全的，不良反应发生率低。常见不良反应有口干、失眠、出汗、便秘等。第四十一页，共一百零一页。整理课件42四环类抗抑郁药

（新三环抗抑郁剂）

与TCA相比疗效并未增加起效时间并未缩短作用范围也不比TCA广泛但少有或没有抗胆碱能的副作用，也少有心血管系统(xìtǒng)的副作用(如体位性低血压等)。代表药物马普替林、米安舍林

第四十二页，共一百零一页。整理课件TCAs：三环类阿米替林amitriptyline米帕明imipramine氯咪帕明clomipramine多塞平doxepine四环类马普替林maprotiline一线(yīxiàn)抗抑郁药——TCAs第四十三页，共一百零一页。整理课件

主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙NE和5-HT含量升高从而达到治疗目的治疗有效率达70％推荐剂量：一般为50～250mg/d，缓慢加剂量，分次服减药宜慢，突然停药可能(kěnéng)出现胆碱能活动过度，引起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道症状，抽动等症状TCAs第四十四页，共一百零一页。整理课件适应证：各种类型及不同严重程度(chéngdù)的抑郁障碍焦虑障碍，惊恐障碍强迫障碍（氯咪帕明）禁忌证：严重心、肝、肾病癫痫急性窄角型青光眼12岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用TCAs过敏者禁与MAOIs联用

TCAs适应(shìyìng)证和禁忌证第四十五页，共一百零一页。整理课件中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退，转为躁狂发作心血管：体位(tǐwèi)性低血压，心动过速，传导阻滞抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难体重增加性功能障碍

TCAs的不良反应第四十六页，共一百零一页。整理课件致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用一次吞服2.5g可致死，尤其老人和儿童临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大(kuòdà)、肌阵挛和强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡TCAs过量(guò〃liàng)中毒第四十七页，共一百零一页。整理课件关键在预防，一次门诊处方量不超过2周，妥为保管处理方法：支持和对症疗法洗胃：即使服入6小时以后，洗胃仍有必要毒扁豆碱：每0.5-1小时重复给药1-2mg支持疗法：输液、利尿(lìniào)、保持呼吸道通畅、吸氧等处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等控制癫痫发作：苯妥英钠0.25g肌注或安定10～20mg缓慢静注TCAs过量(guò〃liàng)中毒处理第四十八页，共一百零一页。整理课件选择性5-HT再摄取(shèqǔ)抑制药(SSRIs)SSRIs是目前新药开发中最多的一类，对5-HT再摄取有高选择性抑制作用，几乎(jīhū)不影响其他神经受体，作用位点相对“单一”，不良反应少，目前已成为全球广为应用的抗抑郁一线药物。SSRIs的缺点是起效慢，用药后4—6周才产生明显效果。目前常用的药物有氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰和氟伏沙明。第四十九页，共一百零一页。整理课件50选择性5-羟色胺再摄取(shèqǔ)抑制剂(SSRI)

药理作用通过选择性阻滞突触间隙5-HT的再摄取（对其他神经递质却没有明显的影响(yǐngxiǎng)）使突触间隙5-HT增多，对突触后受体发挥作用。第五十页，共一百零一页。整理课件51选择性5-羟色胺再摄取(shèqǔ)抑制剂(SSRI)

