疑难病例讨论模板

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病例讨论时间：年月日08:30地点：内科办公室参加人员：主任医师、主治医师、住院医师主持人：主任医师病历报告：患者为一名70岁女性，因发热、头痛、咳嗽、呼吸急促等症状入院。患者有高血压、糖尿病等基础疾病史。入院后，经过检查发现患者肺部有明显感染，进行了抗生素治疗，但症状未见明显改善。发言记录：主任医师：根据患者病历，她有多种基础疾病，同时出现了呼吸系统症状，需要进一步检查。建议进行血液、尿液、痰液等常规检查，以及胸部CT等影像学检查。主治医师：同时，需要考虑患者是否有其他感染病史，比如流感等。建议进行相关病毒检查。住院医师：患者曾长期服用抗生素，是否存在耐药性需要重点关注。另外，需要密切观察患者的生命体征，及时调整治疗方案。主任医师：好的，我们将综合各方面因素，制定出合理的治疗方案，同时注意患者的营养、护理等方面。黄住院医师报告了一位52岁男性患者的病例。该患者于2018年3月5日因“全身皮疹伴多处关节疼痛2年余，加重1周”入院。患者2年前出现全身多处皮疹，以双下肢和腰背部皮肤为主，伴有大片鳞屑样皮疹和瘙痒。他还出现了双手第2-5近端指间关节、第2-5远端指间关节和双足足趾疼痛，局部红肿，皮温增高，呈腊肠样指，伴腰背酸痛，每于晨起时症状明显。他曾被诊断为银屑病性关节炎和“湿疹”，但具体治疗方案不详。最近一周，他的症状加重，于是前来就诊。入院时，该患者全身多处红色丘疹，局部色素沉着，伴瘙痒和全身多处关节疼痛。他的体温、脉搏、呼吸和血压等指标均正常。在体格检查中，他的指甲甲板增厚、粗糙、甲下过度角化。他的肺部和心脏听诊正常，腹部无异常。他的四肢多处关节有叩击痛，但肌力和肌张力正常，全身无水肿。入院后进行了多项辅助检查，包括血常规、凝血功能和血生化等。该患者的病情需要进一步诊治，黄住院医师拟定了“银屑病性关节炎？”的初步诊断。患者因“全身皮疹伴多处关节疼痛2年余，加重1周”入院。2年余前，患者无明显诱因出现全身多处皮疹，主要分布在双下肢和腰背部皮肤，伴有大片鳞屑样皮疹和瘙痒。后来，患者出现了双手第2-5近端指间关节、第2-5远端指间关节及双足足趾疼痛，局部红肿，皮温增高，呈腊肠样指，伴腰背酸痛，每于晨起时症状明显。患者没有双眼红肿，臀区交替性疼痛，尿频、尿急、尿痛等症状。曾在揭阳人民医院被诊断为银屑病性关节炎，予止痛、免疫调节治疗，但具体治疗方案不详。后来，在汕头市皮肤病医院被诊断为“湿疹”，但目前仍有瘙痒症状。考虑药源性引起、血液系统疾病及自身免疫性疾病可能，建议进一步完善相关检查以明确诊断。患者的血常规和血生化检查结果如下：WBC3.61×10^9/l，N%17.40%，N0.63×10^9/l，RBC2.61×10^12/l，HGB83g/l，PLT94×10^9/l；2018年3月15日，WBC5.58×10^9/l，N%25.30%，N1.41×10^9/l，RBC2.72×10^12/l，HGB89g/l，PLT51×10^9/l；CPR27.94mg/L。此外，HLA-B27-DNA阳性，抗SSA阳性。超声检查显示肝脏光点较密至密集，前列腺稍大并钙化斑，左室舒张功能减退。目前，患者红细胞和血小板仍较低，需要考虑药源性引起、血液系统疾病及自身免疫性疾病可能，建议进一步完善相关检查以明确诊断。根据患者的病史、体征和相关检查结果，我们考虑到自身免疫性疾病可能，建议继续予免疫抑制剂治疗。同时，外用药物也可以进一步改善患者的症状。建议维持目前治疗方案基础上，继续予完善骨髓穿刺检查进一步明确诊断。为此，我们可以继续予重组人粒细胞刺激因子、丙球蛋白调节免疫力以及中医中药治疗，予清热解毒凉血为法，以配合治疗。予重组人粒细胞刺激因子、免疫抑制剂和激素治疗。同时，需要定期复查肝肾功能。王主任医师和黄住院医师在讨论中基本达成了共识。根据患者的病史、体征和相关检查结果，考虑到可能存在药源性、血液系统疾病和自身免疫系统问题，建议进行骨髓穿刺检查以进一步明确诊断。目前的诊断是银屑病关节炎，治疗上需要补充叶酸，同时继续使用重组人粒细胞刺激因子、免疫抑制剂和激素。此外，需要定期检查肝肾功能。经过讨论，王主任医师和黄住院医师达成了共识。根据患者的病史、体征和检查结果，考虑到可能存在药源性、血液