2023产科抗磷脂综合征（OAPS）治疗中需要注意的问题

2023产科抗磷脂综合征（OAPS）治疗中需要注意的问题APS的诊断网综合渊•诊歯蛔至少答一地皿枷和实諭盲游■有 ■<■际iBMfl1-况小次OthMflr中唸，WOMB(IA)学皿”.ELIM。小WWTO岀IR无 ■少网H1MI史就的港诙皿tlBfigMMLWIt死亡甦1次以上轻・34・？嗣当于子珈KjgXMR不金-10JH2iWMiae9Q«A*Z财中IWU(W>40GRMMPLs£>99Q»g灿劣皿EgHgMflESVUMMU*(aCUZMU^IXL.2iWWI12J|1中MM(»Mt>99@5HQ)的血JWi&M中次兹2次以上.誓*Mi2n一、典型产科抗磷脂综合征（OAPS）诊断至少一项临床标准和实验室标准。临床标准实验室标准•血管性血栓•病理妊娠-21次不明原因、胎龄210周的死胎-21次孕34周前胎盘功能不全早产（如重度子痫前朋、羊水过少、FGR等）-23次、＜10周，不能解释自然流产LA阳性：阳性N2次，时间间隔小2周IgG-aCL/IgM-aCL（中、高滴度，即＞40GPL或MPI,或＞99百分位数）22次时间间隔212周;P2-GP1中、高水平阳性，时间间隔M2周风险评估中高风险的aPLs:LA阳性;双重阳性（LA、aCL或抗时-GPI抗体）;三重阳性（LA、aCL和抗陀-GPI抗体）阳性;aPL持续中高滴度阳性。低风险的aPLs:单独aCL或抗陀-G円抗体低度阳性,尤其是暂时阳性。治疗计划妊娠的OAPS,建议每天低剂量阿司匹林（LDA）50mg-100mg,维持整个孕期；OAPS患者，继续LDA基础上,确认妊娠后加用LMWH,个体化处理：低风险aPLs,预防剂量LMWH；（预防剂量：依诺肝素4000u,达肝素5000u,那屈肝素,2850U,qd）中高风险aPLs,预防或中等剂量LMWH；（中等剂量：依诺肝素4000u,达肝素5000u,q12h）有血栓病史者，治疗剂量LMWH；（治疗剂量：依诺肝素100u/Kg,达肝素100u/Kg,q12h）斗E典型产科抗磷脂综合征（NOAPS）诊断不典型临床衰现♦标准实飴室播标興型的临昧建状♦非标准化实監室标准.2次不明原因流产■3次不连续流产■晚期子絹前期■胎盘10肿，胎盘早刻，晚期早产■IS岐的aCL或抗P2.GPI抗体阳性（95至99百分位）■剛K出BaPLlBtt注意点NOAPS不等于临床低风险，部分患者可有严重临床表现；NOAPS的治疗:根据个体化风险（如aPLs风险、是否伴有SLE、既往活产、妊娠丢失或血栓形成等）,单独使用LDA或联合使用LWMHO三、继发性抗磷脂综合征（SAPS）定义继发于系统性红斑狼疮（SLE）或类风湿关节炎（RA）等自身免疫性疾病,30%-80%的SLE患者血清中存在抗磷脂抗体（APL）,这些患者发生严重产科并发症和不良好娠结局的风险更大。注意点自身免疫疾病（SLE、RA等）患者，妊娠期注意筛查APS;对所有合并SLE患者，推荐于计划妊娠当月即开始使用LDA;对APL阴性且无高危因素的SLE患者，可单独使用LDA；对于APL持续中、高滴度阳性但无VTE病史家族史和近期无VTE临床表现的SLE患者，应联合应用LDA和预防剂量LMWHAPS患者也应注意筛查自身免疫抗体。四、难治性产科抗磷脂综合征（ROAPS）定义常规治疗失败的OAPS。ROAPS推荐的治疗步骤Table6.RecommendedstepsinthetreatmentofrefractoryOAPS.SteplASA100mgstarted4weeksbeforegestation.ProphylacticLMWHfromthetimeofknowingpregnancyStep2Step1+HCQ200-400mg/day,accordingtobodyweightStep3Step2+low-doseprednisone10to15mg/d(startedassoonaspregnancyisknown)orincreasingLMWHdoseStep4Step3+addIVIGsand/orperformplasmaexchangeStep5Step4+addanti-TNF(infliximab,etanercept,butbetteruseadalimumaborcertolizumab).Step6Consideraddinghydrophilicstatins(pravastatin20-40mg/day),oreculizumab.五、灾难性抗磷脂综合征（CAPS）定义是APS的一种罕见形式,临床特征为起病急骤（1周内），广泛血管内血栓形成，多器官功能衰竭和系统性炎症反应。临床分类明确的CAPS可能的CAPS1.家及3个或以上器官、系统或组织上述临床表现同时岀现或在1周内出现组织病理学检査证实至少1个器官或组织中存在小血管闭塞至少2次实臆室检査确认存在aPL（包括5良疮抗凝物或抗心磷月斷体），间隔至少6周1.符合上述4项标准,但仅索及2个器官，系统成组织，或CAPS发病前从未检测过aPL,而因患者死亡，无法间隔6周确认aPL持续阳性符合指标1、2和4符合1、3和4,尽管逬行了抗凝治疗，但在1周后（但＜1月）发生了第3次血栓事件注意点CAPS发病率低，但起病急、病情凶险、病死率高；思路开阔，MDT;治疗：抗凝+大剂量糖皮质激素+血浆置换+IVIG。六.治疗过程中其他注意点用药时机问题：LDA、LMWH、HCQ等LDA:备孕前开始使用，用至妊娠36周;LMWH:妊娠后联合LDA使用，分娩前24小时停药。产后24小时预防产后VTE共6周；HCQ:难治性OAPS、继发性APS、高风险aPLs谱和有血栓形成史的OAPS患者，备孕前开始使用。APL抗体的检测以及抗凝药物的调整问题妊娠期aPLs会适度降低，妊娠期aPLs抗体滴度变化不作为药物剂量调整或停药的依据。抗凝过程中凝血功能、血小板、肝肾功能的监测情况肝功异常时，护肝同时进行排除性检查（肝炎病毒,自身免疫性肝炎,肝胆超声）；肝素诱导的血小板减少症（HIT）一般出现在给药后5-21do抗凝期间出现合并出血或绒毛膜下血肿针对抗凝期间合并岀血或绒毛膜下血肿时,抗凝药物该停？还是继续？建议点滴出血不用停药，但出现绒毛膜下血肿、进行性增大超过50%体积比时，考虑换用抗凝药物或不再进行抗凝。监测胎盘功能不良相关疾病的发生APS患者胎盘功能不良相关疾病发生率增加，因此孕晚期开始每3~4周超声评估：胎儿大小，羊水，脐血流，密切注意母亲血压等变化