脑梗死护理查房2月

请在此处添加标题请在此处添加副标题脑梗死病人的护理查房请在此处添加标题请在此处添加副标题一、相关知识介绍二、汇报病史三、护理措施与诊断四、健康教育脑卒中（中风）脑卒中（cerebralstroke）俗称“中风”，是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病。脑卒中的分类：分为缺血性卒中和出血性卒中缺血性卒中：即缺血性脑卒中或脑梗塞：由于脑血管狭窄、血栓形成或随血流带来栓子堵塞血管，使得血流堵塞

，占脑卒中的60-70%。出血性卒中：是由于高血压、脑血管硬化、或脑血管畸形导致脑血管破裂，使脑组织损害1,表现为不同程度的意识障碍及头痛、呕吐或偏瘫。请在此处添加标题请在此处添加副标题脑梗死（CI）定义：脑梗死又称缺血性脑卒中，指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。脑梗死约占全部脑卒中的60%-80%。脑卒中是严重危及生命的急症!全国每年新发脑卒中病人200万，即每12s新发1例卒中全国每年死于卒中的患者达188万，即每21s就有一人死于卒中。脑卒中的判断：“中风1-2-0”中风1-2-02016年复旦大学赵静教授和宾夕法尼亚大学刘仁玉教授联合提出适合中国人群卒中快速识别工具“中风1-2-0”。该策略简单明了、通俗易记，有助于帮助公众迅速识别中风以及即刻行动（就医），值得进行推广和普及。请在此处添加标题请在此处添加副标题脑卒中的危险因素高血压高血脂糖尿病冠心病肥胖年龄55岁以后请在此处添加标题请在此处添加副标题脑梗死病因动脉粥样硬化（最常见）脑动脉炎—关闭狭窄高血压—动脉壁变性血液病—易发生血栓机械压迫—肿瘤心源性—易造成栓子脱落非心源性—长骨骨折时脂肪栓塞烟雾病—脑底动脉环发育不良请在此处添加标题请在此处添加副标题临床表现好发于中老年，伴有高血压、冠心病或糖尿病;男性稍多于女性。多数在安静休息时发病，不少在睡眠中发生,次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪。病情多在几小时或几天内发展达高峰。多数意识清楚，少数有不同程度的意识障碍。临床分型：前循环梗死、后循环梗死、腔隙性梗死口角歪斜、言语不利、视物双影、肢体麻木、无力、眩晕、恶心、呕吐、行走不稳等请在此处添加标题请在此处添加副标题汇报病史基本情况床号：27床姓名：

程金翠

性别：女年龄：72岁文化：文盲职业：无婚姻：已婚入院时间：2021年06月29日10时17分入院诊断：1、脑梗死；2、心房颤动请在此处添加标题请在此处添加副标题现病史：患者家属诉患者今日4时许发现患者摔倒在地，伴意识不清、呼之可应答，左侧肢体活动不利、言语含糊，无畏寒、发热，无肢体抽搐及口吐白沫，家属立即送至我院急诊科，急诊行头颅CT未见明显异常，急诊拟“脑梗死”收住入院；患者自起病以来，精神、饮食欠佳，大小便失禁，近期体重无增减主诉：发现意识不清、左侧肢体活动不利6小时汇报病史请在此处添加标题请在此处添加副标题既往史:

既往体健，否认有“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”病史，否认结核、肝炎等传染病史,无药物过敏史,食物过敏史,无外伤及手术史，无输血史,预防接种史不详。

个人史:

出生于原籍,生长于原籍,未到过流行病区,无化工毒物、重金属接触史,无放射性毒物、粉尘接触史,无吸烟嗜好,无饮酒嗜好,无吸毒史,精神个性正常。否认有冶游史。月经及婚育史:

14岁初潮，月经周期28天，经期4天，已绝经。适龄结婚,已婚已育，配偶及子女均体健。家族史:

