医科大学外科教研室外科病人的营养代谢教案与配套实习指导和习题

医科大学第一临床医学院教案首页技术职称教授课程名称外科学授课年级授课方式课堂教学第十二章外科病人的营养代谢学时数4教学目的一、掌握肠内营养的基本内容和方法二、掌握肠外营养的基本内容和方法三、掌握肠外营养并发症的预防和处理重点与难点）（体现教学大纲，标出主要内容一、人体的基本营养代谢二、饥硪创伤后代谢变化三、肠内营养制剂、途径、适应症和并发症防治★四、肠外营养制剂、途径、适应症和并发症防治★五、肠外营养的监测教学媒体主要自制教学幻灯片、投影和挂图。思考题复习一、肠内和肠外营养的基本内容和方法有哪些?二、怎样预防和处理肠外营养并发症?参考文献教材版本及参考书：1《外科学》，（第6版），人民卫生出版社2《黄家驷外科学》，（第6版）人民卫生出版社参考文献：意见教研室大学第一临床医学院教案用纸教学内容时间分配媒体选择第十一章外科病人的营养代谢营养不良可影响组织器官功能。增加手术的危险性，削弱病人对手术感染的耐受力，以及术后的恢复过程。我国营养支持工作从1971年开始，是近三十年来最重要的进展，挽救了无数的患者。人体的基本营养代谢一、蛋白质及氨基酸代谢（EAA）非必需氨基酸（NEAA）从临床营养角度应把NEAA与EAA同等重要的位置。（一）谷氨酰胺（Gln）作用1、小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的重要能源物质，促进细胞增殖。2、抗氧化剂谷胱甘肽的合成。3、Gln缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位及蛋白质合成率下降。因此目前把它看作为一种具有特殊作用的药物。（二）精氨酸的作用1、可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。分钟分钟幻灯张大学第一临床医学院教案用纸教学内容时间分配媒体选择2、是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合的细胞的能源。（三）支链氨基酸（BCAA）（亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸）能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质。蛋白质的合成受多种因素的影响，其中氨基酸的输入，胰岛素和生长激素等作用的加强均可明显促进蛋白质合成。成人每天蛋白质转换率为3%（250－300克/天）。正常机体有蛋白质需要量为0.8-1.0g/kg/d.。应激创伤时则可达1.2-2.0g/kg/d，约为氮0.2-0.5g/kg/d。二、能量储备及需要机体的能量储备包括：糖原、蛋白质、脂肪。(一)糖原含量有限，供能仅约3765.6KJ(900KCal)(二)蛋白质均是各器官、组织的组成成分，若蛋白质作为能源而被消耗，必然会使器官功能受损。（三）脂肪是体内最大的能源仓库，消耗脂肪以供能对组织器官的功能影响不大。分钟大学第一临床医学院教案用纸教学内容时间分配媒体选择（四）机体的能量需要（基础能量消耗）1、Harris—Benediet公式计算男性BEE（KCal）=66.5+13.7×W+5.0×H—6.8×A女性BEE(KCal)=66.5+9.56×W+1.85×H—4.68×A简易方法计算（基础能量消耗）104.6kj(25kcal)/kg体重/d三、营养状态的评定人体测量体重低于标准体重的15%三头肌皮皱厚度正常：男大于10mm女大于13mm上臂周径测定正常男大于20.2mm女大于18.6mm上述测定低于标准10%则为营养不良。三甲组氨酸测定测定尿中三甲组氨酸排出量可反映机体蛋白质分解量，其值趆大，反应体内分解亢进。内脏蛋白质测定表11-1内脏蛋白正常值及营养不良指标项目正常值营养不良轻中重清蛋白(g/l)>3528~3421~27<21转铁蛋白(g/l)2.5~2.01.8~2.01.6~1.8<1.6分钟分钟大学第一临床医学院教案用纸教学内容时间分配媒体选择周围血淋巴细胞计数可反映机体名免疫功能。计数小于1500提示营养不良。氮平衡试验输入氮量－（24小时尿素氮量＋2~3）饥饿、创伤后的代谢变化一、饥饿时的代谢变化（一）内分泌及代谢变化主要有：胰岛素、胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺、甲状腺素、肾上腺皮质激素、抗利尿激素等。