芬可达定量输注预防剖宫产低血压临床更理想

芬可达⑥定量输注预防剖宫产低血压，临床更理想——剖宫产期间去氧肾上腺素应用的随机对照试验蛛网膜下腔阻滞(Subarachnoidblock,SAB)是剖宫产麻醉的首选途径，低血压是其常见并发症。近60%剖宫产产妇受累于腰麻后低血压，引起恶心、呕吐、呼吸困难等不良反应。胎盘胎儿血流供应没有自动调节能力，取决于母体血压，有研究证实，低血压时间＞2min影响新生儿Apgar评分，＞4min可导致新生儿出生后4~7d的神经行为受损⑴o在现代麻醉实践中，在腰麻前及腰麻过程中积极开放静脉通道扩张血容量、术中采用左斜侧卧位以及血管活性药物等来预防和处理低血压已经成为临床常规。《2017年血管活性药物防治剖宫产腰麻后低血压的国际专家共识》。明确指出：“剖宫产术中腰麻或腰硬联合麻醉后的低血压会引起母体和胎儿/新生儿的不良反应。低血压很常见，因此应常规使用血管活性药，最好是预防性使用。”2015年美国ASA/S0AP《产科麻醉实践指南》⑶给出更详细的说明：“在产妇无心动过缓的情况下，优先选择去氧肾上腺素，因为其能改善无合并症的产妇胎儿的酸碱状况”。《中国产科麻醉专家共识2020版》⑴也指出：“腰麻时优先推荐预防性输注血管活性药物以降低低血压发生率。去氧肾上腺素仅激动外周血管a1肾上腺素能受体，可使收缩压及舒张压同时升高，又能减慢心率，降低心肌氧耗，并且对胎儿的酸碱平衡影响小，可作为产科低血压防治的一线药物。预防性应用：去氧肾上腺素20〜4011g静脉注射或0.5ug/kg/min静脉输注。”许多研究者在剖宫产术中有效地使用了恒速(开-关)血管加压药输注方案。Allen等人比较了不同剂量的去氧肾上腺素(25Ug/min,50ug/min,75ug/min和100ug/min)恒速输注效果,结论认为25〜50□g/min是合理的剂量⑸。NganKee等人以100口g/min的开关速度输注去氧肾上腺素显示了良好的效果Siddik-Sayyid等人采用变速输注方案，腰麻后低血压和反应性高血压的发生率均较低［81O去氧肾上腺素作为剖宫产最常用的升压药，但其最合适的给药方案仍未可知。一项随机对照研究比较变速输注、定速开-关输注和间歇推注去氧肾上腺素的三种方案对于产妇剖宫产期间低血压的预防效果⑼。研究纳入了已预约择期剖宫产的足月孕妇。受试者分为三组，分别接受间歇推注(1.5咫/色)、定速开-关输注侪IJ量为0.75ug/Kg/min)或变速输注(起始剂量为0.75咫/Kg/min)去氧肾上腺素。在脑脊液中注射局麻药前就开始输注血管加压药，胎儿分娩5min后停止血管加压药输注。共有217位产妇数据可用于最终分析。与间歇推注组(51/76,67%)相比，两个输注组产妇低血压发生率(26/70,37%和22/71,31%)低，反应性高血压发生率高，但两个输注组之间没有显著性差异。变速输注组的医生干预次数高于其他两组。与两个输注组相比，间歇推注组收缩压较低，心率较快，而两个输注组间没有差异。间歇推注组(n=76)定速输注组(n=70)变速输注组(n=71)PlP2P3母体低血压51(67%)26(37%),22(31%)”0.0010.0010.48严重的母体低血压12(16%)10(14%)12(17%)0.8210.82分娩后低血压5(7%)6(9%)4(6%)0.7610.53心动过缓6(7.9%)12(17.2%)817(23.9%)a0.150.030.44高血压0(0%)4(6%)8(11%)*0.050.0020.34恶心5(7%)4(6%)4(6%)111呕吐3(3.9%)1(1.4%)1(1.4%)0.60.621低血压发作1(0,2)0(0,1),0(0,l)a0.0010.0010.36第二次低血压发作的母亲25(33%)9(13%)a6(9%)80.0080.0080.62PE消耗量(出区)150(100,208)1750(1400,2200)*1510(1200,2100)a/b0.0010.0010.014每位母亲的医生干预次数1.42(1.44)1.1(1.44)1.89(1.86)b0.0810.210.008医生干预024(32%)34(49%)a22(31%)b0.0430.960.04>127(36%)20(29%)11(16%)34(48%)'°0.3810.140.03>213(17%)24(34%尸'0.020.02数据以频率(%)、中位数(四分位数)和平均值(SD)表示。a,与间歇推注组比较有统计学意义，b,与固定输注组比较有统计学意义。