否认有“高血压病、糖尿病、血友病”等遗传倾向疾病史，无癌瘤病史,家族中否认有传染性疾病患者。入院查体：T：36.4℃P：88次/分R：20次/分Bp：158/79mmHg,呈昏睡状态,两肺呼吸音清晰，两肺未闻及干、湿性啰音。心率88次/分,心律不齐、脉搏短绌,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾肋缘下未触及肿大,无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统：GCS评分8分，ESSEN评分：3分。洼田饮水实验：4分，mRS评分：5分。深静脉血栓高风险。呈昏睡状态，呼之可睁眼，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反应好，咽反射正常，悬雍垂居中，伸舌居中。左侧肢体肌张力减退，右侧病理征阳性，脑膜刺激征阴性。共济运动正常。辅助检查：

2021年06月29日我院头颅CT:

头颅CT平扫未见明显异常。心电图：异位心律、心房颤动。头颅MRI:提示大面积脑梗死请在此处添加标题请在此处添加副标题

诊疗计划:1、按神经内科常规护理，一级护理，告病重，低盐低脂饮食，告知患者及其。家属；2、患者为急性脑梗死病史，纳入脑梗死单病种管理；3、完善相关检查：三大常规+血型、MR头颅、颈部血管彩超、经颅多普勒、小生化等

4、予以抗凝、阿托伐他汀稳定斑块；丁苯酞改善侧支循环；5、改善脑细胞代谢、活血等对症治疗；6、密切观察病情，即时调整医嘱；7、注意患侧肢体早期功能锻炼。请在此处添加标题请在此处添加副标题病情介绍04:00:患者发病10:17:到达医院入院10:27:完成静脉抽血、建立静脉通路、吸氧、测血糖、心电图等10:37:家属签署知情同意书，导尿、16:02:GCS评分：8分；ESSEN评分：3分；洼田饮水实验：4分；mRS评分：5分；深静脉血栓高风险，血压为158/70mmHg，呈昏睡状态，呼之可睁眼，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反应好，烟反射正常，悬雍垂居中，伸舌居中。左侧肢体肌张力减退，右侧病理征阳性，脑膜刺激征阴性。共济运动正常。病情介绍◆06-30:患者神志昏睡，血压158/79mmHg，饮水实验为4级，为防止反流窒息，行插胃管术并给予甘露醇治疗。◆07-01:患者呈昏睡状态，强烈刺激可睁眼，左侧肢体活动不利，无畏寒、发热，无肢体抽搐及口吐白沫，鼻饲饮食，精神欠佳，大便未解，导尿管通畅。查体:T:36.4CP:88次/分R.20次分Bp:158/79mmHg,呈昏睡状态，两肺呼吸音清晰，两肺未闻及干、湿性哕音。心率88次分，心律不齐、脉搏短绌，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋缘下未触及肿大，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。请在此处添加标题请在此处添加副标题病情介绍◆07-03:患者意识逐渐恢复，刺激可睁眼，左侧肢体活动不利，有咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，鼻饲饮食，精神欠佳，大便未解，导尿管通畅。◆07-05:患者呈昏睡状态，闯左侧肢体活动拾离床面，有咳嗽、咳痰，无恶心小呕吐，鼻饲饮食，精神欠佳，大便未解，导尿管通畅。◆07-07:患者呈嗜睡状态，意识逐渐改善，左侧肢体活动抬离床面，有咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，鼻饲饮食，精神欠佳，解水样便，日解10余次，导尿管通畅。◆07-18:患者神志清楚，血压129/76mmHg，患者出院护理诊断与措施护理诊断与措施1意识障碍：与脑功能受损有关2有跌倒/坠床的风险：与脑梗死导致肌力下降有关3有深静脉血栓的危险：与脑梗死疾病本身有关4有营养失调的危险：与低于机体需要量，摄入困难有关56潜在并发症：泌尿系感染与放置导尿管有关有皮肤完整性受损的危险：与患者左侧肢体无力不能自行翻身活动有关7焦虑：与担心疾病预后有关8知识缺乏：与缺乏脑梗死疾病的相关知识预期目标：患者意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚护理措施：1、密切观察并记录患者脉搏、呼吸、血压、神志，如有异常改变立即报告医生。2、协助做好口腔护理，保持口腔清洁。3、开放静脉通道，遵医嘱使用甘露醇快速静滴，注意观察有无药物外渗情况4、瞻望躁动者加床栏，必要时适当约束，防止坠床。护理评价：患者意识由昏睡转为清楚（一）意识障碍：与脑功能受损有关(二)有跌倒/坠床的风险：与脑梗死导致肌力下降有关护理措施:告知患者家属病人有跌倒危险，讲解坠床跌倒十知道。告知家属24小时陪伴，尤其患者在床上或下床活动锻炼时，应有人陪伴，若离开请告知值班护士。卧床休息时上好双侧床栏，及时锁上病床轮轴。呼叫器及用物放置患者易取处,教会患者家属使用呼叫器。动态评估患者坠床风险评分。护理评价：患者住院期间未发生跌倒坠床。预期目标：患者住院期间未发生深静脉血栓护理措施:卧床休息时，患肢抬高，置肢体功能位，行踝泵运动，应用空气波压力治疗仪促进血液回流。嘱患者注意安全，避免碰撞患肢。鼓励患者早期下床活动，指导并监督患者进行肢体功能锻炼，促进血液循环。观察肢体皮肤颜色及肿胀情况，发现异常告知医生静脉输液时，应选择健侧肢体大血管，避免同一部位反复穿刺，宜选用上肢，尽量避免选用下肢进行穿刺。低盐低脂饮食，多食新鲜蔬菜，忌甜食和辛辣等刺激性食物。护理评价：患者住院期间未发生深静脉血栓。(三)有深静脉血栓的危险：与脑梗死疾病本身有关预期目标：病人体重不低于基础体重的10%，增加营养的品种和质量护理措施：1.妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2.定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3.保证每日的输液量。4.意识清楚后嘱患者家属给予患者进食，少量多餐，循序渐进。护理评价:患者住院期间体重无明显下降(四)有营养失调的危险：与低于机体需要量，摄入困难有关请在此处添加标题请在此处添加副标题（五）有皮肤完整性受损的危险：与患者左侧肢体无力不能自行翻身活动有关预期目标：患者皮肤完整无压力性损伤发生护理措施：

