第六章眼表疾病课件

第六章眼表疾病南通医学院附属医院眼科陈辉第六章眼表疾病南通医学院附属医院眼科1第一节概述眼表定义：上下睑缘间的粘膜上皮衬里及其腺体眼表范围：泪膜、结膜上皮、角膜上皮；睑腺、主、副泪腺、睑缘第一节概述眼表定义：上下睑缘间的粘膜上皮衬里及其腺体2第六章眼表疾病ppt课件3泪液的量（减少）泪液成份改变脂质减少——过度蒸发粘液减少——BUT缩短眼睑运动——瞬目减少眼睑结构——兔眼、内外翻角结膜上皮（不完整）眼表不稳定眼表疾病——干眼病（狭义）——角结膜浅层疾病、眼表泪液疾病（广义）泪液的量（减少）眼表不稳定眼表疾病——干眼病（狭义）4泪膜定义：涂布在眼表的泪液层泪膜的厚度：35-45μm脂质层—睑腺—抗蒸发泪膜的构成水样层—主副泪腺—功能作用粘液蛋白层—杯状细胞、角结膜上皮细胞——构成亲水界面湿润和滑润眼表泪膜的功能抗菌作用（机械冲刷、抗菌成份）营养修复作用光学作用泪膜定义：涂布在眼表的泪液层5第六章眼表疾病ppt课件6第二节相关基础研究角膜缘干细胞：特异性分化蛋白K3（-）角膜缘基底细胞慢周期细胞含4KD蛋白（α-烯醇化酶）结膜杯状细胞MUC5AC蛋白眼表粘蛋白结膜非杯状细胞MUC4蛋白角结膜上皮MUC1跨膜蛋白第二节相关基础研究角膜缘干细胞：7第三节诊断和治疗印迹细胞学鳞状上皮化生——杯状细胞消失——泪膜不稳定——化学伤、SS、类天疱疮角膜上皮结膜化——角膜缘干细胞缺乏损伤——SJS、角膜接触镜性角膜病等基质微环境异常——神经麻痹性角膜炎、边缘性角膜炎或溃疡、慢性角膜缘炎、翼状胬肉等泪膜异常——干眼病第三节诊断和治疗印迹细胞学8基质重建：结膜移植、羊膜移植、板层角膜移植眼表重建上皮重建：羊膜移植、角膜缘移植眼表重建条件：泪膜大致正常减少泪液蒸发和保存泪液——眼睑缝合术、泪小点烧灼干眼症治疗

增加泪液生成——颌下腺移植基质重建：结膜移植、9第四节干眼病第四节干眼病10定义狭义：泪液缺乏致眼干燥广义：任何原因致泪液质和量及动力学的异常，从而致泪膜不稳定和/或眼表面的异常，并伴有眼不适症状的一类疾病。定义狭义：泪液缺乏致眼干燥11名称国外：dryeye

keratoconjunctivitisSyndrome(KCS)国内：干眼干眼病干眼症角结膜干燥症（KCS）：SS中的眼部表现名称国外：dryeye12发病率干眼美国199765~84岁14.6%日本1997就诊病人17%丹麦199740岁以上8~11%澳大利亚199840-97岁1.5~16.3%SjögrenSyn

丹麦，希腊19970.6~2.1%发病率干眼13泪膜脂质层——睑板腺、Moll腺、Zeiss腺（MGD）水样层——主副泪腺（ATD）粘蛋白层——眼表上皮细胞（杯状细胞）眼表上皮细胞泪膜（相互影响）

泪膜脂质层——睑板腺、Moll腺、Zeiss腺（MGD）14眼表各种上皮细胞均分泌粘蛋白，参与粘蛋白层的组成

眼表各上皮细胞分泌的粘蛋白的种类不同，各有其功能，因而缺一不可

正常眼表各上皮细胞均为EGFR家族，但方式不同，决定其细胞功能不同眼表各种上皮细胞均分泌粘蛋白，参与粘蛋白层的组成15泪液动力学泪液的生成泪液的分布——瞬目（Ⅴ，Ⅶ颅神经）泪液的蒸发泪液的排除——鼻泪系统、蒸发神经系统控制任何环节异常干眼泪液动力学泪液的生成16形成稳定泪膜的必要条件