P1：间歇推注组与定速输注组的P值，P2：间歇推注组与变速输注组的P值，P3：定速输注组与变速输注组的P值表2新生儿结果间歇推注组(n=76)定速输注组(n=70)变速输注组(n=71)脐动脉pH7.31(7.28,7.34)7.31(7.28,7.34)7.30(7.25,7.33)脐动脉PC02(mmHg)49(44,55)46(42,52)49(44,53)脐动脉P02(mmHg)24(17,30)25(17,30)24(19,28)1分钟Apgar评分9(8,9)8(7,9)9(7,9)1分钟演SSE评分＜74(5%)5(7%)5(7%)io分钟照童口评分10(10,10)10(9,10)10(10,10)研究结果显示：持续输注方案可有效预防剖宫产术中的产妇低血压，定速输注方案占用医生时间少，从临床上讲更为理想。与去氧肾上腺素间歇推注方案相比，两种输注方案均能同等预防剖宫产术中的产妇低血压，在维持血压方面临床效果更好，说明负荷剂量的推注有助于血药浓度快速达到峰值，在有持续输注的前提下能有效的维持住血药浓度。在等效基础上，定速输注比变速输注使医护人员的干预操作减少，不会过多干涉监护，节省精力，减少误差。芬可达,盐酸去氧肾上腺素注射液是国内首家过评,目前也是唯一一家小规芬可达,盐酸去氧肾上腺素注射液是国内首家过评,目前也是唯一一家小规格即用型配方(5ml:0.5mg,在静脉内推注之前，无需稀释)的盐酸去氧肾上腺素注射液，因其具有仅激动外周血管0L1肾上腺素能受体，使收缩压及舒张压同时升高，又能减慢心率，降低心肌氧耗，并且对胎儿的酸碱平衡影响小等特点，被美国、英国、欧洲ERAS、中国的众多指南推荐为剖宫产首选升压药物。参考文献：【1】封英，陈新忠.血管升压药防治剖宫产术蛛网膜下腔麻醉后低血压的研究进展，中华麻醉学杂志,2019,39(4):397-400.KinsellaSM,CarvalhoB,DyerRA,FernandoR,McDonnellN,MercierFJ,etal.Internationalconsensusstatementonthemanagementofhypotensionwithvasopressorsduringcaesareansectionunderspinalanaesthesia.Anaesthesia.2018;73:71-92PracticeGuidelinesforObstetricAnesthesia.Anesthesiology2016;124:00-00.[4]中国产科麻醉专家共识(2020).AllenTK,GeorgeRB,WhiteWD,etal.Adouble-blind,placebo-controlledtrialoffourfixedrateinfusionregimensofphenylephrineforhemodynamicsupportduringgspinallanesthesiaforce-Sareancdelivery[J].AnesthAnalg,2010,111(5)：1221-1229.NganKeeWD,KhawKS,NgFF.Comparisonofphenylephrineinfusionregimensformaintainingmaternalbloodpressureduringspinalanaesthesiaforcaesareansection.BrJAnaesth.2004;92:469-74.NganKeeWD,LeeA,KhawKS,NgFF,KarmakarMK,GinT.Arandomizeddouble-blindedcomparisonofphenylephrineandephedrineinfusioncombinationstomaintainbloodpressureduringspinalanesthesiaforcesareandelivery:theeffectsonfetalacid-basestatusandhemodynamiccontrol.AnesthAnalg.2008;107:1295-302.Siddik-SayyidSM,TahaSK,KanaziGE,AouadMT.Arandomizedcontrolledtrialofvariableratephenylephrineinfusionwithrescuephenylephrinebolusesversusrescuebolusesaloneonphysicianinterventionsduringspinalanesthesiaforelectivecesareandelivery.Ane