多普勒超声在锁骨下动脉盗血综合征诊断中的应用价值

多普勒超声在锁骨下动脉盗血综合征诊断中的应用价值

动脉硬化是老年人常见的血管病变。轻者不影响各组织器官的供血,重者会导致血管的狭窄或闭塞,进而造成供血区域出现缺血症状。当血管狭窄或闭塞部位发生在锁骨下动脉发出椎动脉前或头臂干时,对侧椎动脉的血液会经由基底动脉进入患侧椎动脉、患侧锁骨下动脉远心段,我们称之为锁骨下动脉盗血综合征(SSS)1数据和方法1.1资料来源及年龄分布搜集我院2006至2015年经DSA确诊的41例SSS患者的临床资料及超声影像资料,其中男30例,女11例;年龄50~83岁,平均年龄(66.2±7.5)岁。41例患者颈部血管超声检查均有不同程度的动脉粥样硬化斑块存在,一侧桡动脉搏动减弱或消失36例,临床诊断为后循环缺血32例,无明显不适症状3例。1.2检查腰椎动脉采用西门子S2000及PHILIPSIUELITE彩色多普勒超声诊断仪。探头频率5~12MHz,患者取仰卧位,头略后仰,充分暴露颈部,对颈总动脉和颈内动脉的内径、内-中膜厚度、彩色及频谱多普勒、阻力指数进行测量;对椎动脉的管径、彩色及频谱多普勒、阻力指数进行测量并把所有的影像资料存储在工作站内。如位置较深,检查不满意时,改用2~5MHz凸振探头。如发现椎动脉出现反向频谱高度怀疑SSS时,进一步检查锁骨下动脉起始段或无名动脉是否存在狭窄或闭塞。触摸挠动脉搏动是否比对侧弱或无脉。1.3形态异常检测椎动脉与同侧颈总动脉血流颜色不一致(正常一致);椎动脉基线两侧出现频谱且形态异常(正常出现在基线一侧且形态正常);患侧锁骨下动脉起始段或无名动脉探及花色血流且流速增高(闭塞时无血流信号);患侧上肢动脉彩色血流充盈尚好,但色彩暗淡,流速较健侧减低1.4缩期血流速度根据椎动脉血流方向及频谱特征分为:Ⅰ级为收缩期最大血流速度降低;Ⅱ级为椎动脉出现双相血流,即舒张期血流方向正常,收缩期血流方向与正常相反;Ⅲ级为椎动脉全心动周期完全的返流1.5出口狭窄,直径狭窄,直径狭窄,100%为半狭窄,锁骨下动脉起始段或无名动脉径狭直窄<50%为轻度狭窄,直径狭窄50%~75%为中度狭窄,直径狭窄76%~99%为重度狭窄,狭窄100%为闭塞1.6统计分析应用SPSS13.0统计软件,计数资料比较采用χ2结果2.1椎动脉疾病的典型谱改变2.2锁骨下动脉狭窄处流速分布多普勒超声诊断的40例SSS患者,其中Ⅰ级盗血10例,Ⅱ级盗血26例,Ⅲ级盗血4例。锁骨下动脉狭窄处可探及花色高速血流信号,流速均大于170cm/s,闭塞时未探及血流信号。并且,在Ⅱ级盗血中,随锁骨下动脉狭窄处流速的增加,椎动脉反向流速随之增高。说明在椎动脉出现双向频谱时,锁骨下动脉狭窄处流速越高,其远端压力下降越低,由于“虹吸”作用,健侧椎动脉反流入患侧椎动脉的流速越高。因锁骨下动脉位置较深,仅部分探及狭窄处斑块回声。见表1,图2、3。2.3患侧上肢动脉与健康侧之间的比较患侧上肢动脉血流充盈尚可,但色彩较健侧暗淡,流速减低,由于锁骨下动脉起始段或头臂干狭窄,导致供应上肢动脉的血流量减少2.4超声诊断sss法以DSA狭窄程度为依据,随狭窄程度的增加,超声诊断SSS准确率相应提高,总的诊断准确率为97.6%。同一狭窄程度组别,超声诊断SSS与DSA比较,其差异无统计学意义(P>0.05)。不同狭窄程度组别,超声诊断SSS差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。2.5dsa的表现超声诊断10例Ⅰ级盗血中,DSA示轻度狭窄7例,中-重度狭窄3例,其中轻度狭窄占比较大,为70%;26例Ⅱ级盗血中,DSA示轻度狭窄3例,中-重度狭窄22例,闭塞1例,其中中-重度狭窄占比较大,为84.6%;4例Ⅲ级盗血中,DSA示全部闭塞,为100%。本研究中,根据超声所示的盗血分级情况来评估锁骨下动脉狭窄程度,临床符合率还是比较高的,最高100%,最低70%,而且随着盗血级别的增高,临床符合率也相应增高。