护理文书书写规范最终

护理文书书写规范（2018年2月6日第三次修订）护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录一、体温单1院号。2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。4—“至14日期栏相应时间内4～4行顶格“分娩，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写在手术后天数栏内，依此类推。5、注意事项：在体温单40～2℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。6写。如诊断较多，写2个主要诊断。（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制“×”表示腋温●口温⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。2“○温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。3于3含5在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升，不再与前次和下次测得体温相连。4、体温单按要求绘制：（）如患者发热，在临近时间段绘制。采取降温措施30分钟后，及时复测体温数值较前升高，红圈在上，红虚线向上相连。降温后体温无变化，应记录护理记录单。欢迎下载 2—（）新入院、转科患者体温正时，06:0、14:0次测量并绘制，连测3天。（）术前1日1800晨06:00进行测量。如连台手术，根据手术具体时间测量体温。（4后3天及患者体温≥37.℃06:0010:00每日4续3日1测量。（≥38.5℃010:018:0220每日6次进行测量。若体温持续3天＜38.5℃且≥37.℃，改为每日4次测量。若体温持续3天处于正常范围，改为每日1次，14:00测量。（二）脉搏曲线绘制1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。3“别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。（三）呼吸曲线的绘制1呼吸用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。○2R表示，在相应时间内体温3℃○○ ○横线下顶格用铅笔划相邻之间不连线○ ○记录1次。（四）体温单底栏填写要求欢迎下载 3—1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。2大小便次数每24小时记录1次填（前1日14:00-当日14:）24小时的次数。3大便以次数为单位，“※失禁“☆表示人工肛门，未解大便以““E”表示，灌肠后排便以“”作分母，排便次数作分子如灌肠后无大便以0/E表示肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1E示肠2次后排便4次以4/2E表示。4“C“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml管当日记录为次量ml，例：2/2000ml。留置尿管期间以“例：2500/C。拔除尿管当日记录量ml/次，例：2000ml/。5、出入液量以l为单位，填写（前1日08：00-当日08:00）24足24计小时。6以mmHg为单位Qd测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。7、体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床。8欢迎下载 4—内。9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。二、医嘱单1医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名执行时间采用24小时制。2签全名，执行时间应具体到分钟。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行，护士执行时必须复诵一遍，确认无误后方可执行。保留用过的空安瓿将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。抢救结束后6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。4同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。5、药物过敏试验由医师开具医嘱，皮试结果阳性者标注“＋，阴性者标注“-”表示。三、护理记录单护理记录是指护士对患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。欢迎下载 5—1断及页码。患者诊断发生变更时，及时填写变更后的诊断。2月、日和时间；遇到新年度应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期。3量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。5心电监护在首次连接开始记录监护指标数据并在相应栏目内记6观15分钟后根据患者病情调整的输血滴速，输血结束时间及患者情况。7、规范记录出入液量并定时总结。入量（单位为ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输为m8欢迎下载 6—救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。10、记录要求：（转科患者转出科室应记录患者病情转入科室在护理记录单中及时记录患者病情、治疗及护理措施。（）住院期间：患者出现病情变化及时记录，包括危急值、发热、输血、化疗、放疗，及行特殊检查、治疗（牵引、腰穿、骨穿、中心静脉置管、PICC置管）等。