高脂血症和高脂蛋白血症

高脂血症和高脂蛋白血症高脂血症和高脂蛋白血症第1页流行病调查资料显示与动脉粥样硬化相关疾病每年死亡占总死亡率35%~40%，是第一位死因；冠心病发病率与死亡率呈上升趋势；冠心病是多危险原因所致慢性疾病；血脂异常是冠心病最主要危险原因；LDL是冠心病主要致病因子。高脂血症和高脂蛋白血症第2页【高脂血症定义】高脂血症是指血浆中胆固醇或/和甘油三酯水平升高。实际上是血浆中某一类或某几类脂蛋白水平升高表现,严格说来应称为高脂蛋白血症。血浆中高密度脂蛋白-胆固醇(HDL)降低也是一个血脂代谢紊乱。高脂血症和高脂蛋白血症第3页基础高脂血症和高脂蛋白血症第4页【血脂组成成份】血脂中性脂肪类脂甘油三酯胆固醇磷脂、糖脂、固醇、类固醇载脂蛋白(Apo)脂蛋白(LP)apolipoprotein高脂血症和高脂蛋白血症第5页【脂蛋白】高脂血症和高脂蛋白血症第6页【脂蛋白组成】超速离心法：乳糜微粒、前-

、

和

四条脂蛋白区带

电泳法乳糜微粒CMChylomicrons极低密度脂蛋白VLDLVerylowdensitylipoprotein中间密度脂蛋白IDLIntermediatedensitylipoprotein低密度脂蛋白LDLLowdensitylipoprotein高密度脂蛋白HDL

Highdensitylipoprotein

高脂血症和高脂蛋白血症第7页高脂血症和高脂蛋白血症第8页【脂蛋白组成】脂蛋白类型和成份成份种类胆固醇甘油三酯磷脂蛋白质CM5%90%4%1%VLDL13%65%12%10%LDL43%10%22%25%HDL18%7%25%50%高脂血症和高脂蛋白血症第9页【与血脂相关蛋白】载脂蛋白ApoA、B、C、D、E、F等脂蛋白受体如LDL受体清道夫受体残粒受体等脂蛋白代谢酶脂蛋白脂酶（LPL）LCAT等高脂血症和高脂蛋白血症第10页【脂蛋白代谢】脂蛋白代谢外源性代谢

体外摄入内源性代谢体内合成饮食摄入胆固醇和甘油三酯在小肠中合成CM及其代谢过程由肝脏合成VLDL,后者转变为IDL和LDL,LDL

被肝脏或其它器官代谢过程HDL代谢——胆固醇逆转运（RCT）高脂血症和高脂蛋白血症第11页【脂蛋白代谢】食物

脂肪消化吸收CMVLDLHDL外周组织外源性代谢内源性代谢氧化利用FCLDLFFA高脂血症和高脂蛋白血症第12页【脂蛋白外源性代谢】CM残粒在肝脏分解1STEP2STEP3STEPCM在肠粘膜细胞内合成CM在血液中转运高脂血症和高脂蛋白血症第13页【脂蛋白内源性代谢】LDL在肝脏及组织代谢1STEP2STEP3STEPVLDL在肝细胞内合成VLDL代谢生成LDL高脂血症和高脂蛋白血症第14页【脂蛋白内源性代谢-HDL胆固醇逆向转运】HDL转运胆固醇至肝脏代谢1STEP2STEP3STEPHDL合成胆固醇自组织细胞移出高脂血症和高脂蛋白血症第15页【脂蛋白代谢-生理功效】LDL转运胆固醇到肝外组织细胞HDL将胆固醇从周围组织转运到肝脏CM将食物中TG从小肠转运到肝脏VLDL转运内源性TG到脂肪及肌肉组织高脂血症和高脂蛋白血症第16页【脂蛋白临床意义】CM、VLDL水平升高与AS和CHD相关LDL是首要致AS因子。经过氧化或其它化学修饰后LDL,含有更强致AS作用。HDL被认为是一个抗动脉粥样硬化血浆脂蛋白,

