E第七章：高血压病幻灯片

第七章

原发性高血压

（EssentialHypertension，EH）一、概述

高血压的定义：以体循环动脉压（收缩压和/或舒张压）持续增高为主要表现的临床综合征。

分为两大类：

“原发性高血压”—占高血压患者总数的95%以上，病因不明；

“继发性高血压”—不到5％的高血压患者，其高血压是某些疾病的一种表现，本身有明确而独立的病因。

原发性高血压（又称“高血压病”）的临床意义：

1、引起与高血压本身有关的症状和体征；

2、是多种心血管病的重要危险因素；

3、可影响心、脑、肾等重要器官的功能、并最终导致其功能衰竭。

高血压是最常见的心血管疾病，也是最大的流行病之一，是心血管病死亡的主要原因之一。二、诊断标准：

血压水平的定义和分类（WHO/ISH，1999）

类别收缩压舒张压

理想血压

＜120＜80

正常血压

＜130＜85

正常高值

130-13985-89

1级高血压（“轻度”）

140-15990-99

亚组：临界高血压

140-14990-94

2级高血压（“中度”）

160-179100-109

3级高血压（“重度”）

≥180≥110

单纯收缩期高血压

≥140＜90

亚组：临界收缩期高血压

140-149＜90

注：当SBP和DBP分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。

目前尚无公认的儿童高血压诊断标准。血压值的确认：

以非药物状态下、非同一日、二次或二次以上重复血压测定之平均值为准。

心血管疾病危险因素（WHO／ISH，1999年）

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1、用于危险分层的危险因素：

SBP和DBP水平；

年龄（男性＞55岁，女性＞65岁）；*

早发心血管病家族史（发病年龄男性＜55岁，女性＜65岁）；*

吸烟；

脂质代谢异常：

血清总胆固醇升高（＞5.72mmol/L）；

糖尿病；

2、加重预后的其它危险因素：

LDL-C升高；

HDL-C降低；

糖尿病伴微白蛋白尿；

葡萄糖耐量减低；

肥胖；

惯于久坐的生活方式；

血浆纤维蛋白原增高。

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*不可变因素

靶器官损害及合并的临床疾病

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1.靶器官损害：

左心室肥厚（ECG、UCG、X线）；

蛋白尿或血Cr轻度升高（106-177mmol/L）；

周围动脉疾病（超声或X线证实大、中动脉有粥样硬化斑块）；

视网膜普遍或灶性动脉狭窄。

2.并存的临床情况：

心脏疾病*：心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建、CHF；

脑血管疾病*：脑卒中、TIA；

肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能衰竭（血Cr＞177mmol/L）；

周围动脉疾病：夹层动脉瘤、症状性动脉疾病；

高血压视网膜病变（≥III级）。

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━*不可变因素

高血压病危险分层

危险因素和病史

血压（mmHg）

1级2级3级

1.无危险因素

低危

中危

高危

2.1-2个危险因素

中危中危

很高危

3.≥3个危险因素或

高危高危

很高危

靶器官损害或糖尿病

4.并存临床情况

很高危很高危很高危

危险分层对高血压治疗的指导意义：

低危组：以生活方式调整为主。

6个月后无效再给药物治疗。

中危组：生活方式调整+药物治疗。

高危组：必须药物治疗。