1、饥饿血糖↓－胰岛素分泌↓、胰高血糖素↑、生长激素↑、儿茶酚胺↑－加速糖原分解，使糖生成↑。2、饥饿时间延长－促使异生↑－消耗机体蛋白质。3、饥饿时－脂肪水解增加－减少蛋白质分解。4、尿素氮排出量的变化，初期约8.5g/L，后期可减少至2-4g/d（二）机体组成的改变包括：1、水分丢失，大量脂肪分解。2、蛋白质分解，使组织器官功能↓重量减轻，可出现各器官功能受损，最终导致死亡。大学第一临床医学院教案用纸教学内容时间分配媒体选择二、创伤、感染后的代谢变化（一）神经内分泌反应：创伤刺激丘脑，即通过神经－内分泌反应，交感神经系统兴奋－胰岛素分泌↓，胰高血糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素↑（二）机体代谢变化1、水、电解质及酸碱平衡失调；2、高代谢状态：使机体的静息能量消耗↑，正常成人REE约为104.6KJ(25KCal)Kg体重/d。（1）在创伤主、感染时可增加20－40%；（2）在大面积烧伤时可达50－100%；（3）通常择期手术的增幅在10%左右。3、创伤时机体：（1）对糖的利用率下降，易发生高血糖、糖尿，（2）蛋白质分解增加，尿氮排出↑出现负氮平衡（3）糖异生过程活跃，脂肪分解明显↑肠外营养一、肠外营养的适应症：1、不能经口摄食超过7天，2、营养不良的术前准备，3、各种严重疾病，如肠瘘、急性胰腺炎、短肠综合征、大面积烧伤，分钟大学第一临床医学院教案用纸教学内容时间分配媒体选择4、各种复杂手术后（尤其是腹部手术），5、肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎，克隆氏病（Crohn）,6、恶性肿瘤化疗、放疗期。二、肠外营养制剂：（一）葡萄糖：是肠外营养的主要来源，4Kcal/g。1、优点：（1）来源丰富，价格低，（2）监测方便。2、缺点：（1）高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大，（2）机体利用能为5mg(kg/min)，过量、过快输入可导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷，（3）多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪肝。（二）脂肪乳剂10%脂肪乳剂1kCal/ml（1）是PN的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料。磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径与天然乳糜微粒相当。优点：(1)10%为等渗可经周边静脉输入(2)安全、无毒性，(3)可应用于一些特殊病人(肝功能不良)。（三）复方氨基酸溶液平衡型、特殊型两类。1、氨基酸溶液含EAA8种，NEAA8-12种，适用于大多数病人。分钟幻灯张大学第一临床医学院教案用纸教学内容时间分配媒体选择2、特殊型氨基酸溶液：（1）于肝病制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸较少，（2）用于肾病制剂主要是含8种必须氨基酸，含少量非必须氨基酸(精氨酸、组氨酸)（3）用于危重病人制剂，含更多支链氨基酸或谷氨酰胺、胺二肽(甘氨酰—谷氨酰胺、丙氨酰—谷氨酰胺)。(四)电解质，肠外营养时需补充。钾、钠、氯、钙、镁、磷、常用制剂有10%氯化钾，10%葡萄糖酸钙，25%硫酸镁，甘油磷酸钠10mmol/110ml.(五)维生素：水溶性和脂溶性(六)微量元素如锌、铜、锰、铁、铬、碘等，目前也有复方注射剂(七)生长激素：有明显的促合成作用由于费用昂贵，应用时要掌握指征。三、全营养混合液：将计算所得的各种营养素在体外混合在3升塑料袋内。分钟幻灯张幻灯张大学第一临床医学院教案用纸教学内容时间分配媒体选择(一)优点是：1、各种营养素同代谢作用，由时进入体内，有利于合成代谢，2、混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低，可经周边静脉输注，液输注，使单位时间内输注的各种营养素均匀，减少副反应，减少污染机会。