是冠心病保护因子。高脂血症和高脂蛋白血症第17页【ox-LDL在动脉粥样硬化形成中作用

】LDLLDL内皮细胞管腔单核细胞巨噬细胞泡沫细胞内膜氧化修饰

LDLPDGF

FGF

M-CSF

EF-1细胞增殖、退化RossR.NEnglJMed1999;340:115-126.MCP-1穿越VCAM-1ICAM-1粘附SR-A高脂血症和高脂蛋白血症第18页高脂血症和高脂蛋白血症第19页LDLLDLMiyazakiAetal.BiochimBiophysActa1992;1126:73-80.MonocyteModifiedLDLMacrophageMCP-1Adhesion

MoleculesCytokinesHDL促进胆固醇外流Foam

Cell【HDL在动脉粥样硬化形成中作用

】管腔内膜内皮细胞高脂血症和高脂蛋白血症第20页LDLCMVLDLHDL【脂蛋白临床意义】高脂血症和高脂蛋白血症第21页【影响脂蛋白代谢原因】基

因饮

食肥

胖运

动激

素年

龄高脂血症和高脂蛋白血症第22页【饮食对血脂影响】饮食成份食量胆固醇饱和脂肪酸影响TG水平高脂血症和高脂蛋白血症第23页【年纪、性别对血脂影响】人在出生时血脂较低。6个月后上升较快，青春期前上升较迟缓。成年期随年纪增高而继续增高，直到50~55岁。绝经期前女性HDL高于男性。50岁后女性血胆固醇会高于男性。这种绝经后胆固醇水平升高很可能是因为体内雌激素降低所致。雌激素能增加LDL受体活性。升高3-4倍高脂血症和高脂蛋白血症第24页分类与诊疗高脂血症和高脂蛋白血症第25页【高脂血症临床表现】

脂质在真皮内沉积所引发黄色瘤脂质在血管内皮沉积所引发AS,产生CHD和周围血管病等高胆固醇血症所引发角膜弓(老年环)

黄色瘤动脉粥样硬化角膜弓高脂血症和高脂蛋白血症第26页按病因分类原发性继发性按血脂水平分类高胆固醇血症高甘油三酯血症混合型高脂血症低高密度脂蛋白血症【高脂血症分类】高脂血症和高脂蛋白血症第27页【原发性高脂血症】在排除了因为全身性疾病所致继发性高脂血症后，全部血脂升高均统称为原发性高脂血症。环境原因与遗传基因异常相互作用结果。环境原因：主要是饮食原因即高胆固醇和高饱和脂肪酸摄入以及热量过多引发超重,其次包含生活方式如长时间静坐、吸烟等。基因异常：LDL受体突变,Apo缺点或突变等高脂血症和高脂蛋白血症第28页【继发性高脂血症】继发性高脂血症是指因为系统性疾病或药品所引发血脂异常。可引发血脂升高常见疾病有：甲状腺功效减退症、糖尿病、肾病综合征、肾功效衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病等。另外,一些药品如利尿剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引发继发性血脂升高。高脂血症和高脂蛋白血症第29页【高脂蛋白血症分型－表型分型】表型名称TCTGCMVLDLLDL备注I高CM血症↑→↑↑↑↑↑↑↓→易发胰腺炎IIa高

脂蛋白血症↑↑→→→↑↑易发冠心病IIb高

脂蛋白血症↑↑↑↑→↑↑易发冠心病III-VLDL↑↑↑↑↑↑↓易发冠心病IV高前

脂蛋白血症↑→↑↑→↑↑→易发冠心病V混合型（I,IV）↑↑↑↑↑↑↓→易发胰腺炎高脂蛋白血症分型(1970),WHO高脂血症和高脂蛋白血症第30页【家族性高脂血症－基因分型】常见名基因

缺点临床特征表型分类家族性高胆固醇血症LDL-R缺点以TC升高为主,伴轻度TG升高,LDL显著增高,可有肌腱黄色瘤,多有CHD和高脂血症家族史II

IIb家族性ApoB100缺点症ApoB100缺点同上II

IIb家族性混合型高脂血症不清楚TC和TG均升高,VLDL和LDL都增加,无黄色瘤,家族组员中有不一样型高脂蛋白血症,有冠心病家族史IIb家族性异常β-脂蛋白血症ApoE