极高危组：必须尽快给予强化药物治疗。三、流行病学

我国流行病学特点：

发病率城市＞农村、北方＞南方；

随年龄而增高；

女性绝经前＜男性、绝经后＞男性；

高原少数民族地区＞其它地区。

四、病因和发病机制

尚未完全阐明。

（一）血压的调节：

平均动脉压（BP）＝心排量（CO）×总外周阻力（PR）

◆影响心排量的因素＿（正比）

细胞外液容量（钠摄入量、肾功能、盐皮质激素分泌状况等）；

心率；

心肌收缩力，等。

◆影响总外周阻力的因素＿

阻力小血管结构改变（如继发的血管壁增厚等）；

血管的顺应性降低使SBP↑、DBP↓；

血管的舒缩状态：

如：交感神经系统的α受体（血管收缩）和β受体（血管舒张）兴

奋性的异常；

血管紧张素、内皮素-1等物质对血管的收缩作用；

NO、前列环素、缓激肽、心钠素等物质对血管的舒张作用，等。

血液粘度的变化，等等。◆自身调节机制__

急性调节：主要通过压力感受器及交感神经的活动实现；

血管扩张

血压升高→刺激压力感受器→反射性→血压下降

心肌收缩力减弱

慢性调节：主要通过RAAS及肾脏对体液容量的调节来完成。

血压下降→钠、水储留→血容量增加→血压回升；

血压升高→钠、水排出增多→血容量减少血压下降。

（二）遗传学说

EH有群集于某些家族的倾向，提示其有遗传学基础或伴有遗传生化异常。

但尚未确定血压调节基因组合，也未发现早期检出高血压病的致病遗传标志。

（三）肾素－血管紧张素－醛固酮系统（ＲＡＡＳ）

与原发性高血压的关系尚无肯定结论，约30％的患者血浆肾素活性降低、15％的患者增高、55％的患者正常。RAAS:

血管紧张素原（肝脏产生）

肾素（肾小球旁细胞分泌）→↓

血管紧张素Ⅰ

ACE（肺部产生）→↓

血管紧张素Ⅱ

↓

①直接使小动脉平滑肌收缩、外周阻力增加；

②使交感神经兴奋性增加→NE↑；

③刺激肾上腺皮质球状带→醛固酮分泌增加→肾小管远端集合管钠重吸收增加→钠、水储留。肾素的释放是关键，影响因素有：

①主要因素＿肾灌注降低、肾小管钠浓度降低→肾素释放增加；

②其它因素＿

增加释放的因素：运动、低钠摄入、直立体位、血容量减少、失钠、低血钾、利尿剂、转化酶抑制剂等；

减少释放的因素：钠负荷、卧位、高龄、血容量增加、β受体阻滞剂等。

意义：在血管壁、心脏、中枢神经、肾脏及肾上腺等组织中均有RAS各成分的mRNA表达，并有ATⅡ受体存在，既：组织中RAS自成系统，在高血压的形成中可能具有更大的作用。（四）钠与高血压

１、钠摄入量变化对血压的影响：

临床观察及流行病学研究发现：高钠摄入可使血压升高、而低钠摄入可使血压降低，临床上对高血压患者使用利尿剂主要是通过其减少体内钠而产生降压效应。

但并非所有人都对钠敏感，常有遗传因素参与（遗传性钠运转缺陷）。

钠引起高血压的机制尚不清楚，推测：

（1）高钠摄入→钠水储留；

（2）肾排钠能力减退→肾脏需要较高的灌注压才能产生同等的利钠效应→血压维持在高水平上；

（3）血管平滑肌细胞内钠水平增高→细胞内钙离子水平增高、血管收缩反应增强（血管壁平滑肌细胞对去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ等的反应性增强）→外周阻力增高→血压升高。

２、其它与钠有关的因素：

⑴细胞膜钠转运异常→细胞内钠增加；

抑制钠－钾－ATP酶→钠泵活力降低→肾小管钠重吸收减少→钠排出

增多；

⑵利钠激素

小动脉平滑肌细胞钠－钙交换增加→细胞内钙浓度增高→小动脉易生

收缩。

⑶心房利钠因子（心钠素）→扩张动脉、利尿、排钠、抑制醛固酮合成以及肾素的释放。

（五）精神神经学说

已知反复的过度紧张与精神刺激可引起高血压。

交感神经活动增强是高血压发病机制中的重要环节。

机制：

1.当大脑皮层兴奋与抑制过程失调时，皮层下血管运动中枢功能失平衡，肾上腺素活性增加，使节后交感神经释放去甲肾上腺素增多而引起外周血管阻力增高、并继发性引起血管平滑肌增殖肥大。

