慢病管理课件

慢性病管理规范培训

慢性病预防与管理卫生部部长陈竺

我国的卫生事业模式要转换，要从大病晚期治疗为主向预防为主转变。每个人都要建立起对自己的健康负责任的意识。最好不要有病，有了病早期诊断，早期阻断，小病不要变成大病。13亿人的健康，不能光靠看病吃药解决，加强预防和保护环境是根本。乡镇卫生院与医院的分工乡镇卫生院疾病筛查病例随访管理常见病处理/生活方式干预并发症发现/转诊前处理医院

疾病确诊治疗方案确定疑难病诊治危重患者抢救科研、教学基本概念定义：慢性非传染性疾病（简称慢性病）是对一组发病隐匿、潜伏期长、不能自愈或很难自愈疾病的概括性总称。慢性病—常见病、多发病与生活方式有着密切关系、具有“一因多果、一果多因、多因多果、互为因果”的特点，预防和治疗难以分割，需要长期照料。全球慢性病的流行特征及现状（一）在全世界范围内，慢性病是除最贫穷发展中国家外其他国家的主要疾病负担，是死亡和致残的主要原因。2001年，慢性病死亡占全球总死亡数5560万的60%，全球疾病负担的47%。全球慢性病总死亡的50%为心血管疾病79%在发展中国家，大多数年龄在45-65岁之间全球慢性病的流行特征及现状（二）世界卫生组织预测：2020年慢性病死亡将占全球总死亡数的75%

占疾病负担的60%其中：冠心病71%

脑卒中75%发生在发展中国家糖尿病70%

我国慢病的流行趋势

每年我国约有600——700万人死于慢性病，其中心脑血管病者约有200万人慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上慢性病已成为消耗医疗资源的“黑洞”有统计：心脑血管病每年耗资3000亿人民币（直接＋间接）3亿成年男性吸烟1.6亿成人患高血压2亿人超重和肥胖城市20%7-17岁儿童超重1.6亿成人血脂异常2,346万糖尿病患者，1,715万空腹血糖受损者（卫生部、科技部、国家统计局）中国居民健康现状我国慢性病流行现状及特点（三）主要危险因素暴露水平有新的变化吸烟率下降，吸烟量增加经常饮酒率下降，饮酒量增加主动参加体育锻炼的人数增加超重和肥胖者增加血脂异常患病率上升城市居民膳食结构不尽合理其他变化—城市化趋向明显

—人口老龄化突出：年龄每增加10岁，慢性病患病率增加50%慢性病的特点慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低；并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性疾病，需要长期管理；（举例）慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点；对卫生服务利用的需求高。慢性病特点—预防难（无特效免疫药）病程长（会伴随终生）与生活/工作方式密切相关伴发合并症，可危及生命可导致严重后果对策—主动/系统/长期管理慢性病病人/高危人群大医院为主的医疗模式社区管理慢性病的分类（一）按照国际疾病系统分类法标准将慢性病分为：1、精神行为障碍：老年痴呆、精神分裂症、神经衰弱、神经症（焦虑、抑郁、强迫）2、呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病（COPD）3、循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾病、心肌梗塞、肺心病等4、消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、胆石症、胆囊炎、脂肪肝、肝硬化慢性病分类（二）5、内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、痛风、肥胖、营养缺乏6、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病、骨质疏松症等7、恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、子宫癌、前列腺癌、白血病等慢性病防治策略

以公共卫生观念为主导，贯彻预防为主的方针全人群干预和高危人群干预相结合（分层管理）以健康促进为手段进行综合防治（行为干预＋药物）

2005年3月20日中国CDC《防治慢病专辑》管理的主要慢性病高血压糖尿病冠心病脑卒中慢性阻塞性肺病肿瘤目前确定重点管理病种高血压——控制血压、血脂糖尿病——控制血糖、血脂脑卒中冠心病

—控制病情的继续发展、恶化及并发症的发生COPD肿瘤慢性非传染性疾病的危害

心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤是造成失能、残障的主要原因：

视网膜剥离糖尿病白内障

糖尿病足致残率高

在2002年，中国有1千万人死亡，其中7百万人死于慢性非传染性疾病。

致死率高

医药费用高慢性非传染性疾病共同危险因素不健康饮食和能量摄入过量缺乏体育锻炼使用烟草

2005年10月(WHO)《预防慢性病是一项至关重要的投资》高热量、高脂肪：

肥胖、糖尿病、血脂异常。高盐饮食：高血压.大量饮酒：脂肪肝、酒精肝。腌制食物、油炸食物、烟熏食物：

食道癌、胃癌。摄入脂肪过多、纤维素少：结肠癌吃

—是酿成慢性非传染性疾病的基础

世界各国60—85%的成人都活动不够，久坐的工作方式和懒于运动使得每年有200万人以待毙。WHO资料摘录少动—是酿成慢性非传染性疾病的重要原因“坐”慢性病综合防治的目标

通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，降低人群中慢病的危险因素，控制慢病发病率和死亡率的上升趋势。通过高危人群和患者的早期发现、随访管理与规范化治疗与干预，控制病情稳定，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量、生活质量。