异常TC和TG均升高,CM和VLDL残粒以及IDL显著增加,有掌皱黄色瘤,多为ApoE2表型III家族性高TG血症LPL

异常以甘油三酯升高为主,可有轻度胆固醇升高,VLDL显著增加IV高脂血症和高脂蛋白血症第31页【高脂血症诊疗标准】判断血脂水平及类型血脂四项:

总胆固醇(TC);

甘油三酯(TG);

低密度脂蛋白(LDL);

高密度脂蛋白(HDL)高脂血症和高脂蛋白血症第32页【高脂血症诊疗标准】mmol/LTCLDLHDLTG适当范围<5.20<3.12<1.04<1.70边缘升高5.23-5.693.15-3.61升高>5.72>3.64>1.70减低<0.91高脂血症诊疗标准高脂血症和高脂蛋白血症第33页mmol/LLDL=TC-HDL-TG/2.2mg/dlLDL=TC-HDL-TG/5TC／LDL／HDLmg/dl0.026mmol/LTGmg/dl0.011mmol/L以TC、HDL、TG计算LDL血脂单位换算高脂血症和高脂蛋白血症第34页治疗高脂血症和高脂蛋白血症第35页泡沫细胞脂质条纹中层损伤粥样斑块纤维斑块继发损伤/破裂【治疗必要性】高脂血症和高脂蛋白血症第36页与动脉粥样硬化相关疾病每年死亡占总死亡率35%~40%，是第一位死因【治疗必要性】高脂血症和高脂蛋白血症第37页【CHD患者降脂治疗目标】病人

分类饮食疗法开始标准药品疗法开始标准治疗目标值TCLDLTCLDLTCLDLCHD危险原因mmol/Lmg

/dLmmol/Lmg

/dLmmol/Lmg

/dLmmol/Lmg

/dLmmol/Lmg

/dLmmol/Lmg

/dL-->5.72>220>3.64>140>6.24>240>4.16>160<5.72<220<3.64<140-+>5.20>200>3.12>120>5.72>220>3.64>140<5.20<200<3.12<120+>4.68>180>2.60>100>5.20>200>3.12>120<4.68<180<2.60<100中国药品降脂治疗血脂标准危险原因：吸烟高血压HDL降低早发CHD家族史年纪男性≥45岁；女性≥55岁高脂血症和高脂蛋白血症第38页饮食治疗生活方式调整药品治疗【高脂血症治疗】高脂血症和高脂蛋白血症第39页中国血脂异常知晓率和治疗率很低TC≥200mg/dl和/或LDL≥130mg/dl,仅有11%知道血脂水平,3%接收药品治疗TC≥240mg/dl和/或LDL≥160mg/dl,仅有29%知道血脂水平,10%接收药品治疗中华心血管病杂志;30(2):109-114。【治疗必要性】高脂血症和高脂蛋白血症第40页高胆固醇血症患者血脂达标情况未达标未达标引自中华心血管病杂志；２００２（２）：。高脂血症和高脂蛋白血症第41页饱和脂肪酸：家畜肉类(尤其肥肉)动物油脂奶油蛋糕棕榈油；

胆固醇：蛋黄蛋类制品动物内脏鱼子鱿鱼墨鱼【非药品治疗：饮食控制】运动减肥戒烟【非药品治疗：生活方式改变】高脂血症和高脂蛋白血症第42页非药品治疗：饮食控制，生活方式调整高脂血症和高脂蛋白血症第43页乳糜微粒CM极低密度脂蛋白VLDL低密度脂蛋白LDL高密度脂蛋白HDL

首要致动脉粥样硬化是（）抗动脉粥样硬化是（）将食物中TG从小肠转运到肝脏（）转运内源性TG到脂肪及肌肉组织（）转运胆固醇到肝外组织细胞（）将胆固醇从周围组织转运到肝脏（）低密度脂蛋白LDL高密度脂蛋白HDL乳糜微粒CM极低密度脂蛋白VLDL低密度脂蛋白LDL

高密度脂蛋白HDL高脂血症和高脂蛋白血症第44页未坚持药品治疗原因【药品治疗】高脂血症和高脂蛋白血症第45页【理想降脂药品选择标准】

有效性：降脂效果尤其降胆固醇效果确切;

安全性：病人耐受性好,不良反应少见,无严重副作用;

顺从性：含有良好成本效益比;