2.交感神经的兴奋还可促使肾素释放增多。

3.其它神经递质也参与此过程（如5－羟色胺、多巴胺等）。

（六）血管内皮功能异常

血管内皮通过代谢、生成、激活和释放各种血管活性物质而在血液循环、心血管功能的调节中起着极为重要的作用。

内皮细胞生成的舒张物质有：

前列环素（PGI2）、内皮依赖舒张因子（EDRF）等，具有扩张血管和抑制血小板功能的作用；

内皮细胞生成的收缩物质有：

内皮素、血管收缩因子（EDCF）、血管紧张素Ⅱ等。

一般情况下，此两类物质处于动态平衡状态。

高血压时，NO生成减少，而ET-Ⅰ增加，血管平滑肌细胞对舒张因子的反应减弱而对收缩因子的反应增强。

近年来的大量研究证实：EDRF实际上是一氧化氮（NO），由L-精氨酸通过NO合成酶（NOS）作用而生成。NO可激活血管平滑肌细胞内的鸟苷酸环化酶，使cGMP生成增加，引起血管平滑肌舒张。

缓激肽可使内皮细胞释放NO增加，用ACEI不仅使血管紧张素Ⅱ生成减少，还使缓激肽灭活减少，从而增加NO的生成，可增强扩血管效应。

在内皮素的三种异构体中，内皮素－Ⅰ（ET-Ⅰ）是内皮细胞生成的唯一内皮素，它的生成受到一些物质的调控，其中PGI2和NO可减少ET-Ⅰ的生成，正常情况下血液循环中ET-Ⅰ的浓度很低。（七）胰岛素抵抗

临床上发现某些患者存在“Ｘ综合征”（或“胰岛素抵抗综合征”）。

“Ｘ综合征”：高血压与向心性肥胖、血脂代谢异常（血清TG、LDL-C增高，HDL-C降低）、葡萄糖代谢异常（糖耐量减低或非胰岛素依赖型糖尿病）并存，患者空腹和／或葡萄糖负荷时血胰岛素浓度增高，这些征象被称为“Ｘ综合征”（或“胰岛素抵抗综合征”）。

胰岛素抵抗（InsulinResistancd）是该综合征的共同基础，由遗传因素和环境因素（如热量摄入过多等）造成。它使得外周组织（骨骼肌）的葡萄糖摄取受阻，影响糖的合成，引起胰岛素代偿性分泌增多，导致血清胰岛素浓度增高。

表现为：空腹胰岛素水平增高，不同程度的糖耐量降低。高胰岛素血症引起高血压的机制：

肾小管钠的重吸收增加；

交感神经活性增高；

调节离子转运的Na+-K+-ATP酶和Ca++-ATP酶活性降低→细胞内Na+、Ca++浓度增加；

刺激血管壁增生肥厚。

患者易发生AS。（八）其它

1.肥胖：

常用体重指数（BMI）来衡量。

BMI＝体重（Kg）／身高（m）2。20～25最好。

机制＿与血容量和心排量的增加、肾素－血管紧张素系统活性增高、肾上腺能活性增高、细胞膜离子转运功能缺陷等有关。

向心性肥胖多见于男性，表现为腰围＞臀围，与胰岛素抵抗有关，多伴有高血压。

2.吸烟；

3.嗜酒；

4.电解质紊乱（低钙、低镁、低钾）；

钙与高血压：钙离子是心肌和血管平滑肌肾素过程中兴奋－收缩偶联的偶联剂，此功能的发挥直接依赖于细胞外钙离子内流的增加和细胞内储存钙离子的释放，也有钙离子的参与和调节，因此，钙离子可直接或间接参与血压调节。但钙离子与高血压的关系不明确。

