十二指肠溃疡1

胃十二指肠疾病

教学目标：了解胃十二指肠溃疡和胃癌的病因、病理。熟悉胃十二指肠溃疡的并发症与处理原则；胃癌的临床表现、辅助检查与处理原则。掌握胃十二指肠疾病病人的护理。课前思考题：

思考题：消化道穿孔病人应采取何种体位？为什么？

教学重点及难点：重点：胃癌的临床表现、处理原则与常见并发症，胃十二指肠疾病病人的护理。

难点：胃手术后并发症的观察。胃癌

胃的解剖结构病因：1饮食生活因素和地域环境2HP感染3遗传因素4癌前病变和癌前状态病理学分型1乳头状腺癌2管状腺癌3低分化腺癌4黏液腺癌5印戎细胞癌临床病理分型：T：T1T2T3T4N：N0N1N2N3M：M0M1简要病例：患者：刘福成、男性、54岁主诉：上腹饱胀、隐痛2年余现病史：患者2年前无明显诱因出现上腹饱胀、隐痛，进食后明显，疼痛呈阵发性隐痛、与体位无明显关系，无转移、放射至他处，偶有餐后恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹胀腹痛减轻，一直按慢性胃炎处理，症状未见好转，一周前我院胃镜提示胃窦癌而入院，完善术前检查后在气管内麻下行远端胃切除、胃癌根治术。临床表现症状：上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲减退体征：左锁骨上淋巴结肿大、黄疸、腹水、腹部包块、直肠前凹扪及肿块。辅助检查内镜影像学检查：CT、B超、钡餐实验室检查：大便处理原则：早期发现、早期诊断、早期治疗首选手术治疗、辅以化疗或放疗护理措施：缓解病人的焦虑与恐惧改变病人的营养状况1）术前营养支持2）术后营养支持的护理A肠外营养支持B早期肠内营养支持3）饮食护理采取有效措施，促进舒适感A体位B保持有效胃肠减压C镇痛D休息4并发症的观察、预防和护理胃十二指肠溃疡十二指肠的解剖

位于幽门和十二指肠悬韧带之间长约25CM，呈C形环绕胰腺头部分四部分：球部、降部、水平部、升部特点：1.发病率高—约10%的人群一生中曾患过这种病。2.主要发生在男性青壮年。3.内科治疗多数有效，但停药后易复发。4.10%左右患者需外科治疗概况胃十二指肠溃疡是一种常见病处理原则消除病因、解除症状、避免复发和并发症非手术治疗手术治疗溃疡病的严重并发症：急性穿孔（占36%）急性大出血（占12%）瘢痕性幽门梗阻（占21%）胃溃疡恶变（占5%）溃疡病手术适应证两大类顽固性溃疡

病史长，症状重。治疗效果差。溃疡深、大。内科治疗无效或效果不满意胃溃疡比十二指肠溃疡手术适应证放宽：胃的良、恶性溃疡鉴别较困难。胃溃疡内科治疗效果差、易复发，而手术治疗效果较好，复发少。胃溃疡年龄多较大，体质差，发生并发症危险性大。胃溃疡可恶变。

㈠溃疡病急性穿孔：

特征1.穿孔部位2．溃疡病史：占80%-90%，穿孔前症状多加重。3．腹痛：突然、剧烈、持续、波及全腹。溃疡病三种严重并发症：4．休克：约占10%。5．腹膜炎体征，肠鸣音↓或消失。6．气腹：约75%肝浊音界缩小或消失，80%膈下半月形游离气体影。7．移动性浊音：积液>500毫升时。非手术疗法：1．病史短，空腹穿孔，症状轻，一般情况好，无明显并发症。2．穿孔>24h,腹膜炎已局限，无休克。治疗⑴禁食。⑵补液。⑶胃肠减压。⑷抗菌素。⑸H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。⑹中药、针灸。注意：非手术治疗6-8h病情无好转则改行手术。措施1.单纯穿孔缝合术：（包括腹腔镜下穿孔缝合术），简单、危险性少，但部分要再次手术。2.彻底手术：⑴胃大部分切除术。⑵穿孔缝合+迷走神经切断术。注意：穿孔修补后，要继续给溃疡病药物治疗。手术方法1．穿孔时间在12h内，腹腔污染不严重。2．全身状况好，能耐受胃大切者。3．穿孔前已有外科手术适应症者。4．技术上无困难。胃大部分切除术指征：护理）缓解疼痛A禁饮食、持续胃肠减压B体位C应用抗身生素2）维持体液平衡A观察病情变化B静脉输液3）预防腹腔内残余脓肿A体位B抗菌、控制感染C保持引流通畅

