乳腺癌使用赫赛汀案例分析【内科】课件

教学查房

—1例乳腺癌化疗+靶向治疗护理查房1医学资料病例介绍

患者，女，44岁，住院号：218603，患者于2011年9月初无意中发现左乳内上象限肿块，约4x3cm大小，在外院行经皮穿刺，病理提示“恶性肿瘤”。2011年9月29日在我院行左乳癌改良根治术，术中见肿块直径2厘米，术后病理示：左乳浸润性导管癌Ⅱ级；癌周浸润Ⅲ级，左腋下（6／8）淋巴结见转移癌；周围脂肪组织脉管内见癌栓。2医学资料病例介绍

术后免疫组化：ER(雌激素受体）+80%，

PR（孕激素受体）+80%，c-erbB2++，

P53+40%，KI-67+40%,TOP2+-10%，

MDR+80%,GST-P局灶+3医学资料病例介绍化疗药物敏感性相关基因检测

BRCA1高表达，表示对抗微管类药物敏感（紫杉醇）

TUBB3低表达，表示对抗微管类药物敏感TOP2A低表达，表示对依托泊苷敏感性低ERCC1低表达，表示对铂类敏感

TYMS高表达，表示对抗代谢类不敏感（对5-FU不敏感)

RRM1高表达，表示对吉西他滨不敏感STMN高表达，表示对抗微管类药物不敏感？4医学资料病例介绍

患者术后于2011-10-11日经右臂贵要静脉置入PICC一根，同日经PICC导管行EC方案（艾达生+环磷酰胺）化疗，共4周期。本次入住我科时间2012-01-31，拟序贯TH方案化疗。入院体格检查：T36.6℃，P:80次/分，R:18次/分，BP110/80mmHg；神清，心肺无明显异常，左乳缺如，右乳未及明显异常。入院诊断为左乳癌改良根治术后化疗后，T1N2M0，Ⅲa期，kps:80分5医学资料病例介绍

患者经检查示各项生化指标正常，无明显化疗禁忌症，于2012-02-03起序贯赫赛汀治疗+多西他赛化疗。输注赫赛汀时全程心电监护，在输注结束时，患者出现心慌、面色潮红、巩膜充血症状，时心电监护显示心率118次／分，血压120／80mmHg，呼吸20／分。医师查看后初未予特殊处理，安慰患者，嘱卧床休息，继续心电监护。患者心慌症状持续6小时未见明显缓解，值班医生医嘱予安定10mg肌注，患者2小时后心慌症状消失，心率恢复至80次／分。次日如期行多西他赛化疗，未见明显化疗反应。患者于2012-02-06顺利出院。6医学资料该病例相关的知识要点手术方式：左乳癌改良根治术Ⅰ式病理分型：浸润性导管癌Ⅱ级免疫组化：ER+80%，PR+80%，c-erbB2++，KI-67+40%,临床分期：

T1N2M0，Ⅲa期治疗方案：

ACx4--序贯TH方案7医学资料护理问题舒适的改变—与化疗反应有关潜在感染可能—与PICC有关自我形象紊乱—与脱发有关生命体征改变—与用赫赛汀有关8医学资料护理诊断—舒适的改变

护理措施：1、环境安静、整齐2、做好饮食指导3、注意休息4、按医嘱予止吐处理5、心理支持评价：患者本次治疗未出现明显化疗反应。9医学资料护理诊断—潜在感染

护理措施：1、注意个人卫生2、多休息，防受凉感冒3、PICC导管的正确维护4、严格执行无菌操作

5、及时复查血象评价：患者住院期间未出现任何感染症状。

10医学资料护理诊断—自我形象紊乱（与脱发有关）护理措施：1、告知脱发的原因，化疗后头发会再生2、多吃富含维生素B的食品，如胡萝卜、黑芝麻3、洗发水性质宜温和，可用婴儿用洗发水4、不要用尖齿发梳，可用指腹替代5、枕头宜柔软，避免阳光曝晒6、化疗时可根据体质选戴冰帽

评价：病人无明显脱发。

11医学资料生命体征改变（心率增快与用赫赛汀有关）护理措施：1、嘱卧床休息2、予心电监护，密切观察生命体征3、遵医嘱用药4、心理支持评价：患者用赫赛汀后出现心率增快，经对症处理