1、保持床单位及患者衣服干燥整洁；2、加强翻身拍背，每二小时翻身一次，必要时一小时翻身；3、使用气垫床，三角枕或者软枕垫起骨隆突处；

4、每日温水擦浴，禁止使用刺激皮肤的洁肤用品。护理评价：在院期间患者皮肤完整请在此处添加标题请在此处添加副标题（六）潜在并发症：泌尿系感染与放置导尿管有关预期目标：患者无泌尿系感染护理措施：1、每日做会阴抹洗两次,每星期更换引|流袋两次,每周更换尿管一次。2、注意引|流不要高于膀胱,搬动病人时夹闭尿管以防止逆行感染。3、每日饮1500-2000毫升,以冲洗尿道,预防感染。4、每日遵医嘱做好膀胱冲洗

5、保持皮肤清洁、干燥，及时用温水清洗会阴部。6、遵医嘱予以抗生素治疗。7、拔出导尿管之前,应夹管锻炼膀胱括约肌,防止尿失禁。护理评价：患者住院期间未发生泌尿系感染预期目标：患者情绪稳定，积极配合治疗护理措施:了解患者及其家属的思想顾虑，评估患者焦虑原因及程度。加强心理护理，讲解本病的成功案例及预后效果，消除过多的刺激因素，让患者感到放心和舒适。关心、体贴患者，给予心理护理，树立战胜疾病的信心。告诉患者积极配合治疗的重要性，保持心情愉快。护理评价：患者情绪稳定，配合治疗。（七）焦虑：与担心疾病预后有关（八）知识缺乏：与缺乏脑梗死疾病的相关知识预期目标：患者家属掌握脑梗死疾病的相关知识（症状、病因、饮食、用药、预后等）护理措施：评估病人掌握情况对患者及家属进行脑梗死（症状、病因、饮食、用药、预后等）相关知识的宣教。告知病人高血压、对健康的危害，指导病人自我调节，保持乐观的心情，合理饮食，多吃新鲜蔬菜，保持大便通畅。口服药要按时按量服用，不能自行调节剂量或未服药。护理评价：患者家属给予患者按时正确服药，饮食清淡，患者家属已掌握脑梗死的相关知识（症状、病因、饮食、用药、预后等）健康教育1.避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒，保持心情舒畅。2.饮食清淡，多吃含水分、纤维素的食物，忌辛辣等刺激性强的食物，血压较高时，应限制钠盐摄入。3.生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和撇气。避免重体力劳动，坚持做保健体操、打