㈡溃疡病急性大出血

明确二个问题：

1．什么是大出血？2.手术指征和时机？1.溃疡大出血：⑴明显消化道出血症状：呕血、便血。⑵Hb↓(90g/L以下)。⑶红细胞比积降至0.28以下。⑷出现休克前期或很快陷入休克状态。溃疡大出血占上消化道大出血约50%～60%,位置多在胃小弯或十二指肠后壁。鉴别诊断：(部位、原因）

⑴食管静脉曲张。⑵胃癌出血。⑶应激性溃疡。⑷胆道出血。急诊胃镜检查鉴别血管造影1．非手术治疗：

⑴迅速补充血容量：输入液体中晶体：胶体=3：1。保持血细胞比容不低于30%。⑵给氧，镇静剂。⑶H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。⑷生长抑素：奥曲肽（octreotide）0.1mg肌注q8h.⑸急诊胃镜明确诊断和局部止血。治疗：2．手术指征和时机：A．猛烈出血：短期内休克。B．持续出血：6-8h输600-900ml血不稳定。C．反复出血：治疗期间大出血。D．年龄>60岁或伴有A硬化者。E．根据过去史和合并症。F．急诊胃镜检查判断。最好在出血48h内手术，死亡率低。手术方式：

1.包括溃疡在内的胃大部分切除术。2.缝扎止血并结扎出血的胃周血管主干或加胃迷走N切断术。时机：护理缓解焦虑与恐惧维持体液平衡1）体位2）补充血容量3）遵医嘱应用止血药物或给予冰盐水洗胃4）观察病情变化5）饮食

㈢瘢痕性幽门梗阻：1．定义：幽门附近的溃疡在愈合过程中所形成的瘢痕发生收缩，引起幽门梗阻。2.临床特征：⑴呕吐特点：时间、量、呕吐物性质。⑵上腹隆起，有时见胃蠕动波，空腹胃内闻震水音。⑶梗阻严重者营养不良，消瘦，出现水、电解质紊乱（低CL-、低K+）。3．诊断可疑判断：

A．空腹胃液>100毫升，则表示有胃潴留，胃液混有宿食，则更表示有梗阻。B．X线钡餐检查：胃高度扩大，张力减低。正常情况下胃内钡剂4h应排空，如6h尚有1/4钡剂存留，提示有胃潴留。如24h后仍有钡剂存留，则证明有机械性幽门梗阻。4．鉴别诊断：

⑴活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿，间歇性，无宿食。⑵胃癌所致幽门梗阻：X线钡剂及胃镜鉴别。⑶十二指肠球部以下梗阻：呕吐多含有胆汁，X线钡餐可鉴别。

5．治疗：

手术是绝对适应症。目的是解除梗阻，达到：

A．改善营养，纠正水电解质紊乱。B．治疗溃疡病。1．胃酸高的年青者作胃大部分切除术，或迷走N切断术加胃窦切除术。2.胃酸低、全身情况差的老年人可仅做胃空肠吻合解除梗阻或加迷走N干切断术。手术方法：护理：维持体液平衡1）静脉输液2）密切观察和记录出入水量提供营养支持其他

