胸部外伤护理

胸部损伤

一、疾病概要

胸部损伤依据胸膜腔是否与外界相通，分

闭合性开放性胸部外伤护理第1页

闭合性或开放性损伤，不论膈肌是否破裂，都可能同时伤及腹部脏器，这类损伤称为胸腹联合伤。

胸部损伤凶险大，所以观察病情应认真、细致、不可疏漏；处理损伤应及时、准确、有效。胸部外伤护理第2页

1．病理生理

①肋骨骨折时，骨折断端可刺破胸膜或肺组织产生气胸、血胸、皮下气肿或引发咯血等。

②病人因疼痛不敢作深呼吸和有效咳嗽，使呼吸道分泌物潴留，引发肺炎或肺不张。(一)肋骨骨折

胸部外伤护理第3页

③多根多处肋骨骨折后，因失去完整肋骨支撑，而出现对应部位胸壁软化。胸部外伤护理第4页

④假如软化区范围较广泛，因为两侧胸膜腔内压力不均衡，使纵隔随呼吸左右摆动，引发体内缺氧和二氧化碳潴留，并影响静脉血液回流，严重可发生呼吸和循环衰竭。胸部外伤护理第5页

2．临床表现(1)

症状

局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或变动体位时疼痛加剧。胸部外伤护理第6页(2)

体检(3)

X线检验

局部压痛显著，有时可看到畸形和触到或听到摩擦音。

如为多根多处肋骨骨折，则伤侧胸壁出现反常呼吸运动。可确定骨折部位、移位、范围及有没有气胸、血胸等并发症。胸部外伤护理第7页

3．治疗标准

(1)

闭合性肋骨骨折

1)单根或多根单处骨折

治疗重点是解除疼痛及预防并发症。

疼痛轻者，普通不需特殊治疗。疼痛猛烈影响呼吸者，同时用多胸带固定两周，使病人有效呼吸和咳嗽，防止发生肺不张、肺炎等并发症。胸部外伤护理第8页叠瓦式胶布固定胸部外伤护理第9页胸带加压包扎胸部外伤护理第10页2)多根多处肋骨骨折治疗重点是

①保持呼吸道通畅，防治休克；②尽早用厚敷料和胸带在软化胸壁上加压包扎，以控制反常呼吸运动，防止对心肺干扰。胸部外伤护理第11页(2)

开放性肋骨骨折

争取伤后6～8小时，最少不超出12小时内彻底清创，修齐骨折端，用不锈钢丝或钢板作内固定，然后分层缝合、包扎。术后应用抗生素和破伤风抗毒素预防感染。合并血气胸者，需作胸腔闭式引流。

胸部外伤护理第12页(二)损伤性气胸

概述类型

创伤后，空气经伤口进入胸膜腔，称为损伤性气胸。有血液并存者称血气胸。闭合性开放性张力性胸部外伤护理第13页

1．闭合性气胸

空气经胸部伤口或肺、支气管破裂口一次进入胸膜腔后，伤口闭合，称为闭合性气胸。胸部外伤护理第14页临床表现①闭合性气胸对胸膜腔内负压影响不大，仅使伤侧肺部分萎陷。②肺萎陷在30％以下者，多无显著症状，不需特殊治疗，可于伤后l～2周内自行吸收。③超出30％者可出现胸闷、胸痛和气促症状，气管移向健侧，伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。④X线检验显示伤侧胸膜腔积气和不一样程度肺萎陷。胸部外伤护理第15页闭合性气胸1.患肺萎缩

2.纵膈向健侧移位胸部外伤护理第16页治疗

是经锁骨中线第2肋间行胸膜腔穿刺抽尽积气；或行胸腔闭式引流术，促使肺尽早膨胀；应用抗生素预防感染。

胸部外伤护理第17页胸腔穿刺胸部外伤护理第18页胸腔闭式引流术胸部外伤护理第19页胸腔闭式引流术胸部外伤护理第20页闭式引流瓶胸部外伤护理第21页

2．开放性气胸概述

胸壁有开放性伤口，呼吸时空气经伤口自由出入胸膜腔，称为开放性气胸。多见于战时火器伤或平时刀刃锐器刺伤。胸部外伤护理第22页(1)临床表现

病人有显著呼吸困难、紫绀甚至休克。胸壁有伤口，呼吸时能听到空气出入胸膜腔响声。伤侧胸部饱满，气管移向健侧，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。

