非静脉曲张上消化道出血课件

非静脉曲张上消化道出血非静脉曲张上消化道出血1大出血：24h内/短时间出血量超过1000ml/800ml以上或血容量减少20%以上，多出现明显的急性循环衰竭，往往需输血才能纠正持续出血：24h内两次内镜均见活动出血或者出血持续60h以上，需输血3000ml才能稳定循环再发出血：指两次出血的时间间隔1～7d林三仁主编。消化内科学高级教程。2010年1月第一版第三次印刷大出血：24h内/短时间出血量超过1000ml/800ml上消化道出血病因四大常见病因

1）消化性溃疡：胃、十二指肠溃疡

2）食管胃静脉曲张

3）急性胃粘膜损害（应急性溃疡，Stressulcer）（急性糜烂出血性胃炎）大手术颅脑外伤脑出血急性心梗烧伤急性传染病药物：非甾体消炎药-NSAID4）胃癌（胃肿瘤）其他病因贲门粘膜撕裂症（Mallory-Weisssyndrome）血管畸形如Dieulafoy病胃泌素瘤（Zollinger-Ellisonsyndrome）

…………上消化道出血病因四大常见病因Dieulafoy病（杜氏病）诊断标准（Christopher）

1）活动性出血，其局部粘膜正常或小范围（<3mm）浅表粘膜损害；

2）正常粘膜或小范围浅表损害的粘膜中间有出血，或未出血的血管突起，或覆有新鲜牢固的血凝块病变部位消化道任何部位：食管、胃、小肠、结肠

75%贲门下6cm范围内，胃后壁小弯侧发病机理

正常胃动脉分支进入胃壁变细0.12-0.2mm至毛细血管

Dieulafoy溃疡胃动脉分支进入粘膜肌保持恒径0.4-4mm

（粘膜下恒径动脉）占上消化道出血的1%～5%Dieulafoy病（杜氏病）占上消化道出血的1%～5%临床表现

1．呕血与黑粪

2．失血性循环血容量不足的表现

症状：头晕、心悸、乏力、起立晕厥、口渴、肢体冷

体征：四肢湿冷花斑、面色苍白、烦躁

BP脉压差

P3．血象改变贫血：出血3-4小时后开始

WBC10-20×109/L（肝硬化脾亢WBC可不高）

4．发热

低热

原因：循环血容量不足体温调节中枢功能障碍贫血

5．氮质血症多<6.7※（13.4）mmol/L3～4日正常

若仍高

出血未止

肾损害※王海燕主编北医内科学中日BUN正常值：2.78～7.85mmol/L临床表现1．呕血与黑粪诊断1．上消化道大量出血的确立

2．失血量判断

3．是否活动性出血

4．出血部位和出血病因诊断1．上消化道大量出血的确立诊断--（1）上消化道大量出血的确立

1）是否为消化道出血

容易误诊为消化道出血的情况：口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入食管服用某些药物(如铁剂、铋剂、某些中草药等)

食物(如动物血等)

咳血与呕血的鉴别：便潜血实验：假阴性问题

2）是否为上消化道出血与下消化道出血鉴别诊断--（1）上消化道大量出血的确立

1）是否为消化道出桃仁红花川芎生地当归赤芍枳壳柴胡炒蒲黄五灵脂三七粉白及2）内镜：喷药、注射、止血钛夹、电凝、氩气（APC、微波、激光BP脉压差P（1）呕血、便血、胃管抽出新鲜血2）液体种类和输液量病变部位消化道任何部位：食管、胃、小肠、结肠服用某些药物(如铁剂、铋剂、某些中草药等)2010年1月第一版第三次印刷进展期胃癌：多为间断少量出血，伴消瘦、纳差治法：清胃泄热，凉血止血。急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)幽门螺杆菌（Hp）阳性的消化性溃疡,应择期抗Hp治疗病位：在胃，与肝脾密切相关。进展期胃癌：多为间断少量出血，伴消瘦、纳差4）胃癌（胃肿瘤）加减：瘀血化热，兼有发热，入夜热甚，加牡丹皮、秦艽。诊断标准（Christopher）病变部位消化道任何部位：食管、胃、小肠、结肠加减：胁痛甚，加郁金；兼有嘈杂，唇舌干燥，舌红少津，脉细数，治宜玉女煎加减。诊断--（2）失血量判断

OB（+）

>5-10ml/日

黑粪

>50-100ml

呕血

>250-300ml

全身症状

>400-500ml/次

周围循环衰竭

>1000ml/短时间

参考Hb、输血量桃仁红花川芎生地当归赤芍枳壳柴胡上消化道出血病情严重程度分级急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)--中华内科杂志2009年10月第48卷第10期上消化道出血病情严重程度分级急性非静脉曲张性上消化道出血诊治1）临床表现