1.全身：

A.纠正贫血、改善营养，纠正低蛋白血症。B.纠正水电解质紊乱（低CL-、低K+）。

2.局部：

洗胃减轻胃潴留及胃壁水肿。

A.严重梗阻：抽空胃液，温盐水洗胃。

B.不完全梗阻：每晚洗胃一次，高热量流质。经过3-5天准备后再手术。术前准备：1．溃疡病常用的手术方法分为两大类：

胃大切除术：BillrothⅠ式BillrothⅡ式胃迷走N切断术：手术目的：

⑴减少胃酸分泌。⑵解除溃疡症状。⑶治愈溃疡。

⑷防止复发。介绍这两类手术方式：（一）胃大部分切除术：

●传统：切除胃远端2/3-3/4。●现在国内：切除胃远端60%左右。即切除胃体的大部分，胃窦部、幽门、十二指肠球部一部分，然后进行胃肠吻合。图37-8胃大部切除范围胃远侧2/3-3/4，包括胃窦部、部分胃体幽门和十二指肠壶腹球部的近胃部分吻合方式分为两种：1．BillrothⅠ式——切除后，存留的近端胃与十二指肠吻合。2．BillrothⅡ式——切除后，存留的近端胃与空肠吻合。胃十二指肠吻合术胃空肠吻合术(BillrothⅠ式）(BillrothⅡ式）2个问题：1．为什么胃大部分切除能治愈溃疡病？2．为什么要切除大部分胃？胃大部分切除术历史和理论根据：1．理论根据：A．切除胃体大部分：使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数目大大减少，使神经性胃酸分泌也减少。B．切除胃窦部（即切除了产生胃泌素G细胞大部分）：消除由胃泌素引起的胃酸分泌。C．切除溃疡好发部位和溃疡病灶：消除溃疡对大脑不良刺激，去除发生并发症根源。D．切除幽门：增加胃内容物排空速度，减少对胃粘膜剌激，另外使碱性消化液通过吻合口返流入胃中和胃酸。2．大部分切除吻合方式：BillrothⅠ式或Ⅱ式选择。A．Ⅰ式一般适用于胃溃疡。B．Ⅱ式适用于各种情况胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。这两种术式的优缺点：Ⅰ式优点：1．手术操作较简单。2．吻合后胃肠道接近正常解剖生理状态，术后胃肠道功能紊乱并发症较少。1．避免吻合口张力，可能胃切除不够——溃疡复发。2．吻合口张力太大——易出现吻合口漏。Ⅰ式和Ⅱ式优缺点相反缺点：右迷走神经左迷走神经鸦爪6cm（二）胃迷走N切断术●理论根据：

胃酸分泌及胃的蠕动均受迷走N支配，溃疡病是由于迷N兴奋性增加，剌激胃的壁细胞，引起胃酸分泌增多，切断迷走N，完全消除神经性胃酸分泌来达到治愈溃疡。护理：1缓解疼痛1）心理护理2）用药护理3）饮食护理预防并发症和促进康复1）观察和预防胃大部分切除术后并发症2）观察和预防迷走神经切除术后并发症术后并发症：

分两类：●手术操作有关的并发症。●术后胃肠功能和代谢改变引起并发症。（一）胃大部分切除术后并发症：1．与手术操作有关的并发症

A．术后出血：a.腹腔内出血：少见，表现为内出血症状和体征。b.胃腔内出血：时有所见（主要是吻合口出血）。术后24h内从胃管吸出少量暗红色或咖啡色胃液不罕见，一般量少于300毫升。如果量多，颜色越来越红，说明有活动性出血。原因：术后早期出血多由于缝合、结扎止血不完善。处理：a.腹腔内出血，往往需要紧急手术再手术止血。b.胃腔内出血：一般先非手术，不行则手术。护理1严密观察病情变化2禁食和胃肠减压3加强对腹腔引流的观察4止血和输血B．十二指肠残端破裂或胃肠吻合口破裂特征：类似溃疡病急性穿孔。

原因：⑴局部因素。a.残端或吻合口缝合不满意，局部炎症水肿，缝合不严密，张力大，血运差等。b.空肠输入襻梗阻，胃肠腔内压力↑→破裂。⑵全身因素：年龄大、营养差，低蛋白血症等处理：a.按急性腹膜炎紧急手术（修补、引流减压等）。b.全身抗感染，纠正水电解质紊乱，加强营养支持，改善全身状况（由静脉或经空肠造瘘肠内营养）。护理1术前胃肠道准备2维持有效胃肠减压：固定、保持通畅观察引流液颜色、性质、量3加强观察和记录4保护瘘口周围皮肤5支持治疗的护理6合理应用抗菌药C．术后呕吐、梗阻：

吻合口梗阻

输入段梗阻

输出段梗阻

残胃排空延迟原因：⑴术后吻合口水肿或残胃蠕动无力。⑵吻合口狭窄。⑶粘连压迫。⑷内疝。共同症状：呕吐，不能进食。不同症状：⑴吻合口梗阻：进食后上腹饱胀，呕吐物为食物，多无胆汁，X线钡餐检查见吻合口通过受阻。⑵输出段梗阻：上腹饱胀，呕吐物含食物也含胆汁，钡餐鉴别。