X线显示伤侧胸膜腔积气、肺显著萎陷和纵隔向健侧移位等现象。胸部外伤护理第23页(2)治疗标准

1)急救2)早期治疗

马上封闭伤口，使其变为闭合性气胸。

纠正休克，防治感染，彻底清创，行胸腔闭式引流术等。胸部外伤护理第24页

3．张力性气胸

胸部损伤后，胸壁伤口或肺、支气管裂口呈单向活瓣.气体只能进入胸膜腔而不能排出体外，使胸膜腔内压力不停升高，形成张力性气胸。如不及时诊治可很快死亡。胸部外伤护理第25页(1)

病理生理

因为伤侧胸膜腔内进行性压力增高，肺完全萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺；

又因纵隔移位和胸膜腔负压消失，使静脉血液回流受阻，于是造成呼吸和循环功效严重障碍。有时胸膜腔内高压空气挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。胸部外伤护理第26页(2)

临床表现

病人极度呼吸困难、紫绀和休克。伤侧有肋间隙增宽，呼吸音消失等显著气胸体征和皮下气肿;X线显示肺完全萎陷，胸膜腔内大量积气，纵隔显著移向健侧。胸膜腔穿刺有高压空气向外冲出。

胸部外伤护理第27页皮下气肿纵膈移位患肺萎缩健肺受压正中线胸部外伤护理第28页(3)

治疗标准

1)急救2)早期治疗

马上排气减压。

纠正休克；行胸腔闭式引流术。如不见好转，常提醒肺及支气管有严重损伤，应剖胸探查，施行修补术。胸部外伤护理第29页(三)损伤性血胸

胸部损伤引发胸膜腔积血，称为损伤性血胸，与气胸并存，称损伤性血气胸。是胸部损伤早期死亡主要原因之一。胸部外伤护理第30页

1．病因

常为刀刃锐器、火器伤或肋骨骨折端刺破胸部血管所致。血胸起源：①

肺组织裂伤，因为肺循环压力较低，出血常可自行停顿；②胸壁肋间动、静脉或胸廓内动、静脉破裂出血，不易停顿，多需开胸止血；③

心脏或胸内大血管损伤，出血量多而急，往往于短期内造成失血性休克而死亡。胸部外伤护理第31页

2．病理生理

大量失血，病人可因休克而死亡。胸膜腔积血，使肺受压萎陷，纵隔向健侧移位，严重影响呼吸和循环功效。因心、肺和膈肌运动起着去纤维蛋白作用，使血液失去凝固性。胸部外伤护理第32页

如出血快而量多，去纤维蛋白作用不完全，则血液凝固。

血块机化后，形成纤维组织限制肺和胸廓扩张，可影响呼吸运动，损害呼吸功效。如胸内积血受到细菌感染，形成脓胸。

胸部外伤护理第33页

3．临床表现

小量血胸(成人0．5L以下)可无显著症状，X线仅显示肋膈窦消失。

中量血胸(0．5～1．0L)和大量血胸(1L以上)，尤其是急性失血，可出现脉搏快弱、血压下降、呼吸短促等低血容量休克症状，以及胸膜腔积液表现，如肋间隙增宽、气管移向健侧、呼吸音减弱或消失等。胸部外伤护理第34页