已被证实能显著地降低心血管病死率和致残率。高脂血症和高脂蛋白血症第46页【降脂抗动脉粥样硬化药品分类】胆酸螯合剂(树脂类)烟酸及其衍生物(烟酸类)纤维酸氯贝丁酯衍生物(贝特类)HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类)脂质抗氧化剂(普罗布考)高脂血症和高脂蛋白血症第47页【树脂类】药物名别名常规剂量考来烯胺(Cholestyramine)消胆胺4-5g／次，1-6次／d，总量每日不超出24g。服药时可从小剂量开始，l-3个月内达最大耐受量。考来替泊(Cholestipol)降胆宁10-20g／次，1-2次／d地维烯胺(Divistyramine)6—12g／d代表药物高脂血症和高脂蛋白血症第48页【树脂类】降脂机制：加速LDL去除，又称胆酸结合树脂。从肠道吸收TC过程中，需胆酸乳化作用。这类药能与肠道胆酸结合，阻断胆酸和TC肝肠循环，促进胆酸和TC排出；加速肝细胞对TC降解和胆酸合成；刺激肝细胞加速合成LDL受体，致LDL受体数目及活性增加，以更多与血流中LDL结合，摄入肝细胞内分解代谢，使血中LDL降低。高脂血症和高脂蛋白血症第49页【树脂类】CEBACMBA树脂类CMRCELDL排泄LDL-R+CECEE-R高脂血症和高脂蛋白血症第50页【树脂类】【治疗目标】LDL↓↓↓,HDL↑,TG↓(?)【适应症】FH(家族性高胆固醇血症)，FCH(家族性混合性高脂血症)【副反应】便秘、胃肠道不适、腹泻、脂痢、腹痛及肠梗阻。【药品相互作用】降低一些药品吸收。【联适用药】丙丁酚，烟酸类，贝特类，他汀类高脂血症和高脂蛋白血症第51页【烟酸类】代表药物药物名别名常规剂量烟酸(Niacin)l-2g／次，3次／d。为降低服药反应，开始服药3—7日内，可服0.1-0.5g／次，4次／d，以后酌情渐增至1-2g／次，3次／d。阿西莫司(Acipimox)氧甲吡嗪

乐脂平0.25g／次，3次／d烟酸肌醇酯(lnositolHexanicotinate)0.2g—0.6g／次，3次／d高脂血症和高脂蛋白血症第52页【烟酸类】降脂机制：抑制cAMP形成，造成TG酶活性降低，抑制脂肪组织脂解，降低游离脂肪酸生成；阻止肝细胞合成VLDL,使TG及LDL合成也降低；阻止肝细胞利用CoA合成TC。高脂血症和高脂蛋白血症第53页【烟酸类】NIACINTGHTGLFFATGCoACEcAMPAPOCETGFFALPLVLDLSR-B1CEHDL降解A-I动员NIACIN激活高脂血症和高脂蛋白血症第54页【烟酸类】【治疗目标】TG、VLDL、LDL↓↓↓【适应症】纯合子型家族性高胆固醇血症及除I型外全部高脂血症【副反应】潮红，瘙痒，皮肤干燥，十二指肠溃疡，胃肠道不适，痛风，

黑棘皮病，胃酸增加，空腹血糖升高，ALT/AST升高。高脂血症和高脂蛋白血症第55页【贝特类】代表药物药物名别名常规剂量氯贝特(Clofibrate)氯贝丁酯

安妥明

冠心平0.25-0.5g／次，3次／d苯扎贝特(Bezafibrate)必降脂

脂康平0.2g／次，3次／d非诺贝特(Fenofibrate)力平脂0.1g／次，3次／d益多酯(EtofyllineClofibrate)特调酯

洛尼特0.25g／次，2-3次／d吉非贝齐(Gemfibrozil)诺衡

康利脂

洁脂0.6g／次，2次／d，或早晨服0.6g，下午服0.3g利贝特(Lifibrate)新安妥明50mg／次，3次／d氯贝丁酸铝(Alufibrate)0.5g／次，3次／d双贝特(Simfibrate)0.5g／次，3次／d高脂血症和高脂蛋白血症第56页【贝特类】降脂机制：增加LPL和肝脏三酰甘油酯酶浓度，加速CM及VLDL、LDL降解，减低血中TG水平。尤其适合用于糖尿病合并高脂血症高脂血症和高脂蛋白血症第57页【贝特类】【治疗目标】TG、VLDL、IDL↓↓↓;HDL↑或↑↑,

