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医院等级评审之创建三级综合医院实施方案一、指导思想创建三级综合医院是医院综合实力的体现，标志着医院在功能、任务、规范管理、服务等方面的质量与水平。创建三级医院是一个系统工程，在创建过程中对照标准做细、做实，通过创建全面提升医院的实力，保障人民群众健康，推动地区医疗卫生事业的全面发展。二、目标任务xxx医院在通过二级综合医院评审后，一直在各个方面按照三级综合医院的标准做准备工作。目前，我们申请三级综合医院的时机已到，从现在开始我们正式进入三级综合医院的创建，通过全体员工的共同努力，争取在明年上半年完成创建评审任务。三、组织保障1.成立xxx医院三级综合医院创建领导小组组长：院长副组长：副院长成员：各职能科主任、各科主任、护士长创建办公室：设医务科。2.工作职责负责三级综合医院创建方案的制定，各阶段工作安排和要求，督促、检查、指导、考核全院各科创建工作完成情况，收集整理创建资料，汇总分析各类信息，在创建过程中上下反馈，完成三级综合医院评审所需的各种相关资料。3.全院分为行政、护理、门诊（包括急诊医技）、病房、病案、后勤六个组，每组由相关职能科牵头负责组织、督促、检查、考核、协调、指导本主管区创建工作，严格按照医院安排和要求做好自查达标、材料准备，评审迎检工作。四、活动安排1.学习阶段创建办公室已按照卫生部、中国医院协会主编三级综合医院评审标准，实施细则。将门、急诊，医技科室、临床科室学习的重点内容做了汇总。请各科室按照下发学习重点内容，组织全科员工认真学习。在学习的基础上，对照标准进行自查，并及时整改。①门急诊医技组。②病房组。③护理组：（1）医院服务；（2）患者安全；（3）医疗质量安全管理与持续改进；（4）护理管理与质量持续改进；（5）医院感染管理持续改进。④行政组：坚持医院公益性，医院服务、医院管理（依法执业、医院发展目标和中长期发展规划、人力资源管理、财务与价格管理、医德医风管理、院务公开管理、社会评价）。⑤病案组：医疗质量安全管理与持续改进章节中病案管理与持续改进，日常统计学评价。⑥后勤组:后勤保障管理.五、自查、资料准备阶段1.全院各科在学习评审标准的基础上，进入全面自查整改，资料准备阶段。在科主任、护士长领导下，按照医院布置的重点学习内容，逐项进行自查，要做细、做实。同时对查出的短板进行整改并落实。2.自查重点见《重点学习内容》3.科室资料准备见《重点准备资料表》4.各科室在规定的时间内除完成自查整改外同时要对科室的创建做出小结。5.各科室要在规定的时间内完成科室汇报（科室基本情况介绍、科室管理、医疗护理工作完成，创建过程中自查整改落实情况以及科室今后的发展方向）

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