X线显示胸膜腔内有大量积液阴影，纵隔向健侧移位；如合并气胸则显示液平面。化验检验血红蛋白、红细胞计数及红细胞比积均降低。胸膜腔穿刺抽出血液，则能明确诊疗。

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4．治疗标准

小量血胸，不需特殊治疗，可自行吸收。

中、大量血胸，以施行闭式胸膜腔引流术为宜，这不但较穿刺抽血更为有效，而且可动态观察是否为进行性血胸及单位时间出血量；胸部外伤护理第36页

如开始引流出1000～1500ml，或随后每小时引流量达200～300m1，均应认为是进行性血胸，需开胸探查；

凝固性血胸，应作开胸手术，取出血块；

机化性血胸，应作纤维板剥脱术；血胸感染，则按脓胸处理。胸部外伤护理第37页胸腔闭式引流护理

目标：排除胸膜腔内积气积液，恢复和保持胸膜腔负压胸导管安放位置：排气：患侧第２肋间隙锁骨中线排液：第６～８肋间隙腋中线或腋后线处脓胸：放置在脓腔最低位胸部外伤护理第38页4、胸管种类用于排气：软管，管径1cm塑胶管用于排液：质硬，不易折叠和堵塞且利于引流橡皮管，管径1.5～2cm5、引流装置：单瓶、双瓶、三瓶通外界插入3~4cm500ml生理盐水接通胸膜腔后水柱升高出液面8~10cm,随呼吸上下运动，若不动则不通胸部外伤护理第39页护理及其注意事项：1、管道密闭随时检验密封情况及是否脱落，防滑脱引流管末端插入水中3~4cm，保持直立搬动患者或换引流瓶时，双重夹闭引流管引流管连接脱落或水封瓶损坏，马上夹闭引流管，并更换装置引流管从胸腔脱落，马上用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭，帮助医生深入处理胸部外伤护理第40页2、严格无菌操作保持装置无菌引流口敷料清洁干燥，浸湿时及时更换引流瓶低于引流口60～100cm按常要求时（24h)更换引流瓶内液体，严格无菌操作胸部外伤护理第41页3、保持引流通畅取半卧位，以利引流和呼吸；勉励病人咳嗽和深呼吸运动，促使胸膜腔内液体和气体排出；预防引流管折叠、扭曲和受压；定时挤压引流管，以免被凝血块或脓块堵塞胸部外伤护理第42页4、妥善固定5、观察统计注意水柱波动：普通上下波动4-6cm水柱过高——肺不张水柱无波动——引流不畅或肺完全扩张病人胸闷、气促、气管健侧移位，说明管腔堵塞（捏挤，负压抽吸）观察引流量、色、统计胸部外伤护理第43页6、拔管：指征：置管48~72小时后，引流无气体溢出且量少色浅、24小时引流液<50ml、脓液<10ml、无呼吸困难，X线显示肺膨胀良好无漏气，可拔管帮助医生拔管：病人深吸一口气，吸气末拔管，快速用凡士林纱布、厚敷料封闭，包扎固定拔管后观察：24h内注意胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等胸部外伤护理第44页胸部损伤病人护理胸部外伤护理第45页1．病情观察

①严重胸部损伤可引发呼吸和循环功效严重紊乱。所以，严密观察生命体征及病情改变十分主要。②如病人出现烦躁、口渴、面色苍白、呼吸短促、脉搏快弱、血压下降等，应考虑病人已进入休克状态，应针对造成休克原因加强护理。③如为出血性休克，应在中心静脉压(CVP)监测下，快速补充血容量。胸部外伤护理第46页④如为开放性或张力性气胸，经抢救处理后作胸腔闭式引流术，以解除对呼吸及循环功效干扰。⑤如经上述办法处理后，病情仍不见好转，血压连续下降，病人呼吸困难加重，应考虑胸膜腔内有进行性出血，肺、支气管和血管有严重损伤，应快速做好剖胸手术准备工作。胸部外伤护理第47页⑥对于胸部损伤，尤其是胸部穿透伤引发血胸病人，出现寒战、高热、头晕、头痛等全身中毒症状，化验检验白细胞计数增高，胸膜腔穿刺抽出血性混浊液体，提醒血胸已继发感染，形成脓胸，应按脓胸处理，并作好术前准备。胸部外伤护理第48页3．保持呼吸道通畅

采取以下办法：

①吸氧；②勉励和帮助病人有效咳嗽和排痰；③及时去除口腔、上呼吸道异物，吸出支气管内血液及分泌物，以防窒息；

④帮助医生完成损伤性气胸、血胸闭式胸膜腔引流术，改进通气和换气功效。胸部外伤护理第49页4．心理护理

5．康复指导

护理