几种SSRI疗效大体相同，在SSRI之间任意换药，一般没有必要(bìyào)。但它们的副反应有所不同，这是在SSRI间换药的原因。第五十一页，共一百零一页。整理课件52SSRI类副反应胃肠道反应恶心：见于(jiànyú)所有SSRI，多为暂时性反应，在开始治疗第一周后消失。口服1－2小时后出现，应进食后服药。腹泻：在治疗一周后减轻。见于舍曲林、氟西汀和西酞普兰。便秘：帕罗西汀第五十二页，共一百零一页。整理课件53SSRI类副反应干扰睡眠可影响睡眠结构，延长REM睡眠在治疗1－2周出现；一旦抗抑郁作用出现，睡眠可有所改善。不同SSRI之间有区别：氟西汀不宜用于情绪激动或入睡困难的患者；帕罗西汀的兴奋(xīngfèn)和抑制作用相当。第五十三页，共一百零一页。整理课件54SSRI类副反应锥体外系反应包括静坐不能、肌张力(zhānglì)障碍和帕金森病症状多见于用帕罗西汀的患者第五十四页，共一百零一页。整理课件55SSRI类副反应性功能障碍发生率30％－50％，男性(nánxìng)略多帕罗西汀更明显氟伏沙明这种不良反应更少第五十五页，共一百零一页。整理课件56SSRI类副反应体重增加体重少量(shǎoliàng)增加是治疗有效的表现体重明显增加发生率帕罗西汀（25％）>氟西汀（7％）>舍曲林（4％）＝西酞普兰（3％－5％）第五十六页，共一百零一页。整理课件57SSRI类副反应口干头痛(tóutòng)出汗增多夜间磨牙第五十七页，共一百零一页。整理课件58选择性5-羟色胺再摄取(shèqǔ)抑制剂(SSRI)临床(línchuánɡ)应用抑郁症、惊恐性障碍。优点副作用较TCA和MAOI少药物相互作用少一天用药一次即可价格效益比好第五十八页，共一百零一页。整理课件选择性5-HT再摄取(shèqǔ)抑制药(SSRIs)

氟西汀为二环类化合物，1988年在美国上市，是第一个SSRI。对强迫症也有效，国外已批准治疗强迫症。本品不良反应较少，主要(zhǔyào)有恶心，其它如头痛、口干、失眠、皮疹等均较轻，发生率也低，故适用患者长期抗复发治疗和老年抑郁症的治疗。也有报道在治疗不典型抑郁症的疗效上，氟西汀不如文拉法新及吗氯贝胺。第五十九页，共一百零一页。整理课件选择性5-HT再摄取(shèqǔ)抑制药(SSRIs)

舍曲林对5-HT再摄取作用最强，选择性高，与其他药相互作用少，可推荐作为老年抑郁症病人的首选用药。该药还增加多巴胺(DA)释放，较少引起帕金森综合征、泌乳素增多、疲乏和体重增加。它能改善(gǎishàn)患者的认知和注意力，用于脑卒中后抑郁症状。第六十页，共一百零一页。整理课件选择性5-HT再摄取(shèqǔ)抑制药(SSRIs)

氟伏沙明是唯一具有单环结构的选择性5-HT再摄取抑制剂，阻断5-HT回收最弱，通常需较高剂量才能起效(100mg·d以上)。是该类药物中引起性功能障碍最少的，也是抑郁性自杀的首选药物。另外该药激动DA神经元突触前膜上5-HT2受体，抑制(yìzhì)DA释放，改善妄想，故对妄想性抑郁也有效。第六十一页，共一百零一页。整理课件选择性5-HT及NE再摄取(shèqǔ)抑制剂(SNm)

文拉法辛是一类新的苯乙胺衍生物，主要药理机制为通过抑制(yìzhì)突触前膜对5-HT及NE的再摄取的双重作用，增强中枢5-HT及NE神经递质的功能，发挥抗抑郁作用。研究显示文拉法辛治疗的第2周起效，而SSRIs起效时间为3—4周，提示其抗抑郁起效快。文拉法辛还具有很好的抗焦虑作用，被美国FDA批准用于治疗广泛焦虑障碍，其快速有效的抗焦虑作用有助于早期缓解抑郁症状，增加患者的依从性。缓释剂口服吸收好，相对生物利用度在96％一100％，T1/2约为15h，适用于广泛抑郁症病人的长期维持治疗。第六十二页，共一百零一页。整理课件63

5-HT和NE双重(shuāngchóng)再摄取抑制剂(SNRI)

代表药物

文拉法辛作用特点双重抑制(yìzhì)：5-HT和NE双重再摄取抑制快速起效：4～7天即可快速起效对抑郁和焦虑同时有效安全性高第六十三页，共一百零一页。整理课件64

5-HT和NE双重(shuāngchóng)再摄取抑制剂(SNRI)

副作用耐受良好，副作用温和(wēnhé)通常发生在治疗早期，继续治疗将减轻存在剂量相关性第六十四页，共一百零一页。整理课件655-HT和NE双重(shuāngchóng)再摄取抑制剂(SNRI)适应症各种类型抑郁症焦虑症

