复旦大学许闲-上海保险2023年5月【保险供给策】沪惠保二周年：波动前进保持初心

原创许闲上海保险2023-06-205月9日，2023版沪惠保如期而至，其运营进入第三个年头。沪惠保于2021年4月首次推出，首年参保人数超739万，次年参保人数超653万，两个保险年度累计赔付超38万人次，累计赔付金额超11亿元，单次最高赔付100万元，平均理赔结案时效2.35天。沪惠保根据上海居民疾病发生情况、上海市医疗水平定制，紧密衔接基本医疗保险，以无年龄限制、无健康状况限制、无职业限制、无户籍限制等设置，为上海市基本医保参保人员提供百万级保险保障，为健全上海市医疗保障体系、提升上海市民健康保障水平发挥了重要作用。沪惠保作为全国普惠保险的一面旗帜，其运营情况、迭代情况、可持续发展情况都受到了广泛关注。本文对沪惠保两年来的运营情况进行分析，梳理2023版沪惠保的升级变化，以期对沪惠保的可持续发展及全国普惠保险市场的健康发展提供建议。一、沪惠保运营情况分析 (一)2022版沪惠保产品基本情况作为上海城市定制型商业补充医疗保险，沪惠保始终坚持“政府指导、商业运作、惠民利民”的原则。2022年，沪惠保产品费率为129元/年/人，保障人群在2021年的基础上进一步吸纳新市民群体，将在上海工作的外地务工人员纳入保障范围，外卖小哥、快递小哥等没有参加上海市基本医疗保险的灵活就业人员，只要在企业提供的参保人员“白名单”里，就可以参保沪惠保新市民版。2022版沪惠保坚守普惠初心，延续“低门槛、高保障、广覆盖”的产品特性，不限年龄、健康状况、职业、户籍，且无等待期。2022版沪惠保的保险期间为2022年7月1日至2023年6月30日，保障责任包括特定住院自费医疗费用保险金，国内特定高额药品费用保险金，质子、重离子医疗保险金，海外特殊药品费用保险金和CAR-T治疗药品费用保险金。 (二)2022版沪惠保运营情况2022版沪惠保整体运营稳健，但较2021版有小幅波动。2022版沪惠保产品费率由2021版的115元/年/人小幅上调至129元/年/人，与保障责任的“两增一扩”相比，保证了产品费率厘定的科学性和运营的可持续性，符合“价格微调，保障升级”“定价偏紧，增幅可控”的趋势和目标。2022版沪惠保保障人群在2021版的基础上进一步纳入新市民群体，为全市1.04万名新市民提供保障，但整体参保人数有所下滑，由2021版的739万人减少至653万人。总体来看，2022版沪惠保整体覆盖人群更为广泛，能够聚焦新市民群体不断向大城市聚集这一特点，充分发挥保险服务和保障新市民医疗健康需求的职能。2022版沪惠保参保人数虽有下降，但仍处于高位水平，发挥了普惠保险作为基本医疗保险补充的作用。参保人群结构的合理性对于产品运营的稳定性至关重要。在参保人群的性%，相较于2021年，女性占比小幅下降，男性占比小幅上升，性别比例基本保持均衡。在参保人群的年龄方面，2022年，沪惠保参保人的平均年龄为47.75岁，相较于2021年的48.24岁有所下降。在参保人群的健康状况方面，2022年，沪惠保仍为既往症人群提供保障，共有18.61万名既往症患者参保，占总参保人数的2.80%，与2021年相比有所提升。随着参保人群的年龄结构、既往症人群占比的变化，沪惠保共保体应及时调整产品责任与费率水平，在拓宽商业健康保险保障局限的同时，谨防陷入“死亡螺旋”。理赔与服务决定了被保险人的获得感。惠民保类产品的获得感涉及理赔金额、理赔速度等多方面。截至2023年4月28日，2022版沪惠保累计赔付金额2.66亿元，2021版累计赔付金额8亿元，两版累计赔付金额为10.66亿元。随着2022版沪惠保追溯增赔方案的推出，预计2022版赔付金额将进一步增加。从责任分布来看，特定住院自费医疗费用保险金赔付占比较大，2021版和2022版的赔付金额分别为7.08亿元和1.7亿元。国内特定高额药品费用保险金责任升级变化较大，但总体赔付金额并未出现显著提高，2021版和2022版该项赔付金额分别为0.67亿元和0.6亿元。