LDL↑(?)【适应症】III型，家族性高甘油三酯血症（IV型），

FCH(家族性混合性高脂血症）【副反应】胃肠道不适，性欲减退，肌痛，胆结石，脱发，CK升高。【药品相互作用】华法令，口服避孕药，他汀类高脂血症和高脂蛋白血症第58页【他汀类】HMG－CoA还原酶抑制剂，即他汀类药品，是当前研究最广泛，拥有病人数最多一类调脂药他汀类药品已使全球数千万患者从中受益，在我国已被广大医生公认为治疗高脂血症一线药品高脂血症和高脂蛋白血症第59页【他汀类】源于英文Statin这类药品英文名中均含有statin如：lovastatin,simvastatin,provastatin,fluvastatin,artovastatin,cerivastatin。高脂血症和高脂蛋白血症第60页药品降脂研究

5个里程碑意义4

组人群研究

WOSCOPS

AFCAPS/TexCAPS

4S

LIPIDandCARE高脂血症和高脂蛋白血症第61页【他汀类】代表药物药物名别名常规剂量洛伐他汀(lovastatin)美降之

罗华宁

洛特

洛之特

血脂康10-80mg/d,每晚顿服辛伐他汀(simvastatin)舒降之5-80mg/d,每晚顿服普伐他汀(pravastatin)普拉固

美百乐镇10-40mg/d,每晚顿服。氟伐他汀(fluvastatin)来适可20-80mg/d,每晚顿服阿托伐他汀(atorvastatin)立普妥10-80mg/d,每日一次高脂血症和高脂蛋白血症第62页乙酰CoA乙酰乙酰CoAHMG-CoAMVA鲨烯HMG-CoA还原酶胆固醇STATINS【他汀类】高脂血症和高脂蛋白血症第63页【他汀类】降脂机制：

HMG-CoA还原酶是一个在胆固醇体内合成过程限速步骤。HMG-CoA还原酶抑制剂化学结构与HMG-CoA极为相同，对胆固醇生物合成限速酶—HMG-CoA还原酶有特异竞争性抑制作用，从而降低胆固醇生成。肝细胞表面特异LDL受体，是脂蛋白循环VLDL残粒及LDL去除主要路径。而LDL受体活性及合成LDL受体速度与细胞内胆固醇含量呈反比。人体及动物试验表明，HMG-CoA还原酶抑制剂能使细胞内胆固醇含量降低，从而刺激细胞合成LDL受体加速，使细胞膜LDL受体数目增多及活性增强，造成血中VLDL残粒及LDL去除加速。高脂血症和高脂蛋白血症第64页【他汀类】【治疗目标】LDL↓↓↓,TG↓↓;HDL↑(?)【适应症】高胆固醇血症（FH,FCH)【副反应】胃肠道，皮疹，肌痛，疲劳，头痛，CK升高，ALT升高，

AST升高【药品相互作用】环胞菌素，贝特类，烟酸，红霉素高脂血症和高脂蛋白血症第65页【他汀类】1.调脂作用：降低LDL，升高HDL，降低TG.2.改进内皮功效:抑制内皮素释放，促进NO释放。3.稳定动脉粥样硬化斑块：降低巨噬细胞聚集和抑制间质金属蛋白酶（MMP）分泌，以稳定动脉粥样硬化斑块。4.抗炎作用：可降低血浆中CRP水平。5.抗增生作用：抑制平滑肌细胞从动脉中层移行进入内膜下。6.抗氧化作用:在体内及体外试验中均得到证实。7.抗凝作用：抑制血栓形成和组织因子表示。高脂血症和高脂蛋白血症第66页调脂治疗靶目标中国血脂防治小组提议治疗目标值TCLDLmmol/Lmg/dLmmol/Lmg/dL<5.72<220<3.64<140<5.20<200<3.12<120<4.68<180<2.60<100高脂血症和高脂蛋白血症第67页