（1）呕血、便血、胃管抽出新鲜血（2）肠鸣音活跃（3）BpP、中心静脉压（4）Hb：RBC、Hb、Hct继续下降（5）BUN：补液量与尿量足够,血尿素氮持续或再次增高（除外肾功衰竭）2）胃镜检查急诊胃镜—指出血24～48小时内的胃镜

诊断--（3）

是否活动性出血诊断--（3）是否活动性出血出血性消化性溃疡的内镜Forrest分级急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)--中华内科杂志2005年1月第44卷第1期急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)--中华内科杂志2009年10月第48卷第10期出血性消化性溃疡的内镜Forrest分级急性非静脉曲张性

（1）病史、症状、体征

非曲张静脉出血

消化性溃疡：柏油便年轻人消化性溃疡症状贲门粘膜撕裂症：呕吐病史先吐食物后吐血急性胃粘膜损害：各种应急事件服药史进展期胃癌：多为间断少量出血，伴消瘦、纳差胆道出血：腹痛、黄疸、消化道出血三联征

（2）胃镜

首选

急诊（24∼48小时内）

诊断+治疗

（3）X线钡餐

十二指肠降段以下出血不适合活动出血时

(4）其他

血管造影胶囊内镜双气囊小肠镜

放射性同位素检查

吞线试验

诊断--（4）病因诊断诊断--（4）病因诊断治疗原则

1．

一般性处理：禁食吸氧监护保暖防误吸防摔伤

2．维持有效循环血容量（液体复苏）

3．止血措施

3.1.非曲张静脉出血

3.2.曲张静脉出血

4.原发病的治疗治疗原则2．维持有效循环血容量（液体复苏）

1）立即建立快速静脉通道

2）液体种类和输液量

等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品输血指征：（1)收缩压<90mmHg,或较基础收缩压降低幅度>30mmHg,

（2)血红蛋白<70g/L,Hct<25%,(3)心率增快(>120次/分)

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)--中华内科杂志2009年10月第48卷第10期2．维持有效循环血容量（液体复苏）急性非静脉曲张性上消化道出1）药物（1）抑制胃酸分泌药机理

a.大剂量PPI：重症：奥美拉唑(如洛赛克)80mg静脉推注后,以8mg/h输注持续72h,

普通：奥美拉唑40mgQ12h

b.H2RA：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等,口服或静脉滴注,可用于低危患者（2）止血药--确切效果未能证实,不作为一线药物使用对凝血功能障碍者：维生素K1、血凝酶、止血芳酸等静脉应用胃管注入或口服：凝血酶去甲肾上腺素溶液(8mg,加入冰生理盐水100～200ml)

云南白药、硫糖铝混悬液2）内镜：喷药、注射、止血钛夹、电凝、氩气（APC、微波、激光3）手术治疗诊断明确但药物和介入治疗无效者结合术中内镜止血治疗

4）介入治疗血管栓塞3.止血措施急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)--中华内科杂志2005年1月第44卷第1期急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)--中华内科杂志2009年10月第48第10期

促进血栓形成防止血凝块过早溶解促进创面愈合1）药物3.止血措施急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南内镜止血—止血夹内镜止血—止血夹4.原发病的治疗幽门螺杆菌（Hp）阳性的消化性溃疡,应择期抗Hp治疗需长期服用非甾体抗炎药者，推荐同时服用PPI或黏膜保护剂4.原发病的治疗预后判断积分≥5者为高危，3～4分为中危，0～2分为低危。急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)--中华内科杂志2009年10月第48卷第10期预后判断积分≥5者为高危，3～4分为中危，0～2急性非静脉曲张性上消化道出血诊治流程急性非静脉曲张性上消化道出血诊治流程上消化道出血中医辨证论治基本病机：热甚灼络，迫血妄行，血液不循常道；或气虚不能摄血，血不循经，溢于脉外。病位：在胃，与肝脾密切相关。病理性质：实证、虚证。可由实转虚，多虚实夹杂。治疗原则：急者治其标、缓者治其本、标本兼治。上消化道出血中医辨证论治基本病机：热甚灼络，迫血妄行，血液不上消化道出血中医辨证论治胃热炽盛