第六十五页，共一百零一页。整理课件推荐剂量：治疗剂量75～300mg/d，一般为150～200mg/d，分2～3次服；缓释胶囊每粒75/150mg，日服1次不良反应发生与剂量有关，大剂量时血压可轻度升高（药量高于200mg/d）常见不良反应：恶心(ěxīn)、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍少数出现肝酶、血清胆固醇升高文拉法辛第六十六页，共一百零一页。整理课件选择性5-HT及NE再摄取(shèqǔ)抑制剂(SNm)

度洛西汀作用机制与文拉法辛相似(xiānɡsì)。其抗抑郁、抗焦虑疗效确切，显效时间较快，且对躯体化症状(如全身疼痛)改善明显，不良反应较轻，服用简便(日服一次)，治疗依从性高。若使用SSRI类或其他抗抑郁药8周无效，换用此药仍有较好疗效。第六十七页，共一百零一页。整理课件肾上腺素能和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)

米氮平主要作用机制为增强NE能，5-HT能的神经功能及特异性阻滞5-HT2及5-HT3受体，拮抗中枢肾上腺素能神经突触前a2自身受体及异质受体，增加5-HT及NE水平。另外其对组胺H1受体也有一定程度的拮抗作用，增强镇静作用，故有利于改善抑郁症患者的睡眠障碍。推荐的起始剂量(jìliàng)为15mg·d/1次，睡前服用，有效剂量为15～45mg·d。对于肝病，肾病和老年患者应减少用量。第六十八页，共一百零一页。整理课件69肾上腺素能和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)

代表药物为米氮平(mirtazapine)主要作用机制特异性阻滞5-HT2及5-HT3受体（产生(chǎnshēng)抗抑郁和抗焦虑作用）对5—HT1A、5—HT1B和5—HT1D受体的亲和力低（失眠、性功能障碍、恶心及烦躁不安等不良反应少）拮抗中枢肾上腺素能神经突触前α2自身受体及异质受体（促进NE和5—HT的释放）对组胺受体H1也有一定程度的拮抗作用（镇静作用）对外周肾上腺素能神经α1受体有中等程度的拮抗作用（体位性低血压）第六十九页，共一百零一页。整理课件推荐剂量：30-45mg/d，1次/日，晚上服用耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍(zhàngài)，复发率显著低于阿米替林适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老年抑郁症米氮平第七十页，共一百零一页。整理课件禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。禁与MAOIs和其他(qítā)5-HT激活药联用，避免中枢5-羟色胺综合征。对此药过敏者禁用常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿米氮平的不良反应与禁忌证第七十一页，共一百零一页。整理课件72米氮平和SSRI（西酞普兰）相比起效时间(shíjiān)更快对睡眠障碍的改善更明显与SSRIs相比对性功能影响小NuttD.Tolerabilityandsafetyaspectsofmirtazapine.Humpsychophamacol,2002,17(Suppl1):s37-41.第七十二页，共一百零一页。整理课件其他(qítā)非典型抗抑郁药