三级预防一级预防：“防病于未然”，疾病尚未发生，对危险因素实施积极干预，推迟或减少发生二级预防：“三早”，早发现、早诊断、早治疗，改善预后三级预防：对慢性病人规范治疗、康复指导、控制病情、缓解症状，预防或延缓并发症《国家基本公共卫生服务规范》介绍序号类别服务对象项目和内容1慢性病患者健康管理（高血压）辖区内35岁及以上原发性高血压患者1.筛查2.随访评估和分类干预3.健康体检慢性病患者健康管理（2型糖尿病）辖区内35岁及以上2型糖尿病患者1.筛查2.随访评估和分类干预3.健康体检2重性精神疾病患者管理辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者1.重性精神疾病患者信息管理2.随访评估和分类干预3.健康体检慢性病管理老年人高血压2型糖尿病重性精神疾病上半年日期主题日名称2月3月2.43.24世界抗癌日结核病宣传日4月4.7世界卫生日4月全国爱国卫生月5月5.17世界高血压日5.20中国学生营养日5.31世界无烟日5月第1个星期三世界哮喘日常见慢病主题日下半年日期主题日名称8月8.8全民健身日9月9.1全民健康生活方式日9.2全国爱牙日9月最后1个星期日世界心脏日10月10.8全国高血压日10.29世界卒中日11月12月11.14联合国糖尿病日11月第3个星期三12.1世界慢阻肺日艾滋病防治宣传日一、老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民

老年人健康管理服务二、服务内容每年为老年人提供一次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。通过全面评估，注意早期发现疾病并筛查常见肿瘤及心脑血管病和骨质疏松的危险因素。生活方式和健康状况评估体格检查

辅助检查询问：锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况；生活自理能力评估。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断

包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。

老年人健康管理服务内容健康指导告知健康体检结果并进行相应健康指导健康指导对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理

对体检中发现有异常的老年人建议定期复查进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导告知或预约下一次健康管理服务的时间新增新增服务流程

老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％四、考核指标：健康体检表完整率＝抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数×100％

老年人健康管理增加/更改内容在每年1次的体检中增加了辅助检查项目血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖和心电图检测。

增加了老年人生活自理能力评估老年人生活自理能力评估表（P52）常见问题体检表填写不全辅助检查缺项体检中发现的原发性高血压和2型糖尿病未纳入相应健康管理二、高血压患者

健康管理服务规范高血压患者健康管理服务一、服务对象

辖区内35岁及以上原发性高血压患者

高血压患病高危人群筛查出来的高危人群每半年监测一次血压2023/7/1643高血压高危人群血压监测结果：（正常高值：收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg）年龄：有高血压家族史（一、二级亲属）：肥胖或超重（BMI≥24Kg/m2或腰围男≥85cm，女≥80cm）吸烟、高盐、过度饮酒：长期神经紧张：糖尿病、心血管疾病等。44高血压筛查流程图最少一年4次高血压患者随访流程图健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。一年1次五、考核指标高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。

(注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。高血压患者规范管理率管理人群血压控制率高血压患者健康管理率高血压：年内辖区高血压患者总人数（估算结果）=年内辖区18岁及以上常住居民数（如该地无此人口比例，按总人口78%计算）×高血压患病率（如该地无此数据，18岁及以上成人患病率按18.8%计算）。高血压患者总人数=常住人口×78%×18.8%高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％规范管理4次面对面随访1次体检一般管理管理人群血压控制率管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。时点数：最近随访血压（140mmHg）三、2型糖尿病患者

健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者糖尿病高危人群表2糖代谢状态分类（WHO1999表3糖尿病的诊断标准注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）；

a只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖≥12.2mmol/L；

IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L注：确诊只能在综合医院进行糖尿病高危人群的筛查（

1）有糖调节受损史；（2）年龄≥45岁；（3）超重、肥胖（BMI≥24kg/m2），男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；（4）2型糖尿病患者的一级亲属；（5）高危种族；（6）有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史，妊娠糖尿病史；（7）高血压（血压≥140/90mmHg)，或正在接受降压治疗；（8）血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl)，或正在接受调脂治疗；（9）心脑血管疾病患者；（10）有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者；（11）BMI≥28kg/m2

的多囊卵巢综合征患者；（12）严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者；（13）静坐生活方式。社区2型糖尿病患者管理—随访评估病例范围2型糖尿病内容评估危急情况，实行转诊每年4次免费的空腹血糖检测每年至少进行4次面对面的随访评估治疗效果开展健康教育

糖尿病患者随访糖尿病患者随访糖尿病患者随访糖尿病患者的健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。三、服务流程五、考核指标糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。糖尿病患者规范健康管理率管理人群血糖控制率糖尿病：年内辖区糖尿病患者总人数（估算结果）=年内辖区18岁及以上常住居民数（如该地无此人口比例，按总人口78%计算）×糖尿病患病率（如该地无此数据，18岁及以上成人患病率按9.7%计算）。糖尿病患者总人数=常住人口×78%×9.7%糖尿病患者健康管理率糖尿病患者规范管理率糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。规范管理4次面对面

随访1次体检一般管理管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％时点数：最近随访空腹血糖（7.0mmol/L）高、糖患者健康管理中常见问题未进行分类管理未年检体检表填写不全、逻辑错误随访时限有误糖尿病患者4次免费空腹血糖随访表与居民档案分离四、重性精神疾病患者

健康管理服务规范一、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。二、服务内容患者信息管理在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表（P68）。

二、服务内容随访评估对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估(P70)；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。危险性评估表危险性评估危险性评估分为6级0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。二、服务内容分类干预1.病情不稳定患者。A.若危险性为3～5级;B.精神病症状明显、自知力缺乏;C.有急性药物不良反应或严重躯体疾病对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。二、服务内容分类干预2.病情基本稳定患者。a.若危险性为1～2级b.精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差①首先应判断是病情波动或药物疗效不佳---调整剂量②伴有药物不良反应或躯体症状恶化---对症处理必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。二、服务内容分类干预3.病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。健康教育、康复指导、心理支持。

二、服务内容健康体检

在患者病情许可的情况下，征得监护人与