清暑解毒汤治疗暑病探析

清暑解毒汤治疗暑病探析

由于人体虚弱、时间和湿度、不同的地区、不同的疾病、不同的错误和年龄，因此治疗是稳定的。一般来说,少而强者易治,老而弱者难治,治疗及时者易愈,贻误病机者多危。而治疗法则,或清气解肌,或攻下逐秽,或化湿分消,或清营凉血,或开窍熄风。因证施治。治法虽有不同,而清热解毒则始终不离。清消无效之药—清热解肌法暑温与风温不同,风温初起多先伤卫分。暑温之邪伤人最速,发病即径入阳明,故有高热、多汗、烦渴、头痛等症。虽用辛凉解肌,必以大清气分为主。因炎热天气,热邪熏蒸于内,暑热蒸腾于外,内外交结,一片火炎之象,热能耗阴,故《素问·刺志篇》中说:“脉虚身热得之伤暑。”此时辛温解表,固当禁用,即辛凉解表亦当少用,以免风煽火动,更助其炎炎之势,宜清暑解毒汤(自定方)主之。处方生石膏30g,鲜芦根30g,僵蚕10g,蝉蜕5g,薄荷5g,忍冬藤20g,连翘20g,六一散20g,鲜荷叶12g,知母10g,鲜西瓜翠衣30g。加减头痛加苦丁茶5g,蔓荆子炭2g,羚羊角粉0.6g,《局方》至宝丹或回苏散。盖暑温头痛系内热上蒸,故虽头痛而有汗,与风寒之头痛不同,风寒头痛则无汗。故风寒头痛宜发散,暑温头痛宜清热。少加蔓荆子炭者,取其引经上至巅顶也。呕吐加竹茹30g,藿香6g;大便溏泄加黄连5g,扁豆15g,川朴5g;神昏加安宫牛黄丸1粒;高热不退加羚羊角粉、犀角粉各0.6g。透清大数据,加热治湿暑温既是表里俱热,当以清热为主,白虎汤专清暑热,故以为君;鲜芦根、薄荷清肃上焦以解肌;僵蚕、蝉蜕轻清以透表;忍冬藤、连翘清热以解毒;六一散、鲜荷叶、鲜西瓜翠衣专清暑热,服后可微汗而解。暑温自汗,勿遽止之。吴鞠通说:“勿止暑之汗,此治暑之法也。”清·陆九芝说:“汗为人身之宝,夏日一闭汗即病。”故暑温之多汗者,不能固涩以止汗,清热则汗自止。胃热郁,消滞三焦清·雷少逸说:“天暑地热,人在其中,感之皆称暑病。”盖天之暑热下降,地之湿热上蒸,则空气中含有秽浊之气,人在其中,由口鼻而受,侵犯肠胃。肠胃为秽浊之地,同气相求,内邪与外邪相结,则秽浊盘聚中焦。郁积愈久,毒热愈炽,蒸发于外,则出现潮热谵语,面目俱赤,腹部胀满,大便闭结,或如败酱,舌苔老黄,或起芒刺,必须攻下逐秽,排毒外出,以澄其源,则热邪自解。清·王孟英说:“邪有下行之路,腑气通则脏气安也。”宜白虎承气汤(自定方)主之。处方生石膏30g,知母9g,大黄6～15g,枳实6g,芒硝6～15g,厚朴6g,薄荷5g,僵蚕9g,蝉蜕5g,桑叶9g。核心指南此即表里两解之剂,白虎加桑叶、薄荷、僵蚕、蝉蜕清气以透表,大承气攻下以排毒,内外分消,暑热自退。风阳反张,通利三焦暑热侵犯心肝两经,心主血,肝主筋,热入心包则神昏谵语;热入肝经则肝风内动,高热、瘛疭,或四肢强直,或痉挛,甚则角弓反张,舌质红绛,苔黄燥,脉弦数。拟通窍熄风汤(自定方)。