安非他酮抑制(yìzhì)神经元对DA的再摄取，对5-HT和NE的影响较小。此药比较安全，几乎无镇静作用和抗胆碱作用，不影响心血管系统和血压，没有性功能障碍，但可能导致激越、癫痫、幻觉等精神病症状的副作用。适用于对其他抗抑郁药疗效不明显或不能耐受的患者，在美国已成为抑郁症治疗的主要药物之一。第七十三页，共一百零一页。整理课件药理作用：5-HT受体拮抗和摄取抑制剂，对5-HT系统既有激动作用(zuòyòng)又有拮抗作用(zuòyòng)。抗抑郁作用(zuòyòng)主要可能由于5-HT2受体拮抗，从而兴奋其它受体特别是5-HT1A受体对5-HT的反应主要有曲唑酮（trazodone）和奈法唑酮（nefazodone）二线(èrxiàn)抗抑郁药——SMA第七十四页，共一百零一页。整理课件剂量和用法：常用剂量150～300mg/d，分2～3次服不良反应：常见为头疼、镇静、体位性低血压、口干、恶心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起药物相互作用：可加强中枢抑制剂包括酒精(jiǔjīng)的抑制作用，也不宜和降压药联用，和其它5-HT能药联用可能引起5-HT综合征，禁与MAOIs联用曲唑酮第七十五页，共一百零一页。整理课件一种中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂，不作用于5-HT主要有安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙酮），为单环胺酮结构，化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似剂量：150～450mg/d，缓慢(huǎnmàn)加量，因半衰期短一般分为3次口服，每次剂量不应大于150mg二线(èrxiàn)抗抑郁药——NDRIs第七十六页，共一百零一页。整理课件适应证：各种抑郁障碍禁忌证：癫痫、器质性脑病的患者，禁与MAOIs,SSRIs和锂盐联用，不适合于精神病性抑郁优点(yōudiǎn)：无抗胆碱能不良反应，心血管不良反应小，无镇静作用，不增加体重，不引起性功能改变少数不良反应：出现幻觉、妄想；少见而严重的为抽搐，发生率与剂量相关；转躁可能性小，但可能会引起精神病性症状或癫痫大发作安非他酮第七十七页，共一百零一页。整理课件其他(qítā)非典型抗抑郁药5-HT拮抗和回收抑制剂(SARI)的奈发唑酮，有抗抑郁和抗焦虑的双重作用，在改善激越、睡眠障碍、自杀及性功能障碍方面有优势。但由于有较强的镇静作用，部分(bùfen)限制了该药的实用性和患者的依从性，并且有潜在的肝损害的危险。第七十八页，共一百零一页。整理课件其他(qítā)非典型抗抑郁药

5-HT再吸收促进剂噻奈普汀作用机制为增加大脑皮质和海马(hǎimǎ)神经元对5-HT的再吸收。每周1次可维持治疗长期抑郁症发作患者，对单相、双相复发性及重症抑郁症均有较好疗效，副反应罕见，可能有头晕、口干、胃肠不适。第七十九页，共一百零一页。整理课件抗抑郁天然(tiānrán)药物

天然植物药中具有抗抑郁活性的为数不少。路优泰，贯叶连翘(圣．约翰草)的提取物，是国际上第一个用于抗抑郁的天然植物药，对轻、中度抑郁症有显著效果，并可改善失眠和焦虑，不良反应轻，患者能耐受。其浸膏制剂已在德国上市，在德国抗轻、中度抑郁症药物市场约占50％。另外柴胡，石莒蒲，银杏叶，刺五加通过强迫游泳模型(móxíng)或绝望动物抑郁模型(móxíng)也证明有明显抗抑郁作用。第八十页，共一百零一页。整理课件抑郁症增效药

经至少两种不同作用机制的抗抑郁药足量、足疗程治疗无效或收效甚微的难治性抑郁症(TRD)患者通常在原有抗抑郁药治疗的基础上加用一种或多种增效药物。这种策略可增强抗抑郁药的疗效、缩短(suōduǎn)起效时间，超过半数患者可从中受益，不失为一种有价值的选择。第八十一页，共一百零一页。整理课件抑郁症增效药-锂盐

加用锂盐是最常见的增效方案。Bschor等对累计838例患者的28项研究进行荟萃分析，结果提示，加用锂盐约50％有效，其中20％在第1周内显效(xiǎnxiào)。可见该联合方案显效(xiǎnxiào)快、疗效显著。虽然锂盐的应用也受多尿、烦渴、震颤及甲状腺功能减退等不良反应限制，但在常规抗抑郁药治疗无效时，锂盐常作为首选增效剂。第八十二页，共一百零一页。整理课件抑郁症增效药-抗焦虑药

抗焦虑药丁螺环酮可通过突触前膜5-HT1A自身受体脱敏和突触后5-HT1A或5-HT2下调，增强5-HT能神经系统的活动，产牛抗抑郁作用。丁螺环酮应用初期的抗焦虑作用和继之出现的抗抑郁效应是其作为(zuòwéi)“增效剂”的基础。第八十三页，共一百零一页。整理课件抑郁症增效药-新型(xīnxíng)抗精神病药物