见表3。3超声检测椎动脉盗血程度,依据检测“两相”特性,选择合适的治疗方案,进行双向频谱评估,见表1SSS在临床上并不少见,且中老年患者居多,随年龄增长有增多趋势,尤其是存在高血脂、高血糖、肥胖等因素。该病最常见病因是动脉粥样硬化。本组超声诊断40例SSS患者均为动脉硬化斑块导致,且均发生在锁骨下动脉起始段。少见病因有血管畸形、胸廓出口综合征等,不在本研究范围内。SSS的超声诊断具有特征性表现。我们都知道,正常椎动脉与同侧颈总动脉血流方向一致,与椎静脉血流方向相反,频谱多普勒显示频谱均在基线以上超声不但能够诊断SSS,且诊断准确率很高,本组研究结果准确率高达97.6%。以DSA为“金标准”,把41例患者锁骨下动脉狭窄程度进行分类,分为轻度、中-重度、闭塞,分别为11例、26例、4例。超声诊断正确分别为10例、26例、4例,诊断准确率分别为90.9%、100%、100%。随狭窄程度的增加,评估的准确性也在增加。且对中-重度及以上狭窄超声诊断的准确率与DSA相同,均为100%。同一狭窄程度组别,超声诊断SSS与DSA比较,差异无统计学意义(P>0.05)。不同狭窄程度组别超声诊断SSS差异无统计学意义(P>0.05)。同时发现,本组研究Ⅱ级盗血中,随锁骨下动脉狭窄处流速的增加(200~439cm/s),椎动脉反向流速也随之增高(5~45cm/s),两者有很好的一致性。说明在椎动脉出现双向频谱时,锁骨下动脉狭窄处流速越高,其远端压力下降越低,由于“虹吸”作用,健侧椎动脉反流入患侧椎动脉的流速越高。这一点,在以往报道中笔者未曾见到。这一结果在我们的研究中,并没有包括因心脏本身原因或其他因素导致心脏在搏出血液时对血流速的影响,这是我们的不足,希望在以后的研究中去完善。在比较椎动脉盗血级别和DSA结果时发现,超声诊断10例Ⅰ级盗血中,DSA示轻度狭窄7例,中-重度狭窄3例,其中轻度狭窄占比较大,为70.0%;26例Ⅱ级盗血中,DSA示轻度狭窄3例,中-重度狭窄22例,闭塞1例,其中中-重度狭窄占比较大,为84.6%;4例Ⅲ级盗血中,DSA示全部闭塞,为100%。由此可见,在本研究中,根据超声所示的盗血分级情况来评估锁骨下动脉狭窄程度,临床符合率还是比较高的,最高100%,最低70.0%,而且随着盗血级别的增高,临床符合率也相应增高。在目前的工作中,我们只是提示临床医生患者存在SSS,并未对其病变程度给予评估。通过这一研究结果,我们在以后的工作中,根据测得的频谱情况对盗血级别进行分级,根据分级情况对锁骨下动脉起始段或头臂干狭窄程度做出评估,以便于临床医师选择更加适合患者的诊疗方案。但本人觉得,对轻度狭窄的评估符合率还不是很理想,有可能轻度狭窄时椎动脉频谱及血流变化均不是很明显,这给超声医师正确评估狭窄程度带来一定的难度。在实际工作中我们应用多普勒超声观察椎动脉是否存在反向血流时要多留意以下几个方面:(1)尽量选择椎间段走行相对平直的椎动脉测量血流频谱和观察血流方向;(2)对椎动脉进行彩色取样时,要正确调整取样框的角度,以避免因角度不同导致血流方向改变而与椎静脉相混淆,并与同侧颈动脉比较;(3)椎动脉有无解剖上的变异,如起源异常,有无走行迂曲,也会导致血流方向改变而误诊椎动脉出现反向血流是明确锁骨下动脉盗血综合征的典型表现,提示锁骨下动脉起始段或无名动脉可能存在狭窄或闭塞有专家指出锁骨下动脉盗血综合征的形成需要一定的条件:(1)必要条件:椎动脉开口前,锁骨下动脉或无名动脉有狭窄或闭塞、或者椎动脉缩窄、或者主动脉弓离断、或者上肢动静脉瘘均可引起单侧或双侧锁骨下动脉压力下降,从而引起受累侧。(2)相关条件:健侧椎动脉的粗细以及是否有病变;willis环的解剖状态;供应患肢的其他动脉尤其是甲状颈干和肋颈干的侧支循环情况;其他颅外血管疾病。临床工作中我们发现有的患者虽具备上述必要条件,但不发生明显的椎动脉血流方向逆转,可能与这些相关条件有关曾有报道提出SSS发生部位左侧略多于右侧DSA是诊断SSS的“金标准”,但价格昂贵、有创,目