后恢复正常。

12医学资料查房目标了解乳房癌的病因、病理分型了解乳房癌的常见临床表现了解乳房癌的辅助检查熟悉乳癌临床分期、治疗原则熟悉常见护理诊断、护理措施掌握赫赛汀治疗护理常规13医学资料

下面围绕病例相关知识点讲起：14医学资料一、乳房的解剖15医学资料

乳腺的淋巴分布16医学资料二、乳癌病因目前认为与下列因素有关：雌酮和雌二醇水平乳房癌家族史月经初潮早于12岁，绝经年龄晚（>50）不孕和未哺乳部分乳房良性疾病高脂饮食环境因素和生活方式17医学资料三、病理分型以组织来源命名：如小叶腺癌、导管腺癌等以病变组织特点命名：如髓样癌、硬癌、单纯癌以病变程度命名：如原位癌、早期癌、浸润癌以癌细胞的分化程度命名：如未分化癌、低分化癌、中分化癌、高分化癌18医学资料临床常用分型1．非浸润性癌2、早期浸润性癌3、浸润性癌4、其他罕见癌19医学资料浸润性癌

浸润性癌：①浸润性非特殊癌

②浸润性特殊癌浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、腺癌等，是乳腺癌中最常见的类型，占80%，20医学资料浸润性非特殊癌组织学分级组织学分级依据：1．腺管形成数量2．细胞核的异形性3．核分裂计数该病例为浸润性导管癌Ⅱ级21医学资料四、转移途径1．直接浸润 2．淋巴转移（1）经胸大肌外侧淋巴管→同侧腋窝淋巴结→锁骨下淋巴管→锁骨上淋巴结→胸导管→静脉→远处转移。

（2）向内侧淋巴管→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结→静脉→远处转移。3．血液转移腋窝前哨淋巴结，是乳腺癌最先发生转移的淋巴结22医学资料五、临床表现乳房肿块多发生于外上象限，其次内上象限。早期：无痛性肿块，多无意中发现，质硬，边缘不清

23医学资料五、临床表现晚期：肿块固定、卫星结节、铠甲胸、皮肤溃破酒窝征橘皮样改变24医学资料（一）影像学检查钼靶X线摄片-普查B超近红外线扫描六、辅助检查25医学资料辅助检查（二）细胞学和组织病理检查（三）乳腺导管内镜检查26医学资料七、乳癌TNM分期国际抗癌联盟(UICC)乳腺癌TNM分期方法：T（原发癌瘤）T0：原发癌未查出Tis：原位癌T1：癌瘤直径小于等于2cmT2：癌瘤直径大于2cm小于等于5cmT3：大于5cm

N（局部淋巴结）N0：同侧腋窝无肿大淋巴结N1：同侧腋窝有肿大淋巴结（1-3），尚可推动N2：同侧腋窝肿大淋巴结（4-9），融合或与周围组织粘连N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移M（远处转移）M0：无远处转移M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移27医学资料按TNM临床分期:

Ⅰ期：T1-T2（≤2cm），N0，M0;

Ⅱ期：T1-T2（≤5cm），N1，M0;

Ⅲ期：T1-T2，N2-N3，M0;或T3-T4，N0-N3,M0

Ⅳ期：任何TN组合+M1临床分期28医学资料一起做道题：病例分期T1N2M0Ⅲa期代表什么

29医学资料

T1N2M0：T1表示肿瘤不大于2厘米

N2同侧腋下淋巴结有(4-9个)转移或互相融合

M0无远处转移Ⅲa期：T0N2M0，T1N2M0，T2N2M0，T3N1

正确答案30医学资料八、治疗原则手术治疗化疗放疗内分泌治疗生物靶向治疗31医学资料常用手术方式（一）保乳手术:（二）改良根治术（三）乳腺癌根治术32医学资料该病例手术方式-改良根治1式（1）改良根治术：

1）改良1式：保留胸大肌及胸小肌

2）改良2式：保留胸大肌，切除胸小肌

包括清扫胸大肌间淋巴结，清扫腋淋巴结33医学资料八、治疗原则手术治疗为主化疗放疗内分泌治疗生物靶向治疗34医学资料了解制定化疗方案依据病期病理类型免疫组化基因检测年龄、身体状况考虑经济因素等35医学资料免疫组化概念免疫组化：应用免疫学及组织化学原理，对组织切片或细胞标本中的某些化学成分进行原位的定性、定位或定量研究，这种技术称为免疫组织化学技术。常用方法：免疫荧光方法免疫酶标方法

36医学资料免疫组化的意义雌激素受体(ER+)、PS2阳性、nm23高表达、P27高表达等提示乳腺癌预后较好。

不利于乳腺癌预后的因素有ki一67、Her-2的过度表达、P53基因突变、癌胚抗原(CEA)、CA-153、组织蛋白酶D阳性等。37医学资料何为ER、PR?

