肺结核诊断及治疗-课件

肺结核肺结核1目的和要求临床表现、诊断及护理措施病因、分型、辅助检查、预防治疗要点肺结核的发病机制概述目的和要求临床表现、诊断及护理措施病因、分型、辅助检查、预防2一、概述1、肺结核(PulmonaryTuberculosis)：由结核分枝杆菌引起的肺部的慢性传染病；2、我国疫情：三高：高感染率、高患病率、高耐药率；两多：死亡人数多、中青年患病多；两低：患病率逐年降低，实施DOTS率低。一、概述1、肺结核(PulmonaryTuberc3二、病因和发病机制（一）病因:1、结核分枝杆菌多形性：典型、Y形、V形、圆形、棒状、T形等；抗酸性：耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用；生长缓慢：增代时间为14-20小时，培养时间2-8周；抵抗力强：耐受干燥、寒冷、酸碱能力强；二、病因和发病机制（一）病因:4菌体结构复杂：类脂质：其中的蜡质与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生、结核变态反应有关；蛋白质：结核菌素的主要成分，诱导皮肤的变态；多糖类：与血清反应等免疫应答有关。二、病因和发病机制菌体结构复杂：二、病因和发病机制5（2）病灶中包括数种生长速度不同的结核菌：

A群：生长繁殖旺盛，致病力强，传染性大；

B群：巨噬细胞内酸性环境生长，繁殖缓慢；C群：偶尔繁殖，干酪坏死灶内，呈休眠态；

D群：休眠菌。

B、C群为顽固菌，日后复发的根源。二、病因和发病机制（2）病灶中包括数种生长速度不同的结核菌：二、病因和发病机62、感染途径：主要是呼吸道(飞沫、尘埃)、其次消化道。

传染源：排菌的肺结核患者的痰液。感染结核菌后一定发病吗?二、病因和发病机制影响传染性的因素：传染性的大小取决于患者排除结核菌量多少，空间含结核分枝杆菌密度、通风情况、接触密切程度和时间长短以及个体免疫力的状况；化学治疗对结核病传染性的影响：化学治疗前涂阳细菌负荷为106-107/ml，两周后减少到5%，4周后减少到0.25%,同时结核菌的活力也丧失。2、感染途径：主要是呼吸道(飞沫、感染结核菌后二、病因和发病7(二)发病机制:免疫反应：细胞免疫；变态反应:结核菌侵入人体后4-8周，对结核菌及其代谢产物

所发生的敏感反应。

结核病发病学上起着特别重要的作用；

结核菌数量、毒力、机体免疫力及变态反应.二、病因和发病机制(二)发病机制:结核菌数量、毒力、机体二、病因和发病机制8三、病理基本病理变化:渗出、增生、变质。渗出为主：早期或病灶恶化时，表现为充血、水肿、白细胞浸润。增生为主：结核结节，发生在菌量较少、细胞免疫占优势时。不易找到结核菌。变质为主（干酪坏死）：多发生在抵抗力低、菌量多、变态反应强烈时。结核病的特征性表现三、病理基本病理变化:渗出、增生、变质。结核病的特征性9外围：类上皮细胞成层状排列和包绕周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合肺结核病（结核结节）外围：类上皮细胞成层状排列和包绕肺结核病（结核结节）10

临床表现全身症状呼吸系统表现并发症结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、体征自发性气胸脓气胸、支气管扩张、肺心病肺结核最常见症状临床表现(clinicalmanifestation)临全身症状呼吸系统表现结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、11

咯血(hemoptysis)1)定义：喉以下呼吸道和器官出血经口咳出。2)分型：痰中带血。

少量咯血(<100ml/d)

中等量咯血(100-500ml/d)大量咯血（>500ml/d或300-500ml/次）

咯血(hemoptysis)1)定义：喉以下呼吸道和器官出121、结核菌素试验2、影像学检查3、结核菌检查特异性最强（痰中找到结核菌是确诊肺结核的主最重要依据）。痰涂片、痰集菌检查、痰培养四、实验室及其他检查1、结核菌素试验2、影像学检查3、结核菌检查特异性最强（痰中131）方法：1:2000OT或PPD液0.1毫升(5单位)，左前臂屈侧中部皮内注射，48~72h测量皮肤硬结的直径。1：结核菌素试验1）方法：1:2000OT或PPD液0.1毫升(5单位)，142）判断标准：阴性≤4mm弱阳性5-9mm阳性10-19mm，强阳性≥20mm或局部出现水泡与坏死2）判断标准：153)结核菌素试验的意义阴性：无结核菌感染；不能排除结核感染。阳性：曾有结核感染，并不一定现在患病。强阳性：活动性结核病

2年内结素反应从<10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上，认为有新感染。

A、变态反应尚未建立；

B、免疫抑制如应用皮质激素或营养不良等

3)结核菌素试验的意义A、变态反应尚未建立；

B、免疫抑制如162：影像学诊断肺结核胸部X射线特点：多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段；病变可局限也可多肺段侵犯；X线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴有钙化。2：影像学诊断肺结核胸部X射线特点：17肺结核胸部X射线特点：易合并空洞；可伴有支气管播散灶；可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连；呈球性病灶时（结核球）直径多在3CM以内，周围科由卫星病灶，内侧端可有引流支气管征；病变吸收慢（一个月以内变化较小）；肺结核胸部X射线特点：易合并空洞；18硬结病灶浸润性病灶干酪样病变空洞硬结病灶19标本：痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液（BALF）、肺及支气管活检标本；标本好坏、否停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率；3：结核菌检查法标本：痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管20集菌法阳性率高于直接涂片法；染色结果阳性只能说明抗酸杆菌存在，不能区分结核菌和非结核分支杆菌；直接涂片法灵敏度高；可直接获得菌落，便于与非结核分枝杆菌鉴别；结核病诊断金标准；分离培养法3：结核菌检查法集菌法阳性率高于直接涂片法；直接涂片法灵敏度高；分离培养法321五、诊断要点-鉴别诊断（一）肺癌