（）手术记录：①术后严格按照医嘱记录患者生命体征。使用心电监护，每2小时或遵医嘱记录。未使用心电监护患者至少记录三班。②行胸腹腔灌注置管术时，需建立围手术期护理记录单，术后1日每班观察并记录。持续行胸腹腔灌注化疗时需记录在护理记录单。（）出入液量的记录：①一般患者在出入液量记录单记录24小时出入液量，应划双蓝线，在蓝线内标注小时数及总量。②病危患者在护理记录单中记录24小时出入液量应划双蓝线在蓝线内标注小时数，在相应格内填写总量。（日3置管位置、引流液的颜色、量、性质及局部皮肤情况。引流液及时倾倒并记录。每班、4小时的总量应记录在病情观察及措施内。四、患者入院护理评估单：皮肤情况未进行表述的，可选择“其他”一栏，在“其他”一栏中欢迎下载 7—标注：详见护理记录单。五、血糖监测单记录具体时间并注明监测时间段。六、跌倒风险评估单入院患者均应进行跌倒风险评估评估分值为单。首次风险评估由责任护士在本班完成，患者病情变化、手术随时评估，高度风险患者（评分7分估1次。转科患者转入科室重新估。七、压疮记录1.压疮护理评估单：针对危重、卧床、活动受限、强迫体位、极度消耗、大小便失禁、水肿等患者进行压疮风险评估，填写压疮护理评估单院患者均进行评估评分＞18分者填写评估单分在15-18分者每周评估1次评分在13-14分者估2次评分≤2分者，每周评估2-3次，病情变化随时再评估。转科患者转入科室重新评估。2.手术患者按手术压疮评估单填写。3.压疮报告单：带入压疮、院内压疮由责任护士在本班完成。4.难免压疮报告表：（Braden评分≤2分骨折、高位截瘫、心力衰竭、生命体征不稳定等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存极度消瘦、高度水肿、大小便失禁3项中的1项或1项以上即可申报难免压疮。（）转科处理措施只写代码5.皮肤压疮观察表接班者严格查看患者压疮情况及时准确记录。欢迎下载 8—八、Barthel指数评定量表：1.新入院患者进行评估。2.患者发生病情变化、手术后及时进行评估。3.每项目空格内填写具体分值，最后计算总分。九、疼痛评估单疼痛原因：疾病、外伤、手术1、记录方法：（1用汉字说明（比如：眼睛、口唇等（2）患者转科后转入科室继续使用已建立的《疼痛护理评估记录单，并进行评估。（3）采取护理措施⑨其他，应注明“应用药物，同时在护理记录单中详细记录给药的药名且应在30分钟后疼痛评估单再次评估疼痛分值，护理记录单中记录给药的效果。2、评估要求（）疼痛评分0分建立《疼痛护理评估记录单》；（）轻度疼痛（1-3分）每天评估一次；（）中度疼痛（4-6分）每班评估一次；（）重度疼痛（7-10分）患者疼痛时即给予评估；（）医师给予用药缓解疼痛时，用药半小时后要给予评估记录；（6）术后和应用镇痛泵患者应建立《疼痛护理评估记录单，每班至少评估1次，连续3天，3天后根据疼痛评分执行。十、营养测评单欢迎下载 9—1、新入院患者给予营养测评，首先进行“预测评，如果任何一个问题的答案为“是，则进入“正式筛查。在正式筛查中，营养风险正式筛查评分≥3分，患者存在营养风险，需要医师请营养科会诊。2、长期卧床、身体挛缩，无法测量体重、身高的患者BMI无需测评。3、患者主观整体营养状况测评表（PG-SGA，适用于肿瘤患者。4、内分泌科患者营养状况测评表，内分泌科住院患者适用。十一、护理健康教育计划单、护理计划单患者转科，转出科室停止护理计划。转入科室根据患者病情重新建立护理健康教育计划单、护理计划单。十二、患者误吸护理风险评估表：1、新入院患者进行误吸风险评估，评分＜10分者无需建表。2、误吸风险评估为中度危险以上的患者（评分9分1次。患者病情变化随时评估。十三、保护性约束护理评估单：1遵医嘱实施保护性约束的患者家属需签保护性约束告知书。每2小时观察记录一次，每2小时给予松解保护15-30分钟，观察约束部位皮肤情况并记录。2、进行镇静的患者采用RASS镇静程度评估表评估。十四、住院患者走失风险评估表：新入院患者进行走失风险评估，评分≤2分者无需建表。病情发生变化随时评估。十五、留置中心静脉导管评估记录单：欢迎下载 10—留置中心静脉导管C的患者应每日观察记录，发现异常情况及时记录。十六、手术护理记录单手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录，应当在手术结束后即时完成，文字工整、清晰、无错别字，各项目填写完整、准确、无漏项。空格处可以填写其它手术物品，未使用的手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示；签名清晰可辨，不得代签名。1、楣栏项目：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式主刀医师、手术开始时间、手术结束时间、患者出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、重症医学科等物品灭菌是否达标。2手术器械及数量；各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。3、底栏：器械护士、巡回护士签全名。4教育、访视者签名。5位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。（符；手术中追加的器械、敷料应及时准确记录、无涂改。欢迎下载 11—（书写清晰可辨，不得用“√”表示。数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。（使用外来医疗器械时需登记器械的总件数凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内。（进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实记录。6管放置以及带回物品；手术室护士、病房护士分别签名。手术护理记录单共两页，第1页印刷字体使用黑色，第2页印刷字体使用绿色，建议采用正反面印刷。附：常见护理文书表格名称1