泪膜三层结构的质和量的正常

眼表上皮的完整

眼睑结构、功能正常

泪液动力学的正常

泪腺神经及角膜反射弧的完整形成稳定泪膜的必要条件17影响泪膜稳定的因素

全身疾病：类风湿关节炎、SIE、系统性硬化症、Wegener’s肉芽肿、牛皮癣、酒糟鼻

药物：全身、眼部用药

角膜接触镜

眼液中的防腐剂影响泪膜稳定的因素18眼科药物对泪膜的影响

青光眼药物和抗病毒药物Timolol可使泪液分泌减少和BUT缩短Pilo可致泪液分泌增多ACV等引起角膜上皮的剥脱人工泪液0.1%Healon和0.1%透明质酸钠可提高泪膜的稳定性免疫抑制剂CSA和FK506通过增加泪腺组织中淋巴细胞的凋亡和抑制结膜上皮细胞的凋亡来促进泪液的分泌眼科药物对泪膜的影响19眼表上皮对泪膜的影响粘蛋白的分泌上皮细胞的炎症粘蛋白分泌成分改变泪液动力学改变上皮细胞的增生粘蛋白分泌成分改变上皮细胞微绒毛或微皱襞破坏角膜上皮的不规则粘蛋白的吸附眼表上皮对泪膜的影响粘蛋白的吸附20干眼症的分类干眼症（KCS）泪液缺乏蒸发过强SjÖgrenSyn(SS)非SSATD原发性继发性

类风关、SLE、系统性硬化、Wegner’s肉芽肿、原发性胆管硬化、其他干眼症的分类21蒸发过强睑板腺睑缘角膜暴露疾病相关接触镜

1º2º腺体缺后部睑前部睑瞬目附属器睑缘不干眼乏,双行缘炎、缘炎异常异常规整睫阻塞性MGD

蒸发过强22干眼症的诊断方法病史：应详细询问症状：十分重要体征：裂隙灯临床试验辅助检查实验室检查干眼症的诊断方法病史：应详细询问23病史工作环境：空调开放、空气不流通、暗室工作性质：驾车、电脑行业药物：抗青光眼、抗病毒眼液，全身药物，滥用眼药损害角膜缘干细胞或基质：化学伤、烧灼伤、眼类天疱疮、角膜缘多次手术或冷凝、长期戴接触镜、既往严重微生物感染等、头部放疗、颅脑手术、慢性角膜缘炎等病史工作环境：空调开放、空气不流通、暗室24症状常见症状：干涩、异物感、烧灼感、不适、视疲劳、痒、眼红、疼痛、视物模糊、分泌物、眼皮重、流泪、畏光诱发或加重因素：夜间、烟尘重、看书时症状的重要性：诊断干眼的主要指标症状常见症状：干涩、异物感、烧灼感、不适、视疲劳、痒、眼红、25体征裂隙灯检查：泪河高度、眼表改变临床检查：Schirmmer系列试验、BUT、活体染色（Fl、Rb、LG）泪膜镜或干眼仪检查辅检及实验室检查体征裂隙灯检查：泪河高度、眼表改变26裂隙灯检查1、泪河高度（不小于0.3mm）2、角膜改变：角化、溃疡、白斑、血管翳等；3、角膜表面及下穹窿部的碎屑4、睑球粘连5、结膜：充血、乳头增生6、眼睑检查——MGD7、结膜堆积——动力学异常裂隙灯检查1、泪河高度（不小于0.3mm）27第六章眼表疾病ppt课件28Schirmmer试验SchirmmerⅠtest(SⅠt)——基础分泌Whatman41号滤纸表麻/不表麻（SchirmmerⅠ、Ⅱ）>10mm/5’SchirmmerⅡtest(SⅡt)——反射分泌刺激鼻腔（SchirmmerⅢ）>10mm/5’目的：鉴别SS及非SS——ATDSchirmmer试验SchirmmerⅠtest(S29第六章眼表疾病ppt课件30第六章眼表疾病ppt课件31第六章眼表疾病ppt课件320分：阴性1分：散在点染2分：稍密集点染3分：密集点片染0分：阴性33辅助检查及实验室检查泪液清除率（TCR）——有无泪液清除延迟，采用荧光光度测定法（FCT）或ST试验检测TCR泪液功能指数：SIt/TCR（KCS<96,SS<34）泪液渗透压：≥312mOSm/L（300）泪液乳铁蛋白：反映泪液分泌功能正常值：1.46±0.32mg/ml，干眼：<1.04（<69岁），<0.85（>70岁）泪液溶菌酶：正常值：1700ug/ml，干眼：<1200ug/ml，或溶菌区<21.5mm2辅助检查及实验室检查泪液清除率（TCR）——有无泪液清除延迟34泪液蕨样变（羊齿状物）试验（TFT）反映泪液电解质和糖蛋白含量的比例结膜印痕细胞学：了解眼表上皮细胞表型角膜地形图检查：了解角膜表面规则性血清学检查：了解自身抗体的存在（SS）SS：抗ANA、抗DNA、抗ENA（SS-A、SS-B、RNT、FR）抗体、类风湿因子泪液蕨样变（羊齿状物）试验（TFT）反映泪液电解质和糖蛋白含35第六章眼表疾病ppt课件36第六章眼表疾病ppt课件37第六章眼表疾病ppt课件38MGD功能检查裂隙灯睑缘检查