1、中央型肺癌与肺门淋巴结结核鉴别

2、周围型肺癌与结核球鉴别（二）肺炎

1、肺炎球菌肺炎与干酪性肺炎鉴别

2、支原体肺炎、病毒性肺炎、过敏性肺炎与浸润型肺结核鉴别五、诊断要点-鉴别诊断（一）肺癌2212化学药物治疗对症治疗手术治疗六、治疗要点12化学药物对症治疗手术治疗六、治疗要点231.原则：早期、联用、适量、规律、全程。2.目的：杀菌、灭菌、防止耐药菌产生。(1)药物：异烟肼（INH，H）、利福平（RFP，R）、链霉素（SM，S）、吡嗪酰胺（PZA，Z）、乙胺丁醇（EMB，E）、对氨水杨酸钠（PAS，P）

六、治疗要点1.原则：早期、联用、适量、规律、全程。六、治疗要点24①药物与结核菌

全杀菌剂：异烟肼、利福平（细胞内外）；

半杀菌剂：链霉素（偏碱环境）、吡嗪酰

胺（偏酸环境）；

抑

菌

剂：乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠。六、治疗要点①药物与结核菌六、治疗要点25(2)化疗方法疗程:标准:12-18个月

短程:6-9个月用药:间

歇：每周用药3次

两阶段：前1-3个月，每天用药（强化阶段），后3次/w用药（巩固阶段）六、治疗要点(2)化疗方法六、治疗要点261、异烟肼（Ｈ）机制：抑制结核菌DNA的合成，并阻碍细胞

壁的合成。杀菌力强，通过血脑屏障用法：成人4-8mg/kg/d，小儿5-10mg/kg/d不良反应：周围神经炎、中枢神经损害、肝

脏损害等。六、治疗要点1、异烟肼（Ｈ）六、治疗要点272、利福平（Ｒ）：广谱抗生素机制：抑制菌体细菌RNA聚合酶，阻碍mRNA合成。不良反应：消化道不适、流感症候群、短暂性

肝功能损害。用

法：空腹，口服450-600mg，qd六、治疗要点2、利福平（Ｒ）：广谱抗生素六、治疗要点283、链霉素（Ｓ）：广谱氨基甙类抗生素机

制：抑制结核菌核糖体蛋白，阻碍蛋白质的合成；不良反应：第8对颅神经损害、肾功能损害、过敏反应；用法：0.75-1.0g，im，qd。六、治疗要点3、链霉素（Ｓ）：广谱氨基甙类抗生素六、治疗要点294、吡嗪酰胺（Ｚ）机

制：杀灭吞噬细胞内、酸性环境中

的结、核菌；不良反应：偶见高尿酸血症、关节痛、胃

肠不适及肝损害；用

法：0.5g，tid，po。六、治疗要点4、吡嗪酰胺（Ｚ）六、治疗要点305、乙胺丁醇（E）

抑菌剂与其它药物联用，延缓细菌耐药性的产生，25mg/kgqdpo，偶有胃肠不适、球后视神经炎。6、对氨基水杨酸（P）

干扰细菌叶酸代谢，延缓细菌耐药，8-12g/d分2-3次口服，胃肠道反应。六、治疗要点5、乙胺丁醇（E）六、治疗要点31（四）化疗方案1、初治方案

A、初治涂阳方案

2S(E)HRZ/4HR或2HSP(E)/10HP(E)

B、初治涂阴方案

2SHRZ/2H2R2或3H2R2Z2/2H2R2粟粒性肺结核、有明显空洞用涂阳方案；六、治疗要点（四）化疗方案六、治疗要点322、对症治疗（一）毒性症状：有效抗痨治疗1-2周消失；高热:(干酪性肺炎、急性粟粒性肺结核)有效抗痨治疗同时，加糖皮质激素(糖皮质激素无抑菌作用，对已形成的胸膜肥厚及粘连无作用)六、治疗要点2、对症治疗六、治疗要点33（二）咯血

少量咯血：对症治疗、酌情应用止血药物；中等或大量咯血：1、药

物：垂体后叶素(收缩小动脉、子宫平滑肌)；

不良反应：注射过快引起恶心、便意、心悸、面色苍白等；2、内镜下手术(eg:支气管动脉栓塞术)；3、预防窒息:窒息是咯血致死的主要原因六、治疗要点（二）咯血六、治疗要点341、基础护理：饮食（高蛋白1.5-2.0g/kg.d、高热量、高维生素，补充足够水份）、病情观察（窒息）2、心理护理；七、护理措施1、基础护理：饮食（高蛋白1.5-2.0g/kg.d、高热量353、用药护理：化疗药物严格按疗程、遵医嘱

SM（耳窝听N）EMB（视N类）消化道反应―PAS、PZA、RFP

肝损―INH、RFP、PZA、PAS肾损―SM

咯血者垂体后叶素缓慢静脉注入副作用七、护理措施3、用药护理：化疗药物严格按疗程、遵医嘱副七、护理措施364、症状体征的护理：咳、痰、血

咯

血：大量咯血者平卧位，胸部放置冰袋，头偏向一侧或患侧卧位。先兆症状：咽痒、喉部作响、胸部发热、听诊水泡音。七、护理措施4、症状体征的护理：咳、痰、血