骨科大手术后抗凝时限与肺栓塞防治

骨科大手术后抗凝时限

与肺栓塞的防治

南昌大学第一附属医院骨科

关节病区

李晓峰L.CN.GM.01.2015.2790大部分的VTE发生在患者出院后DouketisJD,etal.ArchInternMed2002;162:1465-71.前瞻性荟萃分析，纳入6089例髋膝关节置换术患者，研究髋膝关节置换术后院内预防及院外不预防情况下的VTE发生率60%的致死性PE发生在院外66.7%的非致死性VTE发生在院外非致死性VTE发生率的比例院内（预防7-10d）院外（无预防）致死性PE发生率的比例一项骨科术后PE

10年随访研究入组3954例髋部骨折行内固定、THR或TKR术后患者抗凝治疗10dPE发生率1.3%平均发生时间为：THR：35(5-94)天TKR：24(1-173)天ActaOrthopScand2003;74(3):299-304骨科大手术后PE发生风险持续24-35天THR术后35天是VTE的高风险期YngveFY,etal.Chest2012;141;e278S-e325STHR：髋关节置换术术后（d）症状性VTE（累计发生率%）ACCP9指南指出：THR术后若不抗凝，VTE发生风险持续存在为什么术后35天是VTE的高风险期？THR213高凝状态（创伤或下肢、髋部手术）循环瘀滞（活动受限）血管壁损伤（创伤或手术）骨科大手术骨科大手术全面涉及维柯氏三角，容易发生VTE。THR术后35天仍存在循环瘀滞外周静脉排血量（ml/100ml/min）术后时间（日）THR术后下肢平均静脉排血量减少持续存在McNallyMA，etal.JBoneJointSurgBr1993;75:640-4.共纳入413例髋关节置换术患者，分别在术前、术后、出院前不同时间采用应变容积描记术测量患者术肢和非术肢的静脉血流情况，研究关节置换术对外周静脉循环的影响外周静脉排血量（venousoutflow，VO）：VO是四肢外周静脉血液动力学的主要参数之一，异常说明排血量降低。p<0.05THR术后35天D-二聚体持续升高DahlOE,etal.ThrombRes1995;80:299–306.纳入12例髋关节置换术后患者，采用低分子肝素预防VTE，比较预防35天组与预防6天组D-二聚体的差异。结果显示，预防35天组较预防6天组更显著降低D-二聚体浓度（两组间D-二聚体血浆浓度-时间曲线下面积比较：P=0.02）35天抗凝显著降低THR术后高凝状态术后35天组间P=0.035术后35天组间P=0.043张恒,林剑浩,等.髋关节置换术后高凝状态与抗凝时限研究.《中华医学杂志》40例THR患者，随机分为利伐沙班短期抗凝组（7天）和延长抗凝组（35天），比较THR后利伐沙班延长抗凝35天与短期抗凝7天对患者高凝状态的影响凝血酶-抗凝血酶(pg/ml)凝血酶原片段F1+2(pg/ml)ACCP9的推荐CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S对于行骨科大手术的患者，建议骨科手术后延长抗凝预防治疗35天，而非10-14天（2B）延长疗程血栓预防能进一步降低

骨科大手术后VTE发生率荟萃分析：9项研究(THR/TKR)：大多数为THR患者使用了低分子肝素或普通肝素N=3999延长疗程（30-42天）血栓预防降低静脉造影确诊的DVT和症状性VTE发生率EikelboomJWetal.Lancet2001;358:9–15.19.6%9.6%3.3%1.3%发生率(%)0102030静脉造影确诊的DVT症状性VTE安慰剂/无治疗延长疗程预防院内预防，随后:疗效：5周利伐沙班vs.5周依诺肝素，能更显著

降低THR术后VTE发生率，且不增加大出血风险p<0.001

p<0.001RR