ER、PR：正常乳腺上皮细胞内存在雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）。当细胞发生癌变时，细胞仍保留ER和（或）PR，则该乳腺癌细胞的生长和增殖仍然受内分泌的调控，称为激素依赖性乳腺癌；如果ER和（或）PR缺失，称为非激素依赖性乳腺癌。

38医学资料了解Her-2Her-2是一种原癌基因，该基因与乳腺癌细胞增殖有关。约25～30%的乳腺癌Her-2过度表达。Her-2的过度表达的乳腺癌患者预后差。Her-2是乳腺癌治疗的理想靶点39医学资料国内HER2检测CISH/FISH3+0/1+2+IHCCISH/FISH重新检测-+赫赛汀®

治疗赫赛汀®

治疗-+赫赛汀®

治疗IHC:免疫组织化学法CISH:显色原位杂交法FISH:荧光原位杂交法肿瘤标本（石蜡包埋）CISH/FISH重新检测+40医学资料试分析该病例化疗方案

41医学资料该病例化疗方案制定依据蒽环类化疗药是乳腺癌治疗的基石紫杉醇用于治疗转移癌患者药物敏感性基因检测BRCA1高表达、TUBB3低表达，两者均表示对抗微管类药物（紫杉醇）敏感。42医学资料文献报导：45例晚期乳腺癌患者采用TAC方案治疗.结果CR5例,PR30例、SD8例、PD2例,有效率77.78%.CR:完全缓解PR：部分缓解SD:稳定PD：进展该病例化疗方案制定依据患者腋窝淋巴结阳性，AC-T或EC-T方案是此类乳腺癌术后常用辅助化疗方案患者免疫组化Her-2+，FISH复测Her-2+，提示有赫赛汀靶向治疗指征43医学资料术后常用辅助化疗方案低危的腋淋巴结阴性：CMF(环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶)AC(多柔比星/环磷酰胺)或EC(表柔比星/环磷酰胺)有高危复发因素的腋淋巴结阴性：CAF(环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶)或CEF(环磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶)···腋淋巴结阳性：AC-T(多柔比星/环磷酰胺/多西他赛)EC-T(表柔比星/环磷酰胺/多西他赛)HER-2过表达辅助化疗方案：AC→TH(多柔比星/环磷酰胺序贯紫杉醇＋曲妥珠单抗)44医学资料分析得出病例化疗方案

EC→TH(表柔比星/环磷酰胺序贯紫杉醇＋曲妥珠单抗)45医学资料新辅助化疗及其意义新辅助化疗：是指在恶性肿瘤局部实施手术或放疗前应用的全身性化疗。临床意义：缩小瘤体，减少手术创伤使部分肿瘤降期达到可以手术根治减少手术中的微小转移是体内最好的药物敏感性试验，为以后治疗提供借鉴此时肿瘤的血管完整，具有良好的杀伤肿瘤细胞的作用46医学资料了解三阴乳腺癌三阴乳腺癌是指ER、PR、Her-2均缺乏表达。乳癌中有20%左右属于三阴型乳腺癌内分泌及赫赛汀靶向治疗无效蒽环类联合紫杉类仍为基础的化疗方案可能对DNA损伤类药物如顺铂比较敏感预后差，5年生存率＜15%47医学资料八、治疗原则手术治疗为主化疗放疗内分泌治疗生物靶向治疗48医学资料单纯根治性放疗：对某些年老体弱的I、Ⅱ期乳癌患者；同时患有其他疾病而不适合手术者姑息放疗：对某些丧失手术机会的乳癌，实施放射治疗，以达到抑制肿瘤进展的目的。乳癌术前、术中、术后辅助放疗放疗分类49医学资料八、治疗原则手术治疗为主化疗放疗内分泌治疗生物靶向治疗50医学资料内分泌治疗适应症1、术后ER阳性，无论绝经前后，是否有腋窝淋巴结转移，都应采用内分泌治疗2、晚期或复发的患者，ER阳性应首选内分泌治疗3、术后ER阴性的高危患者也应采用内分泌治疗，高危因素包括：肿瘤直径＞3cm、分化程度Ⅱ-Ⅲ级、年龄＜35岁、淋巴结阳性等。51医学资料内分泌治疗药物