表11-2全营养混合液的基本组成mlkJ(kcal)N(g)全量配方25%葡萄糖10004180（1000）20%脂肪乳2502090（500）10%葡萄糖500836（200）5%糖盐水500418（100）复方氨基酸10009.432507524（1800）9.4部分量配方25%葡萄糖5002090(500)20%脂肪乳2502090(500)5%糖盐水1000836(200)复方氨基酸5004.722505016(1200)4.7注:复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同分钟大学第一临床医学院教案用纸教学内容时间分配媒体选择(二)肠外营养输注时需注意1、根据病情及生化检查，酌情调整各种电质，2、需加补充复方水溶性维生素。脂溶性维生素只需在禁食时间2-3周后给予。3、养液中加入正规胰岛素(胰岛素：葡萄糖=1U：8-10g)4、各种特殊病人营养液的组成应有所改变：（1）糖尿病人：加大胰岛素，减少糖。可适当增加脂肪乳。（2）肝硬化病人：代偿期：不受限。失代偿期：用量减少1/2，改用支链氨基酸及中长链脂肪乳。（3）肾衰病人：糖、脂肪乳用量不限，氨基酸选用必须氨基酸为主。四、肠外营养输注途径：1、周边静脉：适用渗透压不高，用量小、支持不超过2周。2、心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。五、肠外营养的并发症：分为技术性、代谢性、感染性三大类。技术性并发症：穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血肿、神经及胸导管损伤、空气栓塞等。分钟大学第一临床医学院教案用纸教学内容时间分配媒体选择2、代谢性并发症：(1)补充不足：血清电解质紊乱，微量元素缺乏(锌、铜)、必须脂肪酸缺乏。(2)糖代谢：低血糖或高血糖、肝功能损害。(3)肠外营养本身产生的并发症：胆囊结石(23%)、胆汁淤积、肠屏障功能减退导致肠道菌群毒素移位。3、感染性并发症：导管性脓毒症：其发生与置管技术、使用及护理有关。六、肠外营养的监测（一）全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸。（二）电解质、血糖及血气分析，开始每天测定，3天后稳定，视情况每周测1-2次。（三）肝功能能测定，1次/1-2周。（四）营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白、转铁蛋白，每1-2周1次。氮平衡测定。肠内营养一、肠内营养的优点：(一)符合生理；(二)有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能(三)食物中的某些营养素(谷氨酰胺)，可直接被粘膜利用(四)无严重并发症。分钟大学第一临床医学院教案用纸教学内容时间分配媒体选择二、肠内营养制剂粉剂和溶液两种，浓度24%，能量1kCal/ml根据病情需要肠内营养制剂分二类：（一）以整蛋白为主的制剂：蛋白质源：为酪蛋白可大豆蛋白。碳水化合物源：为麦芽糖、糊精。脂肪源为：玉米油可大豆油。溶液的渗透压约320mmol/L。适用于胃肠功能正常者。（二）以蛋白水解产物为主的制剂：蛋白质源为乳清蛋白水解产物，肽类可结晶氨基酸。碳水化合物源为大豆油及中链甘油三酯。溶液渗透压为470-850mmol/L，适用于胃肠道功能不良者。三、肠内营养的实施（一）进食方式1、口服；2、胃管、空肠或胃造瘘管。（二）应用方法及要求：1、初期用12%浓度50ml/h，以后逐渐增加浓度3-4天后，达到全量24%浓度，100ml/h，一天总量2000ml.2、输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、腹泻。3、适当加温。分钟大学第一临床医学院教案用纸教学内容时间分配媒体选择四、并发症防治（一）误吸：1、输注时取半卧位2、输注时不宜快速、量大。（二）腹胀、腹泻，发生率约3-5%。1、输注时注意溶液速度、浓度；2、肠蠕动过快时可酌情给予药物治疗。五、肠内营养适应症：（一）胃肠功能正常，不能摄入或不足，如昏迷病人。大面积烧伤，复杂大手术，非胃肠道疾病的重危病人。（二）胃肠道功能不良者，如肠瘘、短肠综合征。（三）胃肠功能基本正常，但伴其它脏器功能不良者。分钟