有研究认为，抑郁症患者存在中脑边缘系统多巴胺功能失调和受体功能低下，新型抗精神病药物具有对中脑边缘的选择性作用，特别是对该区域的D1或D4受体有作用，同时引起前额叶皮层的多巴胺／去甲肾上腺素的释放及和／或5-HT2A的拮抗。如奥氮平，利培酮在临床应用(yìngyòng)时都显示抗抑郁药合用小剂量抗精神药比单用抗抑郁药起效快，疗效显著，且没有明显增加不良反应。第八十四页，共一百零一页。整理课件抑郁症增效药-其它(qítā)

其它如甲状腺素，吲哚洛尔，普拉克索的抗抑研究相对较为充分，临床应用(yìngyòng)也相对较为广泛。第八十五页，共一百零一页。整理课件新药的开发(kāifā)研究-P物质

多种研究认为神经激肽尤其是神经激肽P物质(sP)与抑郁的发生有关，sP广泛分布在中枢神经系统和周围神经系统中，与NKI受体结合调节情感反应。默克公司于1989年报道了一种有纯粹P物质拮抗活性的化合物MK，但临床前景不可观，已停止研制和开发。另一种P物质拮抗剂CP96345的化合物正在开发之中，能同时治疗抑郁和焦虑，主要阻断蓝斑部位(中枢神经系统中涉及情绪(qíngxù)调节的区域)的神经活动。第八十六页，共一百零一页。整理课件新药的开发(kāifā)研究-CRH受体拮抗剂

肾上腺皮质激素释放激素CRH通过广泛分布于中枢的CRH1受体的介导而调节机体对应激的自主神经和情绪行为反应。CRH1受体拮抗剂可缓解CRH分泌增多产生的焦虑和抑郁症状。化合物R121919的Ⅱ期临床试验证明其有效，但由于(yóuyú)肝毒性已经退出临床试验。目前有化合物等正在进行I期临床研究。第八十七页，共一百零一页。整理课件新药的开发(kāifā)研究-谷氨酸受体拮抗剂

刺激性氨基酸神经传导子功能失调在抑郁症的病源学和病理生理学中起着重要的作用。其中谷氨酸离子受体NMDA受体拮抗剂(包括美金刚、拉莫三嗪、氯胺酮)对于TRD治疗(zhìliáo)有效，但尚缺大样本临床随机对照研究。谷氨酸代谢受体mGlu—R受体拮抗剂MPEP，MTEP在强迫游泳和小数悬尾试验中也获得抗抑郁作用。第八十八页，共一百零一页。整理课件新药(xīnyào)的开发研究-COX-2抑制剂

大量资料证明抑郁症的发生与免疫激活导致细胞因子分泌增多有关。临床和动物实验研究结果证明，COX-2抑制剂塞来昔布作为(zuòwéi)辅助治疗对双相情感障碍患者的抑郁或混合发作可产生快速抗抑郁药的效应，其机制包括调节Th1／Th2平衡，保护神经可塑性等方面。应用抗炎治疗将是抑郁症治疗的一个新途径，但需要临床大样本的验证。此外，COX-2抑制剂与心脏病和中风等副作用有关系，临床用药的安全性仍需进一步的研究。第八十九页，共一百零一页。整理课件新药的开发(kāifā)研究-褪黑素类似物

昼夜(zhòuyè)生理节律模式的破坏已被认为是抑郁症病理生理学中的病原学因素之一，褪黑素是一种内源性神经激素，参与调解哺乳动物的昼夜生理节律。Servier公司开发的agometatine即为褪黑素的萘生物(电子)等排体类似物，其以萘核取代了吲哚环，使其较褪黑素更具代谢稳定性。它是下丘脑褪黑素受体的选择性及特异性激动剂，同时又兼有弱的5-HT受体竞争性拮抗。该药对所有类型抑郁症都有效且副作用小。第九十页，共一百零一页。整理课件91选择抗抑郁药需考虑(kǎolǜ)的因素既往对抗抑郁药的反应情况（本人或家庭成员）服药过量的安全性不良反应病人年龄伴发的躯体(qūtǐ)性/精神性疾病同时服用的药物药物是否取用方便治疗费用患者的选择倾向性第九十一页，共一百零一页。整理课件92选择抗抑郁药需考虑(kǎolǜ)的因素不良反应