处方石决明30g,龙胆草10g,钩藤12g,全蝎5g,生石膏30g,僵蚕10g,天竺黄10g,九节菖蒲10g,郁金10g,忍冬藤30g,连翘15g,知母、黄柏各10g,羚羊角粉、犀角粉各0.6g(冲),安宫牛黄丸1粒。凉肝熄风之药、生石膏石决明潜阳熄风;龙胆草大苦大寒,清肝胆之热,热减则风熄;全蝎、僵蚕、钩藤、羚羊角粉均为凉肝熄风之品;生石膏、知母、黄柏清热以退热;银花、连翘泄热以解毒;安宫牛黄丸、郁金、九节菖蒲、天竺黄化痰以开窍,如仅有瘛疭而无神昏者,可去安宫、九节菖蒲、天竺黄、郁金等。神熟血清营汤组暑气通于心,心主血,暑热侵犯心包,则营血燔炽。清·叶天士虽营血分治,然入营者,必然伤血,入血者,必然伤营,故营血症状多同时出现,不过有轻重之分。主要症状为高热,或神昏谵语,或重度昏迷,或皮下出血、齿衄、鼻衄等,舌质红绛或深绛,或无苔或舌苔黄绛,脉细数或弦数。治疗宜清营凉血,清营汤加减。处方生石膏30g,生地15g,麦冬15g,玄参10g,丹皮10g,银花30g,连翘15g,滑石15g,犀角粉0.6g。加减神昏谵语加九节菖蒲10g,天竺黄10g,川郁金10g,安宫牛黄丸1粒;两目直视加石决明30g,龙胆草10g,羚羊角粉0.6g。痰痰之盛,生石膏、水颗粒皮下出血,或齿衄、鼻衄加鲜茅根30g,大小蓟各15g,三七粉3g(冲),栀子炭9g,大黄炭5g。痰涎壅盛去生地、麦冬、玄参,加竹沥水30g,猴枣0.6g,或黛蛤粉30g。明·缪仲淳《本草经疏》中说:“凡胸膈多痰,气道不利,升降窒塞,药宜通而不宜滞,汤液中禁用地黄。”生石膏、滑石专清暑热;犀角、丹皮入心凉血解毒;银花、连翘解毒泄热;生地、麦冬、玄参滋阴清营。本方为清营凉血,泄热解毒之剂。清时湿汤清时大石膏乙脑有偏热偏湿之分,偏热者,清气解肌可愈;偏湿者,则宜化湿分消。凡暑湿弥漫三焦,则出现身热不畅,胸脘痞闷,面赤耳聋,口渴不欲饮,或小便短赤,大便不利,舌苔厚腻秽浊,脉数。宜芳香化湿,上下分消。清暑化湿汤(自定方)主之。处方鲜藿香15g,鲜佩兰15g,鲜薄荷15g,杏仁10g,滑石30g,通草6g,忍冬藤30g,连翘15g,黄连5g,川朴5g,僵蚕9g,蝉蜕5g。加减如脉洪数加生石膏30g,知母9g;胸脘痞闷加白蔻2g;耳聋加九节菖蒲9g;大便水泄加扁豆皮15g,茯苓12g,泽泻10g;痰涎壅盛者加黛蛤粉30g,竹沥水30g。清养林公的草—核心提示暑必兼湿,此方即以化湿为主。鲜藿香、佩兰芳香化浊;滑石、通草淡渗利湿;黄连苦寒燥湿;杏仁、厚朴一走上焦,一走中焦,皆能条达气机,俾气化则湿行;鲜薄荷、僵蚕、蝉蜕清肃透邪;银花、连翘解毒清热。合之而能上下分消,化湿解毒。其他湿利产痰热不净,结痰阴证以上5种治疗法则,仅言其常,未言其变,但乙脑病变极速,变化莫测,必须随机应变,如出现循环衰竭,必须用四逆汤以振奋心阳,如出现呼吸衰竭,又必须用生脉散以敛肺气。但此等药只能暂用,病情稍转立即停服。然亦有因湿痰闭阻而致呼吸衰竭或循环衰竭者,必然痰黏如胶,不易咳出,阻塞气道,又必须于芳香化浊中加入西洋参或太子参以扶正气,攻补兼施,庶可获效。