⑶输入段梗阻：

a.急性完全性梗阻：上腹突发剧痛，呕吐频繁但量不多，不含胆汁，呕后症状不缓解，须急诊手术。b.慢性不完全性梗阻：间歇性呕大量胆汁，呕后症状好转，呕吐与进食有关。处理：除完全性梗阻须急症手术外，一般多先用非手术疗法，经几周或几个月不缓解，则手术。但残胃排空延迟则不要手术。护理1禁食、胃肠减压、记录出入水量2维持水、电解质和酸碱平衡，给予场外营养支持，纠正低蛋白3应用促胃动力药物4加强心理护理5非手术处理症状仍不缓解，应做好手术准备D感染完善术前准备体位口腔护理保持腹腔引流通畅术后早期活动2．术后胃肠功能和代谢改变引起并发症

●倾倒综合征与低血糖综合征。

●

碱性返流性胃炎。●

营养性并发症。●

残胃癌。倾倒综合征与低血糖综合征：

倾倒综合征（早）低血糖综合征（晚）原因与残胃内食物排空快有关食物过快排入空肠，血糖↑，剌激胰腺分泌过多胰岛素，发生反应性低血糖发作进食后30分钟内出现症状进食后2-4h出现症状。

时间胃肠道症状：低血糖症状：

上腹饱胀不适，心慌、无力、眩晕绞痛、恶心、呕吐、出汗、手颤、甚至虚脱等。肠鸣、腹泻等。

神经、循环症状：

头晕、乏力、心慌、出汗、面色苍白、虚脱等。症状调节饮食：少食多餐，避免过甜、过热、过稀饮食。进餐后平卧10-20分钟，症状严重者2年以上需再次手术。调节饮食：

少食多餐，症状发生时进食，尤其糖类食物。亦可用奥曲肽0.1mg肌注q8h。处理F．碱性返流性胃炎：

常于BillrothⅡ术后数月至数年发生，由于胆汁、胰液进入残胃破坏胃粘膜屏障引起。临床上表现为典型三联征：⑴剑突下持续灼痛，进食后加重。制酸剂治疗无效。⑵呕吐胆汁，呕出物可伴有食物，呕后症状不缓解。⑶体重减轻。胃液中无游离酸，胃镜见残胃及吻合口粘膜充血，水肿、糜烂，易出血，活检常为慢性萎缩性胃炎。检查

⑴内科治疗：a.消胆胺（Cholestyramine）4gtid×6Mb.吗丁啉（Domperidone）10mgTidc.西沙必利（Cisapride）5-10mgTidd.甲氧普胺（Paspertin）5-10mgTid或10mgim处理⑵严重外科手术：

改BillrothⅡ式吻合为Roux-en-y吻合，加迷走神经干切断术，疗效达75%-95%。G．营养性并发症：a.营养不足体重减轻。b.贫血。c.腹泻与脂肪泻。d.骨病：骨软化和骨质疏松。H．残胃癌：

胃大切5年以上，残胃发生原发癌称之。（二）迷走神经切断术后并发症：1．胃潴留：由于迷走N切断后胃张力减退引起，多数经非手术治疗好转。2．吞咽困难：由于迷走N干切断后食管下端运动失调或食管炎引起，大多可自行缓解，少数可行食管扩张治疗。3．胃小弯缺血坏死：

高选迷切时，剥离小弯血管太贴近胃壁造成损伤缺血坏死，溃疡出血，若出现腹膜炎症状须立即手术治疗。主要是预防，手术时应将小弯侧分开浆膜缝合。4．腹泻：迷走N切断术后，约1/3病人发生大便次数增加，可能与胆酸代谢改变有关，服用消胆胺可有效改善症状。问题：胃溃疡病史10年，晚餐后突发上腹部疼痛，X线检查示膈下游离气体，1小时后腹痛减轻，为什么？现头昏、心慌、出冷汗等表现，我们应如何及时处理？课前思考题：

思考题：消化道穿孔病人应采取何种体位？为什么？再见MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用159预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用160需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用166术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用168ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好170六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增