第十二章外科病人的营养代谢一、实习要求掌握肠内营养制剂、途径、适应症和并发症防治掌握肠外营养制剂、途径、适应症和并发症防治掌握肠外营养并发症的预防和处理二、实习学时：4学时三、实习准备

急性出血坏死性胰腺炎患者一名，计算其每日输液量。

四、病史询问要点

起病急缓，疼痛开始时间，疼痛部位、性质、程度，有无放射痛；有无腹胀、排气、排便；有无恶心呕吐，有无发热，有无暴饮暴食，有无手术史、外伤史，既往诊断与治疗经过。

五、体查要点

生命体征，有无脱水、休克表现，腹胀程度，腹部是否对称，有无胃肠型及蠕动波，有无Grey-turner征或Cullen征，腹部有无压痛、反跳痛、包块尤其是痛性包块，肠鸣音。六、步骤、讨论

1.同学询问病史，体格检查，老师提供实验室结果(血常规、生化、X线或B超增强CT、等)。

2.同学报告病历摘要，提出临床特点。

3.诊断、鉴别诊断

（1）急性出血坏死性胰腺炎诊断腹痛，多位于左上腹，向左肩及左腰部放射；腹胀、恶心呕吐，出现早，与腹痛伴发。出现明显腹膜刺激征实验室检查：胰酶（血清、尿淀粉酶）、白细胞增高、高血糖等腹部B超、胸腹X线片、增强CT、MRI。4.治疗（1）基础治疗a.禁水禁食、胃肠减压b.纠正水电平衡c.防止感染和中毒d.对症治疗e、补液、营养支持：1、主要的肠外营养制剂：葡萄糖脂肪乳剂氨基酸电解质维生素微量元素生长激素2、肠外营养的输入途径：a外周静脉b深静脉插管c经周围静脉的深静脉插管(2)手术：最常用的是坏死组织清除加引流术。3全胃肠外营养-------TPN10%葡萄糖1000ml10%脂肪乳剂500ml12%氨基酸250ml5%葡萄糖盐1000ml10%葡萄糖250ml维生素Ｃ2.0维生素B60.2安达美10ml水乐维他1支10%氯化钾50ml25%硫酸镁10ml普通胰岛素32u复习题一、填空题1、凡肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持时应首选营养。2、肠外营养常见的三类并发症是：、、。3、创伤时机体的蛋白质增加，尿排出增加，出现氮平衡。4、氨基酸是的基本单位，可分为和两类。5、70公斤体重的男性，约有蛋白质。二、判断改错题1、收集病人24小时尿液，测定尿素氮含量，加常数2~3g即为出氮量。入氮量是静脉输入的脂肪乳。2、饥饿时，血糖下降。机体为维持糖代谢的稳定胰高糖素分泌立即减少，胰岛素、生长挽抑素、儿茶酚胺分泌增加。3、创伤时机体对糖的利用率增高，容易发生低血糖。4、三头肌皮皱厚度是测定体脂储备的指标。5、体脂是机体最大的能量仓库，贮量约15公斤。三、选择题[A型题]1、成人对静脉注入葡萄糖的利用速度一般为。A．每小时2.5g/Kg体重B．每小时2g/Kg体重C．每小时1.5g/Kg体重D．每小时1.0g/Kg体重E．每小时0.3g/Kg体重2、应用浓缩白蛋白的适应证为。A．术后软弱、不愿进食B．慢性腹泻C．严重营养不良D．急性低血浆蛋白症E．消化道瘘3、下列关于静脉高价营养的适应证，哪项是错误的。A．十二指肠瘘B．严重的大面积烧伤C．胰十二指肠切除术后并发胰瘘D．复杂大手后E．严重营养不良4、某人体内的含水量占体重的43%，此人可能是。A．新生儿B．正常成年人C．