总之,乙脑病情错综复杂,决不能一成不变。以上所定治疗法则,不过略具规模,或一病仅用一法,或一病兼数法而行之,灵活运用。流行性乙型脑炎,在急性期,抢救固属重要,但对后遗症更应重视,最常见者有以下几种。精神失常,烦躁不安,形同狂癫系痰热不净,蒙蔽清窍。因暑必兼湿,湿得热则成痰。古人所谓:“有暑即有痰。”治宜豁痰开窍,镇肝潜阳。镇肝豁痰汤(自定方)主之。处方:生龙齿15g,生牡蛎15g,珍珠母30g,川郁金10g,天竺黄10g,九节菖蒲10g,旋覆花10g,代赭石10g,竹茹15g,清半夏10g,广皮6g,礞石滚痰丸12g,(布包同煎),牛黄抱龙丸2粒分服。核心提示:生龙牡、珍珠母镇肝潜阳,旋覆花、代赭石平肝降逆,郁金、天竺黄、九节菖蒲开窍豁痰,竹茹、清半夏、广皮化痰和胃,礞石滚痰丸开泄顽痰,牛黄抱龙丸清心化痰。一般数剂即愈。四肢强直,震颤是病后伤阴,血不养筋,兼以痰热阻于经络。龙牡镇痉汤(自定方)主之。处方:生龙齿20g,生牡蛎20g,桑寄生30g,威灵仙10g,苏地龙10g,虫5g,桃仁10g,赤芍12g,石斛15g,杭芍12g,甘草5g。核心提示:生龙牡镇痉以祛顽痰;桑寄生、威灵仙、地龙宣通经络以舒筋脉;虫、桃仁、赤芍活血化瘀,瘀去即所以新生也;杭芍、甘草酸甘以化阴;石斛以养阴,所以缓肝而舒筋也。不用滋阴药者,恐其助湿生痰,增加经络之闭塞。羚羊钩藤汤、阿胶鸡子黄汤均可酌用。不语痰热上阻廉泉则不语,或语言不利,亦有因软腭麻痹者。宜化痰通窍,解语汤(自定方)主之。处方:川郁金10g,天麻3g,蝉蜕5g,九节菖蒲10g,硼砂0.6g,天竺黄10g,鲜芦根30g,木蝴蝶5g,《局方》至宝丹1粒。核心提示:本方鲜芦根、木蝴蝶、蝉蜕皆为轻清肃肺之品。盖金虚则鸣,实则无声。郁金、天竺黄、硼砂清热祛痰;天麻熄风以治软腭麻痹;九节菖蒲、《局方》至宝丹芳香开窍以发声音。口流涎水,舌体振颤是病后伤阴,导致气分亦伤。气虚不能摄液,脉多濡弱而缓。补中益气汤主之。神热反射加味治疗例1患者,男,5岁。发热昏睡4天,体温41℃左右,今日神昏,左上肢抽动,脑脊液符合乙脑病毒性改变。查体:神志不清,体温40℃,口渴引饮,项强,左上肢强直性抽搐,膝反射亢进,提睾反射减弱,腹壁反射消失,克氏征(+),巴氏征(+)。脉数急,舌苔白厚,系暑温偏于湿者,亟宜清热熄风,芳香通窍。处方:生石膏30g,金银花15g,连翘15g,赤芍6g,蜈蚣2条,全蝎6g,钩藤10g,鲜藿香10g,鲜佩兰10g,鲜荷叶1角,鲜薄荷6g,犀角粉、羚羊角粉各0.6g(冲),安宫牛黄丸1粒。复诊:服药2剂,仍昏迷,高热,体温39.1℃。脉数急,舌苔黑色而干,起芒刺,热结阳明,有热灼津涸之虞。拟急下存阴法。处方:大黄9g,黄芩9g,枳实5g,桃仁9g,川朴5g,丹皮9g,赤芍9g,生地15g,玄参9g,麦冬9g,紫雪散3g(冲)。三诊:前方连服3剂,体温37.8℃,神智略清,大便已行,色黑,舌苔薄白稍糙,脉滑数。