质子、重离子医疗保险金责任赔付金额同样出现一定程度的下降，2021版和2022版赔付金额分别为0.25亿元和0.22亿元。2022版沪惠保新增的海外特殊药品费用保险金责任和CAR-T治疗药品费用保险金责任分别赔付0.01亿元和0.17亿元(见表1)。从2022版沪惠保赔付年龄的分布情况来看(见图1)，0~13岁占比为6%、14~17岁占比为1%、18~25岁占比为3%、26~35岁占比为9%、36~50岁占比为19%、51~65岁占比为31%、66岁及以上占比为31%。可以看到，51岁及以上年龄段群体占总赔付人群的62%，该群体疾病发生率高、商业保险覆盖率不足，沪惠保能够很好地弥补商业保险的未尽之处。此外，该群体赔付数据形成的有效全人群样本数据将用于保险公司未来非标体保险产品的开发，进一步拓宽商业保险服务边界。惠民保服务水平贯穿惠民保运营的整个流程，涉及前期承保渗透与获客、系统对接便捷度、理赔流程合理性、理赔速度、用户服务速度等多个方面。2022版沪惠保的平均理赔结案时效为2.35天，理赔结案率99%。沪惠保整体赔付速度快、等待时间短、结案效率高，群众体验良好。二、2022版沪惠保运营三大特征 (一)沪惠保是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分习近平总书记在党的二十大报告中提到，要健全社会保障体系。报告指出，未来五年是全面建设社会主义现代化国家开局起步的关键时期，主要目标任务包括：基本公共服务均等化水平明显提升，多层次社会保障体系更加健全；采取更多惠民生、暖民心举措，促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度，落实异地就医结算，建立长期护理保险制度，积极发展商业医疗保险。此前，中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》第十一章第一节提出，健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。因此，建设多层次医疗保障体系要求完善医疗救助等社会救助、加强基本医疗保险、建立并完善大病保险及其他惠民型补充保险、发展商业健康保险，并促进各项制度的有效衔接。惠民保作为介于基本医疗保险与纯商业健康保险之间、将政府与市场融合的普惠型补充保险产品，对于健全我国多层次医疗保障体系具有重要作用。沪惠保基于上海居民疾病发生情况，聚焦居民就医负担主要环节，进一步结合上海市医疗卫生水平进行产品设计，将医保目录外住院医疗费用保险金责任作为主要产品责任之一，叠加国内特定高额药品费用保险金、海外特殊药品费用保险金两项特药责任，以及质子、重离子和CAR-T治疗先进疗法，将高额治疗药品、先进治疗技术接入寻常百姓家庭，有目标、有方向地为上海市民的医疗保障查漏补缺，与基本医疗保险、大病保险、其他商业健康保险共同为上海市民搭建医疗健康保障网。 (二)沪惠保是全国普惠保险的闪亮名片城市定制型商业医疗保险(惠民保)自2020年以来快速在全国各大重要城市落地，目前已经覆盖29个省份，截至2022年12月1日，全国共有263款惠民保产品。惠民保目前的参保人数超过1.4亿，成为我国多层次医疗保障体系中不可忽视的健康风险管理工具。沪惠保是全国普惠保险发展的标杆，这不仅体现在前端参保人数，而且体现在后端赔付水平和产品运营稳定性等多个维度。在参保人数方面，沪惠保推出首年的参保人数一举超过739万，参保率高达38.49%；次年的参保人数虽有下降，但仍超653万，在各直辖市惠民保项目中位居前列。在保险赔付方面，沪惠保体现了政治性、人民性和专业性。沪惠保两个保障年度累计赔付超38万人次，累计赔付金额超11亿元，单次最高赔付100万元，平均理赔结案时效2.35天，为解决群众看病难、看病贵问题提供了市场化解决方案，为居民实现更高质量的生活提供了保障。