睑板腺开口及其附近，分泌物性状（色、粘度）及其量；荧光素染色；睑缘间（灰线）向皮肤侧移位裂隙灯睑结膜检查

睑板腺摄像图泪液腺脂质层光学干涉图像睑板腺脂质分析MGD功能检查裂隙灯睑缘检查39第六章眼表疾病ppt课件40眼表面损害的检查FL染色Rb染色LissamineGreen染色泪膜稳定性检查BUT泪液分泌量的检查Schirmmertest泪液清除试验（FL）眼表面损害的检查FL染色41第六章眼表疾病ppt课件42诊断标准1、主观症状（必需）2、泪膜不稳定（必需）3、眼表面损害（加强诊断）4、泪液渗透压增加排除其他原因1+2（≤5”）或1+2（≤10”）+3诊断标准1、主观症状（必需）43干眼症诊断实验室标准SchirmmerⅡ试验≤15mmBUT≤10”FL染色0~3×4≥2Rb染色0~3×4≥2干眼症诊断实验室标准SchirmmerⅡ试验44BUT-泪膜破裂时间10﹪荧光素钠2ul滴入结膜囊内，眨眼数次后睁眼，在裂隙灯钴蓝片下观察一次瞬目到泪膜出现干斑的时间正常值15-45“BUT-泪膜破裂时间10﹪荧光素钠2ul滴入结膜囊内，眨眼数45干眼症眼表损害的指征角膜上皮细胞面积减小结膜上皮细胞面积减小细胞核/浆比（N/C）降低出现蛇形染色质杯状细胞密度降低鳞状化生增加干眼症眼表损害的指征角膜上皮细胞面积减小46其他有利于诊断的表现人工泪液能够缓解症状在一天中有变化症状随气候变化口干风湿性关节炎，系统性红斑性狼疮过度流泪其他有利于诊断的表现人工泪液能够缓解47干眼症的诊断步骤眼部刺激症状非泪膜相关病BUT缩短泪膜不稳定水样泪液的生成及泪液的分布Schirmmertest、棉丝试验、荧光素清除试验、泪液功能指数、荧光素分光光度检测上述检查结果正常上述检查结果减少睑板腺疾病的体征水样泪液不足（ATD）1、开口变形或阻塞1、刺激鼻腔后缺乏反射性泪液分泌2、腺体萎缩2、检出血清自身抗体3、挤压腺体分泌物减少3、VanBijsterveld虎红染色>3分睑板腺疾病（功能障碍MGD）4、中重度睑裂暴露区荧光素染色是否Sjögren非SSSyndroneATD否是干眼症的诊断步骤否是48一、ATD的治疗消除诱因泪液成份的替代治疗△自家血清△润舒、润洁△爱丽、角膜宁△泪然保存泪液△硅胶眼罩、湿房镜或潜水镜干眼的治疗一、ATD的治疗消除诱因干眼的治疗49保存泪液△泪小点栓子保存泪液50保存泪液△泪小点闭塞术※泪小点遮盖术保存泪液51※泪小点前睑缝合术※泪小点前睑缝合术52※泪小点睑缝合术※泪小点睑缝合术53保存泪液△外侧睑缝合术△上睑下垂术（Muller肌切断）△泪窝成形术保存泪液54增进泪液分泌△药物：必嗽平、毛果云香碱、新斯的明△唾液腺移植增进泪液分泌55抗炎治疗（激素、强力霉素、免疫抑制剂）1、干眼患者结膜细胞及泪液中IL-1α、IL-β、IL-1β前体表达增加眼表面临床炎症2、干眼眼表微创伤，干眼眼表面鳞状上皮化生EGFR家庭表达增加抗炎治疗（激素、强力霉素、免疫抑制剂）56二、MGD清洁眼睑婴儿洗发水清洗睑缘及睫毛热敷+按摩促进脂质流动和排出，红外线加热眼药水抗菌素，激素全身用药四环素或强力霉素数月雄性激素——改善睑板腺分泌功能二、MGD清洁眼睑57第六章眼表疾病ppt课件58强力霉素1、抗生素金葡菌顽固性睑缘炎2、激素样作用3、胶原酶抑制剂角膜溃疡4、用法：口服3~6月强力霉素1、抗生素金葡菌顽固性睑缘炎59环孢霉素阻止T细胞活化消退眼表和泪腺炎症改善SS和非SS病人的干眼症状和体征干眼角膜移植后的抗排斥反应疱疹Thygeson’sSPK环孢霉素阻止T细胞活化60干眼症推荐治疗方案