5.职业；

6.环境，等。五、病理

基本病变：

◆早期＿CO增加；全身细、小动脉痉挛；

◆中期＿全身细、小动脉管壁缺氧，呈玻璃样变性、中层平滑肌细胞增殖→管壁增厚、管腔变窄（“血管重构”）→高血压维持、发展；

◆后期＿重要靶器官（如心、脑、肾等）缺血损伤；

◆同时，高血压可促使脂质在大、中动脉内膜下沉积、促进AS的形成和发展（主要累及大、中动脉，如主动脉、冠状动脉、肾动脉、眼底动脉等）。

（一）心

左心室肥厚扩大（“高血压性心脏病”），最终发展为心力衰竭；

冠状动脉粥样硬化、心肌缺血而加重上述心脏的变化。

（二）脑

脑小动脉硬化及血栓形成→腔隙性脑梗死；

可发生脑血管痉挛或血栓形成、进而发生脑软化；

痉挛处血管壁可发生营养性坏死而形成微小动脉瘤，易于破裂而发生脑出血；

长期高血压可导致脑中型动脉的粥样硬化，可并发脑血栓；

普遍而急剧的脑小动脉痉挛与硬化使毛细血管壁缺血、通透性增高而引起“高血压脑病”。

（三）肾

肾小球入球动脉硬化→肾实质缺血；

持续高血压→肾小球囊内压升高→肾小球纤维化、萎缩、最终导致肾功能衰竭；

恶性高血压时，肾入球小动脉及小叶间动脉发生增殖性内膜炎及纤维素样坏死，患者在短期内出现身功能衰竭。

（四）视网膜

渗出、出血等。

六、临床表现

（一）一般表现（无特异性症状）

◆起病缓，早期多无症状，有时可有头昏、头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力等症状。

◆症状轻重与血压水平不一定平行。

◆后期表现与靶器官功能障碍或其并发症有关。

◆体检：Ａ2亢进、主动脉收缩早期喷射音等，左室肥厚、扩大等。

体检特别注意：

动脉搏动情况（颈动脉、四肢动脉等）；

有无血管杂音；

腹部有无包块、肾脏肿大、腹主动脉搏动等；

眼底；

四肢肢血压；

身高、体重，等。

（二）并发症

并发症的发生主要与两个方面有关：

血压升高的直接作用；

加速的动脉粥样硬化的作用。

高血压并发症

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━靶器官与加速的AS有关与高血压本身有关

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心心绞痛、心肌梗塞、猝死高血压性心脏病、心力衰竭

脑ＴＩＡ、脑血栓形成脑出血、高血压脑病*

肾肾血管病（加重高血压）肾细动脉硬化、

肾功能损害、衰竭（不常见）

动脉靶器官动脉病变（阻塞性病变）主动脉夹层分离

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*表现：严重头痛、恶心、呕吐、不同程度意识障碍、昏迷或惊厥，血压降低后可逆转。