症候：出血暴急，呕吐紫暗或咖啡色，甚则鲜红，常混有食物残渣，大便色黑如漆，胃中灼热，胃脘胀痛，口臭且干，渴喜冷饮，烦躁不安，舌红苔黄，脉滑数。

治法：清胃泄热，凉血止血。

方药：泻心汤加减。

大黄黄连黄芩茜草侧柏叶棕榈炭牡丹皮栀子地榆

加减：恶心呕吐，加代赭石、竹茹；兼有嘈杂，唇舌干燥，舌红少津，脉细数，治宜玉女煎加减。上消化道出血中医辨证论治胃热炽盛咳血与呕血的鉴别：非曲张静脉出血--中华内科杂志2009年10月第48卷第10期持续出血：24h内两次内镜均见活动出血1）是否为消化道出血再发出血：指两次出血的时间间隔1～7d病变部位消化道任何部位：食管、胃、小肠、结肠（1）抑制胃酸分泌药机理(3)心率增快(>120次/分)诊断--（1）上消化道大量出血的确立服用某些药物(如铁剂、铋剂、某些中草药等)3）手术治疗诊断明确但药物和介入治疗无效者（5）BUN：补液量与尿量足够,血尿素氮持续或再次增高1）立即建立快速静脉通道云南白药、硫糖铝混悬液急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)诊断--（3）是否活动性出血诊断--（1）上消化道大量出血的确立中日BUN正常值：2.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)BP脉压差P上消化道出血中医辨证论治肝火犯胃

症候：大便色黑，或有呕血，血色鲜红或紫红，夹有食物残渣，胃脘灼痛，胸胁胀痛，口苦且臭，口干溲赤，泛酸嘈杂，心烦易怒，或有黄疸，胁痛宿疾，或见赤丝蛛缕，痞块，舌红苔黄，脉弦数。

治法：泻肝清胃，降逆止血。

方药：龙胆泻肝汤加减龙胆草黄连黄芩柴胡生地栀子牡丹皮大黄地榆旱莲草侧柏叶甘草

加减：胁痛甚，加郁金；兼有黄疸、痞块，加茵陈、虎杖；血量多，加三七粉。咳血与呕血的鉴别：上消化道出血中医辨证论治肝火犯胃上消化道出血中医辨证论治瘀阻胃络

症候：大便黑稀，呕血紫黑，胃脘刺痛，痛有定处，切之拒按，面色暗黑，口渴但漱而不欲咽，舌暗红有瘀斑，脉弦涩。

治法：化瘀和胃，活血止血。

方药：血府逐瘀汤合失笑散加减

桃仁红花川芎生地当归赤芍枳壳柴胡炒蒲黄五灵脂三七粉白及

加减：瘀血化热，兼有发热，入夜热甚，加牡丹皮、秦艽。

中成药：云南白药上消化道出血中医辨证论治瘀阻胃络治法：泻肝清胃，降逆止血。--中华内科杂志2009年10月第48卷第10期病位：在胃，与肝脾密切相关。消化性溃疡：柏油便年轻人消化性溃疡症状急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)（4）Hb：RBC、Hb、Hct继续下降急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)（粘膜下恒径动脉）1．呕血与黑粪加减：恶心呕吐，加代赭石、竹茹；--中华内科杂志2009年10月第48卷第10期病理性质：实证、虚证。血管畸形如Dieulafoy病--中华内科杂志2009年10月第48卷第10期积分≥5者为高危，3～4分为中危，0～2分为低危。2．维持有效循环血容量（液体复苏）1．上消化道大量出血的确立诊断--（1）上消化道大量出血的确立若仍高出血未止急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)2）是否为上消化道出血症候：大便黑稀，呕血紫黑，胃脘刺痛，痛有定处，切之拒按，面色暗黑，口渴但漱而不欲咽，舌暗红有瘀斑，脉弦涩。--中华内科杂志2009年10月第48卷第10期进展期胃癌：多为间断少量出血，伴消瘦、纳差症候：出血暴急，呕吐紫暗或咖啡色，甚则鲜红，常混有食物残渣，大便色黑如漆，胃中灼热，胃脘胀痛，口臭且干，渴喜冷饮，烦躁不安，舌红苔黄，脉滑数。（1）抑制胃酸分泌药机理急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)BP脉压差P可由实转虚，多虚实夹杂。2．维持有效循环血容量（液体复苏）急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)持续出血：24h内两次内镜均见活动出血1．一般性处理：禁食吸氧监护保暖防误吸防摔伤周围循环衰竭>1000ml/短时间2）是否为上消化道出血--中华内科杂志2009年10月第48卷第10期全身症状>400-500ml/次（2）止血药--确切效果未能证实,不作为一线药物使用（粘膜下恒径动脉）--中华内科杂志2005年1月第44卷第1