放射诊疗许可变更申请表

号申请日期：年月日放射诊疗许可变更申请表公章〕填表日期： 年 月 日山东省卫生和打算生育委员会制二、“申请编号”及“申请日期”不要填写。三、申请单位根本状况及申请变更许可内容由申请单位填写。表人与主要负责人不是同一人的，此处填写“法定代表人”。六、单位名称、地址等与医疗机构执业许可证登记信息全都。“变更射线装置”等。√。X〔mA〔kV线束能量等主要性能参数。场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。关标准计算得出。最大使用量。“增”或“注销”或“变更场所”。手签字，不得手签章。放射诊疗许可变更申请表医疗机构名称身份证号地 址统一社会信用代码

变更前：

联系组织机构代码

负责人许可证编号单位负责人 □ 变更后：变 单位名称 更

变更前：类 单位地址 □ 变更后：：别 放射诊疗场所□ 放射诊疗工程□ 请具体填写放射诊疗工程变更一览表变更理由1.放射诊疗许可变更申请表；2.《放射诊疗许可证》正、副本原件及复印件；3.《医疗机构执业许可证》副本复印件；4.医疗机构变更名称、负责人、地址〔路名、门牌〕需供给：当地机构编制部门或批准变更部门出具的证明文件、单位主管〔上级〕部门出具的提 任命打算等证明文件。交 医疗机构变更放射诊疗场所、诊疗设备或诊疗工程需供给：资 □5.1放射诊疗工作人员名单〔山东卫生监视网下载〕；料 □5.2放射诊疗设备、放射防护与质量掌握设备清单〔山东卫生监视网下载〕；5.35.46.医疗机构注销射线装置、放射性同位素或含密封源装置需供给：如涉及放射性同位素，需供给相关机构回收证明复印件。变更放射诊疗工程、设备一览表放射治疗□立体定向〔X〕治疗□立体定向〔γ刀〕治疗□医用治疗□质子治疗□中子治疗□变 其他放射治疗工程□更 核医学□诊 PET影像诊断□CT-PET疗 SPECT影像诊断□项 其他核医学诊疗工程□目 介入放射学□DSAXX射线CTCRDRX

钴-60后装治疗□X敷贴治疗□重离子治疗□γ相机影像诊断□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他影像设备介入放射诊疗□XXX射 装置名称 型号线装置

生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所 变更事项核素名称用途物理状态 操作场所非密 (Bq)(Bq)封型放射性同

变更事项工作场所：级别(个数) 甲级□ (

乙级□ (

丙级□ ( )封 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期放素

生产厂家放射源

所在场所

变更事项核素编号 装置名称 型号 生产厂家核素名称

活度(Bq)

活度测量日期

所在场所 变更事项负责人〔签字： 单位〔公章：年 月 日经办人(签字) 审核机构(盖章)年 月 日部门 经办人(签字) 计生行政部门(盖章)审查意见 年 月 日号

变更日期： 年 月 日编 号： 证字〔 〕第 号经办人〔托付代理人〕证明委托人： 〔单位名称〕经办人〔被托付人：经办人手机号码：〔托付〕办理事项：经办人〔被托付人〕身份证明复印件粘贴处经办人〔被托付人〕身份证明复印件粘贴处单位公章〔骑缝章〕年 月 日承诺书承诺书聊城市卫生计生委：我单位承诺本次申请，提交的申请表中所申报的内容和所附资料、文件、证