在我国以脑血管并发症最为常见。

七、实验室检查

目的：明确病因；

评估病情（包括靶器官损害情况和有无心血管危险因素）。

（一）常规实验室检查

1、常规；

2、器械检查；

3、生化检验：脂质代谢异常、血糖及血尿酸代谢异常可能与原发性高血压发病机制有一定的内在联系。

（二）眼底检查：

眼底的改变可以反映高血压的严重程度，目前采用Keith-Wagener眼底分级法：

Ⅰ级＿视网膜动脉变细；

Ⅱ级＿视网膜动脉狭窄、动脉交叉压迫；

Ⅲ级＿眼底出血、或絮状渗出；

Ⅳ级＿出血或渗出伴视神经乳头水肿。

（三）动态血压监测（AmbulatoryBloodPressureMonitoring，ABPM）

有直接（有创）和间接（无创）两种方法。

◆血压的昼夜节律：“两峰一谷”：

两峰＿6-10时、16-20时；

一谷＿夜间（尤其是凌晨）。

意义：

1.早晨血压升高、伴有血中儿茶酚胺浓度升高、血小板聚集增加，可以解释为何一些心血管急性事件多发生于早晨起床后的一段时间。

2.血压变异性和血压昼夜节律与靶器官损害及高血压的预后密切相关。◆参考正常值：

24小时平均血压＜130/80mmHg；

白昼平均血压＜135/85mmHg；

夜间平均血压＜125/75mmHg；

夜间血压/白昼血压＞10%。

◆用途：

⑴诊断“白大衣性高血压”（在诊疗单位内时血压升高，在诊疗单位外时血压正常)。

⑵判断高血压的严重程度（一般认为血压昼夜节律越小其靶器官损害越明显）。

⑶指导降压治疗和评价降压药物疗效。

⑷诊断发作性高血压或低血压。

⑸了解心肌缺血和心绞痛发作的发生机制（结合Holter观察心肌缺血或心绞痛发作时血压、心率的变化进行判断）。

（四）特殊检查：

如内分泌、葡萄糖耐量试验、血清胰岛素浓度测定等。

八、临床类型

（一）恶性高血压

约1-5％的中重度高血压病患者可发展为恶性高血压，机制不清。

病理特点：肾小动脉纤维样坏死为突出特点。

临床特点：

发病急骤，多见于中青年；

血压显著升高（DBP持续≥130mmHg）；

头痛、视力模糊；

Ⅳ级眼底改变（眼底出血、渗出和视乳头水肿）；

肾损害突出（持续蛋白尿、血尿及管型尿，伴肾功能不全）；

进展迅速，如治疗不及时，预后不佳，可死于肾功能衰竭、脑卒中或心衰等。

特殊类型：

有上述表现但无Ⅳ级眼底改变者称为“急进型高血压”。

（二）高血压危重症

指高血压病患者在短期内（数小时～数天）发生血压急剧增高、并伴有心、脑、肾功能障碍的一种紧急状态。

根据临床表现可分为：

1、高血压危象

指高血压病患者在短期内血压明显升高，并出现中枢神经系统症状（头痛、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等）和交感神经活性亢进及循环儿茶酚胺过多的症状（心悸、烦躁、多汗等）。

发生机制：交感神经活性亢进、循环儿茶酚胺过多。

临床特征：发作短暂（血压控制后可迅速好转，但易复发）。

2、高血压脑病

指在血压突然或短期内明显升高的同时，发生急性脑血液循环障碍→脑水肿、颅内压增高→中枢神经功能障碍的临床征象。

发生机制：过高的血压突破脑血管的自身调节能力，导致脑灌注过多，液体经血脑屏障漏出到血管周围脑组织造成脑水肿。

临床特征：严重头痛、呕吐和神志的改变（轻者可仅有烦躁、意识模糊，严重者可发生抽搐、癫痫样发作、昏迷等）。

（三）老年人高血压

定义：年龄＞60岁、达到高血压诊断标准者。

临床特点：

1.50％是单纯收缩期高血压；

由于动脉内膜和中层变厚，胶元、弹性蛋白、脂质和钙含量增加导致大动脉弹性减退、顺应性降低而产生（SBP升高、DBP正常或降低、脉压增大）。

流行病学研究提示：收缩压升高是心血管疾病致死的重要危险因素之一。

2.部分是从老年前期的舒张期高血压演变而来，属混合型；

3.靶器官常有不同程度损害、靶器官并发症常见；

4.易发生血压波动及体位性低血压（尤其在使用降压药物治疗时，需密切观察）：主要原因是压力感受器敏感性减退。

九、诊断和鉴别诊断

高血压的确定并不难，但需注意两个问题：

⑴高血压的确定（血压的准确测定）：

⑵高血压性质（或原因）的确定：是原发性还是继发性（即：诊断原发性高血压时需首先与继发性高血压相鉴别，排除继发性者方可诊断）。

十、治疗

目标：降低血压；

防止或减少心脑肾并发症；

降低病死率和病残率。

原则：长期、综合、规范、终身的治疗（包括非药物方法和／或药物方法）；

尽可能用长效制剂。

关键：早发现、早治疗。

方法：非药物治疗；

药物治疗。

（一）非药物治疗（高血压治疗的基石）

１、合理膳食（长期坚持）:

◆低盐（≤6g/d）；

◆低脂（食用油20-25g，总脂肪＜总热量的30%，其中饱和脂肪＜10%）；

◆低糖；

◆限制饮酒（男≤20-30g，女≤15-20g）；

◆适量蛋白（肉类50-100g、鱼虾类50g、蛋类3-4个/周、奶类250g）；

◆多吃蔬菜（400-500g）水果（100g），摄入足量钾、镁、钙。

２、减轻体重：

保持BMI在20-24。

限制每天热量的摄入、辅以适当的体育活动。同时限钠效果更好。

３、运动：

可使交感神经活性降低。

４、气功及其它生物行为方法：

气功可发挥自我调整和自我控制的作用，有利于降压；

其它生物行为：松弛、默想、生物反馈、印度瑜珈（YUGA），等。

5、其它：

心理、情绪、戒烟、文体及社交活动等。

以上方法适用于各型高血压，尤其是轻型者。对于协同降压的积极意义是肯定的。

（二）降压药物治疗

六大类药物：

◆利尿剂

◆β受体阻滞剂

◆钙通道拮抗剂（CCB）

◆血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

◆α1受体阻滞剂

◆血管紧张素II受体拮抗剂（AIIA）１、利尿剂

机制：减低细胞外液容量→CO降低；

利钠作用。

种类：噻嗪类：痛风患者禁用。

保钾类：肾功能不全者禁用。

袢利尿剂：注意电解质紊乱。

吲达帕胺类：兼有利尿及扩血管作用。

不良作用：各种代谢副作用（如失钾、失镁、高尿酸、高血钙、高胆固醇、糖耐量减低、低血钠等）。

在噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂中，噻嗪类是最常用的。

特别推荐：螺内酯。

２、β受体阻滞剂

主要是选择性β1受体阻滞剂。

机制：减慢心率、（减低心肌收缩力）→心排量↓；

交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少；

抑制肾素释放。

副作用：甘油三酯增高;

HDL-C降低;

胰岛素抵抗;

支气管痉挛;

末梢循环障碍;

乏力,等。

不宜使用的情况：

严重而难以控制的CHF;

支气管哮喘;

糖尿病;

SSS;

严重AVB;

外周动脉疾病等。３、CCB

机制：阻滞Ca++L型通道，抑制血管平滑肌和心肌Ca++内流而使心肌收缩力下降、血管平滑肌松弛→血压下降。

种类：维拉帕米(抑制血管平滑肌)；

地尔硫卓(抑制心肌收缩力、抑制心肌自律性和传导性)。

二氢吡啶类(以抑制血管平滑肌为主)。

特点：降压效果好、不良反应（交感激活、RAAS激活）轻微。

４、ACEI

机制：阻断血管紧张素转换酶的作用。

抑制激肽酶Ⅱ→体内缓激肽↑→PGI2、NO等增加。

同时限制钠盐摄入、或使用利尿剂可增强其降压效果。

优点：对逆转左室肥厚、胰岛素抵抗患者的降压效果较好。

副作用：咳嗽（突出的副作用，发生率10-20%，停药后可消失,与缓激肽降解受阻而作用于呼吸道有关）、皮疹、味觉异常等。

禁用于：高血钾、妊娠、肾动脉狭窄。

虽有保护肾功能的作用，但肾功能不全者或肾血管性高血压者应慎用。５、AIIA：

更充分有效地阻断RAAS。

特点：不引起咳嗽反应。

6、α受体阻滞剂