老年人D．消瘦者E．过度肥胖者5、正常人一般每日需要能量。A．5535KJB．6535KJC．7535KJD．8535KJE．9535KJ6、一般情况下糖提供机体所需能量的。A．40%~50%B．50%~60%C．60%~70%D．70%以上E．80%以上7、长期输注静脉高价营养后，出现高渗性非酮性昏迷的主要原因是。A．深静脉插管感染导致的败血症B．高价营养液被污染C．渗透性利尿、水电解质酸碱平衡紊乱D．胰岛素分泌不足E．中枢神经系统功能失常8、下列对糖、脂肪、蛋白质三大物质互变的描述哪项是不正确的。A．葡萄糖可以转变为蛋白质中的非必需氨基酸的碳架部分B．脂肪可转变为蛋白质C．脂肪中的甘油部分可转变为萄萄糖D．脂肪中的甘油部分可转变为葡萄糖E．葡萄糖可转变为脂肪9、成年病人手术后禁食期间，下列静脉输液中，哪项是错误的。A．液体总量2500ml/天B．等渗盐水1000ml，5%~10%葡萄糖溶液1500mlC．禁食超过3天者，补钾3~4g/天D．维生素C500~1000mg/天E．维生素B110~50mg/天[B型题]A．4.2J(1cal)B．17J(4cal)C．29J(7cal)D．38J(9cal)10、每克碳水化合物能产生能量。11、每克蛋白质能产生能量。12、每克脂肪能产生能量。A．10%左右B．25Kcal/Kg.dC．20%-40不等D．高分解代谢E．50%-100%13、正常成人静息能量消耗(REE)约为。14、创伤感染视其严重程度REE可增加。15、大面积烧伤的REE会增加。16、通常择期手术REE增加的幅度约为。17、创伤感染后其代谢状况为。[C型题]A．滞钠排钾、负氮平衡B．脂肪消耗、体重减轻C．两者都有D．两者都无18、手术后组织分解期。19、手术后组织合成期。A．脂溶性维生素B．水溶性维生素C．两者都是D．两者都不是20、维生素B1、B2、C是。21、维生素B6、B12是。22、维生素A、D是。23、维生素K是。[X型题]24、对病人营养状况的评定有以下方法。A．人体测量B．三甲基组氨酸测定C．内脏蛋白测定D．淋巴细胞计数E．氮平衡试验25、以下那些情况需要行肠外营养。A．急性出血坏死性胰腺炎B．急性重症胆管炎C．甲状腺瘤手术后D．短肠综合征E．十二指肠球部溃疡穿孔26、肠外营养制剂的含量有以下那些成分。A．葡萄糖B．脂肪乳剂C．复方氨基酸溶液D．电解质、维生素、微量元素E．适量抗生素27、关于人体的基本营养代谢，下列那些是正确的。A．从营养角度非必需氨基酸不重要B．正常机体蛋白质需要量为0.8-1.0g/kg.dC．应激创伤时蛋白质的需要量达1.2-1.5g/kg.dD．只有在热量充分保证的情况下，才会有正常蛋白质的合成E．糖原的含量有限，供能仅占一天正常需要量的1/2左右。28、创伤感染后的代谢变化包括。A．可导致水、电解质酸碱平衡失调B．在抗利尿激素和醛固酮的作用下，水、钠潴留，以保存血容量C．创伤时机体对糖的利用率下降，以发生高血糖、糖尿病D．脂肪合成增加E．蛋白质消耗增加，尿氮排出增加，出现负氮平衡29、需要考虑肠外营养的疾病是。A．消化道瘘B．急性出血坏死性胰腺炎C．胸腰段脊柱骨折D．急性化脓性阑尾炎术后E．严重感染30、肠外营养的并发症包括。A．气胸