独居老人生活状况及高血压自我与家庭管理调查问卷

独居老人生活状况及高血压自我与家庭管理调查问卷尊敬的爷爷奶奶:为进一步了解独居老人的生活，我们拟定了一份有关独居老年人生活能力的问卷，希望您能够参与进来。本调查不记姓名，答案也没有对错之分，共有28道问题，大约需要花费您30分钟时间。请您根据自己的实际情况填写，谢谢您的支持与合作!1.您的性别:[单选题]*○A.男○B.女2.您的婚姻状况是:[单选题]*○A.离异○B.丧偶○C.未婚3.您的子女数量:[单选题]*○A.0个○B.1个○C.2个○D.3个○E.4个及以上4.您目前的身体状况:[单选题]*○A.非常好○B.比较好○C.一般○D.比较差○E.很差5.您觉得您生活自理的能力:[单选题]*○A.非常好○B.可以自理○C.能力在下降○D.不能自理6.您目前在家主要从事:[可多选][多选题]*□A.务农□B.打零工□C.家务□D.宗教活动□E.什么都不做□F.其他_________________7.影响您生活质量的主要原因是:[单选题]*○A.健康状况○B.经济状况○C.生活日常照护○D.人际关系8.您的经济来源有:[可多选][多选题]*□A.离退休金□B.自己劳动收入□C.子女供给□D.社会救济□E.保险金□F.投资收入□G.养老金□H.其它来源_________________9.您的平均月收入水平:[单选题]*○A.500元以下○B.501-1000元○C.1001-1500元○D.1501-2000元○E.2000元以上10.目前的收入水平能否保证您荤素搭配合理？[单选题]*○A.完全能够保证○B.基本能够保证○C.有一定困难○D.有很大困难○E.完全不能保证11.您现在居住的房子条件怎样？[单选题]*○A.土砖房，漏风漏雨○B.土砖房，能遮蔽风雨○C.砖瓦平房○D.楼房○E.其他_________________12.您可以独立完成以下活动中的哪项?[可多选][多选题]*□A.吃饭□B.穿衣□C.上厕所□D.洗澡□E.控制大小便□F.室内行走13.您可以独立完成以下活动中的哪项?[可多选][多选题]*□A.洗衣□B.做饭□C.去邻居家串门□D.外出买东西□E.提起5公斤物品□F.连续行走2公里□G.连续蹲下站起3次□H.独立乘坐交通工具出行14.您是否需求别人照料？[单选题]*○A.是○B.否15.对您进行日常生活的照顾者是谁:[跳转题][多选题]*□A.无人照顾□B.子女□C.朋友、邻居□D.志愿人员□E.养老机构16.您对您目前的生活状态是否满意:[单选题]*○A.非常满意○B.比较满意○C.一般○D.不太满意○E.很不满意17.您生活中最担心的问题是:[可多选][多选题]*□A.孤独寂寞□B身体健康状况较差□C.生活条件差□D.生活无人照料□E.经济没保障□F.没钱看病□G.发生紧急情况时无人在身边□H.失去自理能力□I.失去生活来源18.您有以下哪些慢性病?[可多选][多选题]*□A.高血压□B.心脏病□C.关节炎□D.脑血管病□E.糖尿病□F.胃炎□G.其他_________________您有以下爱好吗（若无，则无需填写）[多选题]□吸烟□饮酒□暴食□赌博您的医疗费用由谁来承担:[可多选][多选题]*□A.子女□B.个人□C.医保□E.其他_________________您是否能够负担您的医疗费用?[单选题]*○A.完全能够承担○B.基本能够承担○C.有一定困难○D.有很大困难○E.完全不能承担您享受下列医疗保险吗?[单选题]*○A.城镇居民基本医疗保险○B.城镇职工基本医疗保险○C.新型农村合作医疗○D.商业保险○E.没有保障您所在社区为您提供医疗健康服务吗?[单选题]*○A.有○B.无您平时娱乐活动主要有:[可多选][多选题]*□A.打麻将、扑克□B.邻里走动□C.参加老年文娱活动□D.在家看电视□E.做家务看小孩□G.其它_________________您感觉生活孤独或乏味吗?[单选题]*○A.从来没有○B.偶尔○C.有时○D.总是○E.几乎每天在过去的２周内，是否有一天或几天您忘记服药？[单选题]*○是○否治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？[单选题]*○是○否当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？[单选题]*○是○否昨天您服药了吗？[单选题]*○是○否当您觉得自己的血压已经得到控制，您是否停止过服药?[单选题]*○是○否您是否觉得要坚持治疗计划有困难？[单选题]*○是○否您觉得要记住按时按量服药很困难吗？[单选题]*○从不○偶尔○有时○经常○所有时间您会使用什么方法或工具来提醒自己服药？[填空题]_________________________________您家里是否有电子血压计[单选题]*○A.有○B.无血压监测频率[单选题]*○C.每天＞1次○D.每天1次○E.每周1次○F.每月1次血压监测时间[单选题]*○A.晨起时○B.晚睡前○C.晨起+晚睡前○D.无固定时间○E.有症状时您是否知道您的血压在一天24小时内是有规律变化的？[单选题]*○是○否您是否知道24小时动态血压监测（不影响您活动的情况下，它自动监测您白天和夜间的血压的一项检查技术）？[单选题]*○是○否您是否认为您自己、家属或其他测量者测量血压的方法需要正规医务人员的指导？[单选题]*○是○否您是否认为有必要一天多次（超过2次）测量血压？[单选题]*○是○否您或者您家属是否知道如何正确的测量血压？[单选题]*○是○否如果您连续几天在服药前测量血压后，血压并不高，是否就代表您的高血压已经控制好？[单选题]*○是○否如果您每天上午测量血压后，血压并不高，是否就代表您的高血压己经控制好？[单选题]*○是○否您是否知道血压波动与情绪变化及身心愉快有关？[单选题]*○是○否您的家庭是否有人帮助或提醒您吃降压药[单选题]*○A从不○B很少○C偶尔○D经常○E总是您的家庭(家人、亲戚)是否帮助您支付高血压管理的费用[单选题]*○A从不○B很少○C偶尔○D经常○E总是您的家庭是否有人陪同运动或者提醒您多做运动[单选题]*○A从不○B很少○C偶尔○D经常○E总是您的家庭是否有人帮助或提醒您日常监测血压[单选题]*○A从不○B很少○C偶尔○D经常○E总是您的家庭是否有人帮助您达到控盐、控油的要求[单选题]*○A从不○B很少○C偶尔○D经常○E总是您的家庭是否有人提醒或监督您多吃蔬菜、水果[单选题]*○A从不○B很少○C偶尔○D经常○E总是您是否愿意和家人倾诉、分享自己的情绪[单选题]*○A从不○B很少○C偶尔○D经常○E总是您的家庭是否有人给您提供情绪(精神)支持[单选题]*○A从不○B很少○C偶尔○D经常○E总是您认为家庭在您控制高血压的过程中的作用如何[单选题]*○A从不○B很少○C偶尔○D经常○E总是您认为您的家庭给予了您的血压控制哪些帮助？（心理、经济、用药和生活）[多选题]*□A给我科普高血压相关知识□B提醒和监督我吃降压药□