动脉粥样斑块消退

（治疗前）（治疗后）高脂血症和高脂蛋白血症第68页依赖P450同功酶不一样亚型药品CYP2C9CYP2D6CYP3A4双氯芬酸阿米替林贝特类地西洋可达因环孢素A丙咪嗪红霉素非洛地平硝苯地平伊曲康唑R-华法令胺碘酮EvansW.E.(eds).1992高脂血症和高脂蛋白血症第69页他汀类药品所依赖P450同功酶他汀药品P450同功酶类型3A42C92D61A2氟伐他汀±＋±－辛伐他汀＋±＋？西立伐他汀＋？？？阿托伐他汀＋？？？1VyasKP.1990.2transonC1996.3BobendMetal.19974WarnerProductMouograph高脂血症和高脂蛋白血症第70页【脂质抗氧化剂－普罗布考】O2-O2-O2-酚羟基捕捉断

链多不饱和脂肪酸氧化LDL表层酚氧基O2-O’LearyVJetal.Atherosclerosis,1996;119:169-173【成份名】丙丁酚(Probucol)高脂血症和高脂蛋白血症第71页【药理机制】LDLLDL内皮细胞管腔单核细胞巨噬细胞泡沫细胞内膜氧化修饰

LDLM-CSF细胞增殖、退化穿越VCAM-1粘附SR-AProbucol其它降脂药品高脂血症和高脂蛋白血症第72页【鱼油类】代表药物药物名别名常规剂量多烯康胶丸1.8g／次，3次／d脉乐康0.45g—0.9g／次，3次／d鱼油烯康4粒／次，3次／d鱼油，又称ω-3脂肪酸、多烯脂肪酸，主要含二十碳戊烯酸(EPA)和二十二碳已烯酸(DHA)，以海鱼油中含量最为丰富。高脂血症和高脂蛋白血症第73页EPADHA【鱼油类】分类油品饱和脂肪酸动物油、棕榈油单元不饱和脂肪酸橄榄油多元不饱和脂肪酸ω-3系列鱼油、苏子油、亚麻仁油ω-6系列红花油、向日葵油、月见草油高脂血症和高脂蛋白血症第74页【天然药品类】燕麦片荞麦片山楂丸亚油酸橡胶种子油蚕蛹油月见草油藻酸双酯钠绞股兰总甙片高脂血症和高脂蛋白血症第75页用什么药品治疗更加好？分类↓TC↓LDL↓TG↑HDL（%）他汀类20-4020-607-305-10贝特类5-205-2020-5010-20烟酸类5-255-2520-5020-30高脂血症和高脂蛋白血症第76页药品选择

一.高胆固醇血症

-首选他汀类药二.高甘油三酯血症

-首选贝特类药三.低HDL血症

-治疗性饮食和生活方式改变，选药待定四.混合型血脂异常

-以TC升高为主：首选他汀类药

-若TG>500mg/dL：首选贝特类或烟酸类药先降低TG,-如TG<500mg/dL仍将LDL达标作为首要目标，非HDL作为次要目标。高脂血症和高脂蛋白血症第77页防治进程监测因人而异，强调个体化;调整饮食及改进生活方式是调脂基础。开始服药后1~3个月复查血脂、肝肾功效、CK、ALT、尿酸；长久服用3~6个月复查一次；血脂降至靠近期望水平，可适当减量；高脂血症和高脂蛋白血症第78页他/贝联用安全性1、适用混合性高脂血症，单一用药无效，有早发AS高危病人，肾功正常；2、他汀类与贝特类产生药品相互作用，↑他汀类药品浓度，↑生物利用度，↑肌炎及横纹肌溶解症发生；拜斯亭事件3、监测安全性指标（CK，ALT）；4、剂量宜小；5、错开服药时间，防止可能药品相互作用：他汀类普通晚上服，贝特类早上服。高脂血症和高脂蛋白血症第79页高胆固醇血症首选（）高甘油三酯血症首选（）他汀类药贝特类药调脂治疗靶目标TC<（）mmol/LLDL<（）mmol/L他汀类药贝特类药4.682.60高脂血症和高脂蛋白血症第80页例病史摘要：男，42岁，活动后胸痛20天，常被迫停顿稍息好转，平时ECG正常，平板运动试验阳性（＋