在产品运营稳定性方面，沪惠保的各参与方，包括需求端、供给端和链接供给需求的政府与市场，都很好地实现了“多赢”，在保证沪惠保普惠性的前提下，兼顾并保障了参与主体的利益。政府部门作为市场的组织者和指导者，为惠民保发展孕育了土壤。沪惠保由上海市医疗保障局指导、上海银保监局监督、上海市大数据中心技术支持、上海市保险同业公会协调，这些单位共同保障其健康运营。保险公司为居民提供保险保障，需要维持成本与收益平衡以继续留在市场。2022版沪惠保由9家保险公司共同承保，依据2021年度赔付和运营情况，及时调整保障计划并科学厘定费率，在让利于民、保障健康的同时保证保险公司运营的稳定性。第三方平台的参与也为沪惠保特药责任的合理性审核、药品动态调整提供了重要帮助。因此，沪惠保在需求和供给、政府和市场多个维度的平衡保证了运营的稳定性，参保人数、保障计划、赔付情况、产品运营都在走安全可控的可持续发展之路。 (三)沪惠保体现了保险的情怀和温度2022版沪惠保充分体现了保险的情怀与温度。面对2022年新冠肺炎疫情肆虐给居民造成的就医困难，沪惠保为参保人因疫情无法住院而采取门诊治疗方式所产生的医疗费用进行了通融赔付。沪惠保有关保险条款规定：“在保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害在当地二级及以上医保定点医院普通住院部住院治疗，发生的合理且必须的经上海基本医疗保险结算并扣除年度免赔额后的特定住院自费医疗费用。”但在实际理赔中，沪惠保并未依据上述规定进行严格控制，而是能够依据客观事实，在疫情肆虐的时候为居民送上保险关怀。沪惠保在产品设计上同样体现了保险的情怀与温度(见表2)。2021版沪惠保产品责任包括21种国内特定高额药品，经过一个运营周期，国家医保目录调整，将7种药品纳入医保，2022版沪惠保产品责任也及时作出调整，将在医保目录中的7种药品调出，并将国内特定高额药品增补至25种。沪惠保的先行先试，不仅为国家医保目录调整提供了大样本经验，惠及全国居民，更进一步通过动态调整特药目录，扩大特药覆盖范围，为上海民众提供更全面的药品保障。为使沪惠保更加惠民，进一步提升参保人群对医疗费用支出风险的抵御能力，2023年5月1日，沪惠保共保体发布公告，对2022版沪惠保产品保障方案(含关爱版、新市民版)进行优化升级，对历史赔案进行追溯增赔，包括将特定住院自费医疗费用保险金责任免赔额下调4000元，对特药目录、9种药品的病种和适应症进行扩充，还对CAR-T治疗药品费用保险金责任中对倍诺达(通用名:瑞基奥仑赛注射液)的适应症进行扩充。追溯增赔和责任扩充显著提高了沪惠保的实用性和可及性。为了方便居民享受追溯增赔政策，沪惠保对已报案并结案的案件自动增赔，将“增补款”赔付至被保险人最后一次申请理赔时使用的银行卡中；对已报案、未结案的案件自动升级，费用符合升级方案但未报案的案件将在收到报案后进行赔付。三、2023年沪惠保优化升级方向沪惠保自2021年首次推出至今，产品不断调整优化，保持普惠初心，力求衔接医保、服务民众。2022版沪惠保在2021版的基础上推出新市民版，并且提高家庭共济账户投保人数上限，对责任进行“两增一扩”。一是“增”前沿医疗，即新增CAR-T医疗保障，提升创新药物可及性，让参保人能享受到前沿先进医疗技术；二是“增”海外特药，即新增15种海外特药保障，报销患者在海南博鳌乐城指定医疗机构就诊并开具的国外上市但国内未上市、且必须使用的临床急需进口药品；三是“扩”国内特药，在原有国内21种特药保障的基础上，增补更替已纳入医保目录的7种特药，并扩展药品至25种，适应症由原来的17种扩充至23种，进一步满足群众急需的高额药品保障。2023版沪惠保在2022版的基础上推出“一优一增一享”优化方案(见表3)。一是优化特定住院自费医疗费用保险金责任免赔额，由2022年的2万元优化为16000元。免赔额的优化直接降低了保险理赔门槛，让更多居民享受保险理赔服务，提高理赔渗透率。此外，对于连续参保且未发生理赔的用户，免赔额进一步下调，即健康持续参保1年的优待免赔额为15000元/年，健康持续参保2年