常用药物有：①芳香化酶抑制剂：来曲唑、依西美坦②氟维司群③雌激素受体桔抗剂，如他莫昔芬④孕激素，如醋酸甲地孕酮、甲羟孕酮。

52医学资料八、治疗原则手术治疗为主化疗放疗内分泌治疗生物靶向治疗53医学资料重点介绍赫赛汀

相关知识54医学资料赫赛汀用于治疗Her-2阳性乳腺癌转移性乳腺癌：生存率提高达45%早期乳腺癌：复发风险降低52％赫赛汀：注射用曲妥珠单抗——人源化单克隆抗体55医学资料HER2过度表达细胞赫赛汀与HER2受体结合生长信号被阻断抑制肿瘤细胞生长赫赛汀®作用机制56医学资料常用的两种罗氏公司产品57医学资料赫赛汀使用护理常规严格执行无菌操作由配送的20mL灭菌注射用水稀释后，遵医嘱剂量加入250mL0.9%NaCl中（稀释后按21mg／ml抽取），禁用5%葡萄糖液体。注入稀释液时沿瓶壁注入，不可震荡，避免泡沫产生，最好现配现用。稀释后药液理论上可在常温下放置24小时。58医学资料赫赛汀使用护理常规用配套提供的注射用水溶解后的余液在2-8°C冰箱中可稳定保存28天剩余药物要密闭保存，在瓶身及外包装注明病人姓名、开瓶时间、余量，交病人自行保管，告知储存条件2-8℃。加药前要算好剂量，必须双人核对，问清楚有无上次余药，如为余液，一定要看清是否在效期内，双人确认药液澄清度，确保无变质。59医学资料赫赛汀使用护理常规赫赛汀输注对输液器无特殊要求，一般用精密输液器赫赛汀输注前30分钟，常规使用抗组胺药如盐酸异丙嗪不建议应用嵌入式输液泵全程心电监护60医学资料赫赛汀使用观察要点赫赛汀一般初次负荷量为4mg/kg，90分钟内静脉输入，维持剂量每周2mg/kg。如果初次使用正常耐受，以后可于30分钟内输完第一次输注赫赛汀时，约40%患者会出现寒战、发热等症候群。其它包括恶心、呕吐、头痛、眩晕、呼吸困难、低血压、皮疹和乏力等。这些症状一般为轻或中度，可用解热镇痛药（如百服宁）或抗组织胺药（如盐酸异丙嗪）治疗，适当减慢输注速度或暂停，上述症状缓解后一般可继续用药。这些症状在以后的输入本药过程中很少出现。

61医学资料观察赫赛汀的心血管毒性临床试验中观察到使用本药治疗的患者中有心功能不全的表现。在单独使用赫赛汀治疗的患者中，中至重度心功能不全的发生率为5%。在加蒽环类药和环磷酰胺治疗的患者中为16%。使用赫赛汀前应进行全面的基础心脏评价，如ECG、心脏彩超检查。62医学资料谢谢！63医学资料心功能分级①Ⅰ级：一般体力活动不引起过度疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛；②Ⅱ级：体力活动稍受限制，休息时无症状，感觉舒适，但一般体力活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。③Ⅲ级：，体力活动大受限制，休息时无症状，尚感舒适，但一般轻微体力活动会引起疲乏，心悸，④Ⅳ级：体力能力完全丧失，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，即呼吸困难和疲乏64医学资料乳腺癌病理分型1、非浸润性癌：又称为原位癌，指癌细胞局限在上皮基底膜内生长，癌灶没有转移。包括小叶原位癌、导管内癌。

2、早期浸润癌：包括小叶原位癌早期浸润、导管内癌早期浸润。

3、浸润癌：又分为浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌。

①浸润性非特殊癌：包括有浸润性小叶癌、浸润性导管癌、单纯癌、髓样癌、硬癌、腺癌。

②浸润性特殊癌：包括