上消化道出血-课件-4

上消化道出血

定义：上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。上消化道大量出血：一般指数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20％。临床表现为呕血和(或)黑粪，常伴血容量减少，导致周围循环衰竭，危及生命,是常见的临床急症。病因胃肠道疾病门静脉高压胃肠道邻近器官或组织的疾病全身性疾病胃肠道疾病:

食管疾病食管炎、食管癌、食管溃疡；各种物理性和化学性的食管损伤。胃、十二指肠疾病消化性溃疡、急性胃粘膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变等。空肠疾病胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病。门静脉高压门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。肝硬化各种病因引起肝硬化。门静脉阻塞门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。

肝静脉阻塞综合征上胃肠道邻近器官或组织的疾病胆道出血胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。胰腺疾病累及十二指肠如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。其他主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。全身性疾病血液病白血病、ITP、血友病、DIC等。尿毒症急慢性肾功能衰竭末期。血管性疾病动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。结缔组织病结节性多动脉炎、SLE等。应激性溃疡败血症、休克等引起的应激状态。临床表现上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，还取决于患者出血前的全身状态。主要表现：呕血和黑粪失血性周围循环衰竭发热氮质血症贫血呕血与黑粪呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。幽门以上出血常有黑粪和呕血，幽门以下出血常为黑粪。出血量少而速度慢可仅见黑粪出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。失血性周围循环衰竭

上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量超过l000ml且速度快者，可引起头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、血压波动，如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、花斑，患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、意识模糊。发热

大量出血后，多数患者在24小时内出现发热，一般不超过38.5C，持续3－5天。原因可能为：循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。失血性贫血其他如有无并发肺炎等。氮质血症肠性氮质血症肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。周围循环衰竭周围循环衰竭致肾血流量和肾小球滤过率下降。肾功能衰竭休克时间过长导致肾功能衰竭。贫血患者可出现面色苍白，伴头晕、心悸。程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态因素。出血早期血象检查无变化；3—4小时后组织液渗入血管内使血液稀释才出现贫血。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止可持续升高。内镜检查

出血后24-48小时内紧急内镜检查，可以直接观察出血部位获得病因诊断，同时对出血灶进行止血治疗。食道静脉曲张胃底静脉曲张十二指肠球溃疡胃溃疡

Barrett食管炎胃窦部溃疡性胃癌[治疗要点]

采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克；给予止血治疗，同时进行积极的病因诊断和治疗。补充血容量生理盐水、右旋糖苷、代血浆等止血1.

药物止血治疗去甲肾上腺素、雷米替丁、血管加压素等2.三腔或四腔气囊管压迫止血3.内镜直视下止血手术治疗

护理评估病史评估

出血量的评估粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在5ml～10ml。黑便的出现一般须每日出血量在50～100ml。胃内储积血量在250～300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，因轻度的血容量减少可由组织液与脾贮血所补充，并不引起全身症状。凡上消化道大量出血(1000ml)，特别是出血较快者有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低等表现。随出血量增多，症状更为明显，引起出血性休克。身体评估

生命体征对心率、心律、脉搏、血压、呼吸、体温等的监测。必要时心电监护。精神和意识状态有无精神疲倦、乏力、烦躁不安、头晕甚至晕厥。皮肤和甲床色泽皮肤和甲床色泽如何，肢体温暖还是湿冷，周围静脉特别是颈静脉充盈情况，尿量多少等。护理诊断主要护理诊断：体液不足与消化道大出血有关。活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。有受伤的危险 与误吸、窒息、创伤与血液反流入气管或三腔气囊管压迫气道有关。组织灌注量改变 与出血导致血容量减少有关心输出量减少同上知识缺乏缺乏有关病因和防治的知识。恐惧 与健康受到威胁有关。护理措施

休息和体位治疗护理心理护理密切观察病情变化三（四）腔气囊管护理饮食护理休息与体位

病人出血期间，应安置在安静病室，绝对卧床休息，呕血及休克早期给予躯干及下肢抬高30度的卧位，这样有利于呼吸和静脉回流。严重休克、昏迷时，采取平卧，头偏向一侧，防止因呕血而引起窒息现象。治疗护理

建立静脉通道，立即配血。配合医生及时补充血容量及各种止血治疗。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年患者尤应注意。血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢。对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。观察治疗效果及不良反应。准备好急救用品、药物。心理护理

上消化道出血病人因呕血、便血而感到恐惧，精神紧张、焦虑、悲观，护理人员在认真做好抢救工作的同时，应加强心理护理，耐心向患者说明精神因素与病情发生、发展、治疗有密切关系，减少对病人的不良刺激，稳定患者情绪，消除其紧张恐惧感，使病人积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。同时，病人取舒适卧位，谢绝探视人员。密切观察病情变化

①判断出血程度：观察呕吐物及黑便的次数、量、颜色、性状，当胃内出血量达250～300ml时可导致呕血，反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血，可出现失血性休克，此时，应密切观察生命体征。积极配合医生，迅速采取止血措施。②病人神志及生命体征的观察：意识和表情能反映脑组织血液灌注情况。休克初期，神经细胞反应兴奋，病人表现烦躁不安，此时不可麻痹，更应严密观察加强护理。当休克加重，会出现血压开始下降、心率增快、脉搏弱而细数，病人表现为表情淡漠，意识模糊，甚至昏迷，此时应积极采取止血及扩容措施。休克病人体温多低于正常或不升高，但出血持续24小时后，体温调节中枢失调，有低度或中度发热，所以应加强巡视，每15～30min测量1次生命体征并详细记录，发现异常及时报告医生配合处理。③尿量的观察与记录：尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，是观察出血性休克病人的重要指标，所以，应准确观察24h出入量，必要时留置导尿管，并做好记录。④观察病人皮肤色泽及四肢端温度，如病人甲床、面色苍白，肢端皮肤湿冷，提示大量出血，应迅速给氧，并注意保暖。观察中出现下列情况提示出血未止：反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色；黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。周围循环衰竭的表现经补液输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定红细胞计数与压积、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高，在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。门脉高压的患者原有脾肿大；在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大者。

三腔气囊管的护理插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别作好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体，备用。协助医师插管，定时抽吸食管引流管、胃管，观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量；经胃管冲洗胃腔，以清除积血，以免被肠道吸收使血氨增高诱发肝性脑病。出血停止后，放出囊内气体，继续观察24小时，未再出血可考虑拔管；拔管前用液体石蜡润滑，动作缓慢、轻巧。气囊压迫一般以3-4日为限，继续出血者可适当延长。饮食护理食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者才可进温凉、清淡流食。出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，开始少量多餐，后改为正常饮食。食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，止血后1-2天渐进高热量、高维生素流质。限钠和蛋白质摄入，避