以其便黑,知其腑热尚盛,仍以通腑泄热,芳香开窍。处方:大黄10g,赤芍9g,黄芩9g,焦栀10g,谷芽10g,知母9g,枳实5g,丹皮9g,竹叶5g,鸡内金15g,六一散12g,竹茹12g,龙胆草9g,紫雪散10g(冲)。四诊:前方连服3剂,体温37.4℃,脉滑略数,舌苔薄白,神志清醒,但不欲说话,温热已退。再以清热解毒,以清余邪。例2患者,男,21岁。于1978年8月16日发热,头痛,颈项痛,在单位医务室开始按感冒治疗,病情加重。18日喷射性呕吐2～3次。19日腰穿,脑脊液符合乙脑改变。20日以急诊转入传染病院。检查:心率114次/分,血压130/90mmHg,体温39.8℃,神昏,发育正常,营养中等,瞳孔缩小,对光反射存在,口唇手指发绀,两肺大量痰鸣音,痰多,通气量不好,呼吸表浅,腹壁反射(+),提睾反射(+)。在氧气吸入下仍发绀,痰多黏稠,经吸痰不能缓解,当即气管切开,鼻饲。至8月25日,病情不见好转,应邀会诊。初诊:体温38℃,血压60/110mmHg神昏,抽搐,颈项强直,四肢及口唇轻度发绀,大便秘结。舌质红,苔黄腻,脉滑数。证属暑温,热邪已入营分,湿浊蒙蔽清窍,治宜清热化湿,芳香通窍。处方:生石膏30g,鲜芦根30g,僵蚕9g,蝉蜕9g,金银花30g,连翘30g,黄连5g,酒军9g,全蝎3g,滑石15g,栀子10g,知母10g,九节菖蒲10g,天竺黄10g,羚羊角粉1g,清热解毒散3g。复诊:前方服1剂,呼之稍有反应。连服3剂,神志已清,痰减少,但仍黏稠,大便已畅。血压150/88mmHg。舌质红,苔腻,脉仍滑数,颈项仍强,系肝胆热盛,仍按原方出入。处方:生石膏30g,生石决明30g,僵蚕10g,蝉蜕5g,天竺黄10g,九节菖蒲10g,竹茹15g,连翘30g,金银花30g,瓜萎30g,知母10g,龙胆草10g,竹沥水30g,羚羊角粉1g,清热解毒散2.4g。原方连服4剂,病情稳定,以后即按此方稍事加减,至9月4日拔管,并取消鼻饲,至10月11日痊愈出院。流行性乙型脑炎患者,若早期诊断,早期治疗,可以避免由气入营,转入危重。本例初起发热头痛,项痛,是邪尚在卫分,若及时清热疏解,加羚羊角粉、紫雪散等,可以病愈于无形。但暑热病变迅速,3天后转入营分而现昏迷危重,若非气管切开,抢救及时,则危亡立待。但1周后昏迷未醒,又兼抽搐,故以白虎汤大清暑热;鲜芦根、僵蚕、蝉蜕清化透邪;重用金银花、连翘清热解毒;全蝎清肝镇痉;天竺黄、九节菖蒲化痰通窍以化浊;黄连苦寒泄火以燥湿;滑石、栀子清热利湿;瓜蒌化痰宽胸;酒军通便泄热;羚羊角粉清肝熄风;清热解毒散芳香开窍。服药1剂,即见转机,3剂后神志清楚。改方加石决明、龙胆草清肝胆以降压,竹沥水以化痰。脱险履夷,痊愈出院,未留任何后遗症。例3患者,女,15岁。1970年夏初诊。主述患儿于1968年因乙脑住院,因后遗症无法治疗,嘱其回家休养。2年来,周身颤动,四肢尤甚,无一刻少停,艰于步履。因此,终日坐于床上,见生人情绪紧张,颤动更