垂体前叶功能减退症专家讲座

垂体前叶功效减退症垂体前叶功能减退症专家讲座第1页垂体前叶功能减退症专家讲座第2页垂体临床解剖学

垂体本身位于颅骨底部，由蝶骨一部分所形成称之为“蝶鞍”部位。垂体呈卵圆形，约1.5×1.0×0.6cm大小，重500~900mg。怀孕期间可增大1倍。蝶鞍趋向适应腺体大小和形态改变，所以它可有相当大可变性。垂体含有复杂而主要内分泌功效，分为腺垂体（前叶）和神经垂体（后叶），腺垂体约占垂体体积2/3。垂体前叶功能减退症专家讲座第3页垂体临床解剖学

神经垂体包含正中隆起、漏斗和神经部。神经垂体不含腺体细胞，本身无分泌功效。所谓神经垂体激素是指由下丘脑视上核和室旁核细胞所分泌，沿下丘脑垂体束输送并存放于垂体后叶抗利尿激素和催产素。垂体前叶功能减退症专家讲座第4页垂体血供接收来自连接下丘脑中间隆起和前叶门脉系统血量动脉来自颈内动脉，经过上、中、下垂体动脉供血。形成2次毛细血管网。最富血运！垂体前叶功能减退症专家讲座第5页垂体组织学腺垂体细胞可分为：嗜酸、嗜碱及嫌色细胞。免疫细胞化学和电子显微镜技术可经过特异性分泌产物进行细胞分类：生长激素（GH）－分泌细胞。泌乳素（PRL）－分泌细胞。促甲状腺激素（TSH）－分泌细胞。促性腺激素黄体生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）－分泌细胞。促肾上腺皮质激素（ACTH）和相关肽－分泌细胞。垂体前叶功能减退症专家讲座第6页垂体组织学神经垂体：下丘脑视上核和室旁核神经元分泌抗利尿激素和催产素，沿神经元轴突运输至神经部。催产素：主要作用于妊娠子宫，促进平滑肌收缩，同时作用于输乳管，促进排乳。抗利尿激素：主要促进远曲小管和集合管对水重吸收，从而浓缩尿液。当抗利尿激素分泌超出生理范围时，能使小血管平滑肌收缩，血压升高。垂体前叶功能减退症专家讲座第7页腺垂体激素腺垂体是体内最主要内分泌腺，最少分泌七种激素，其中GH、PRL、黑素细胞刺激素[MSH]没有靶腺、分别调整生长、乳腺发育、黑色细胞功效；而TSH、ACTH、FSH、LH经过靶腺发挥作用可分为3组：促肾上腺皮质激素相关肽（ACTH，LPH，MSH和内啡肽）；生长催乳激素（GH和PRL）；糖蛋白（LH，FSH和TSH）垂体前叶功能减退症专家讲座第8页垂体前叶功能减退症专家讲座第9页生长激素促生长作用：幼年时缺乏患侏儒症、过多患巨人症，成年时生长素过多患肢端肥大症。对代谢作用：加速蛋白质合成，促进脂肪分解。生理水平生长素加强葡萄糖利用，过量生长素则抑制葡萄糖利用。分泌调整：受下丘脑GHRH与生长抑素双重调整，而代谢原因、睡眠则间接影响其分泌。比如，慢波睡眠、低血糖、血氨基酸增多、脂肪酸增多均可引发生长素分泌增加。垂体前叶功能减退症专家讲座第10页垂体前叶功能减退症专家讲座第11页泌乳素引发和维持泌乳：人泌乳素刺激妊娠期乳腺生长发育、促进乳汁合成与分泌并维持泌乳。而刺激女性青春期乳腺发育激素主要是雌激素，其它激素如生长素、孕激素、甲状腺素等起协同作用。对卵巢作用：小量PRL对卵巢雌激素与孕激素合成起允许作用，而大量PRL则有抑制作用。分泌调整：下丘脑对PRL分泌主要起抑制作用，多巴胺是最要抑制因子。垂体前叶功能减退症专家讲座第12页ACTH和相关肽刺激肾上腺皮质分泌糖皮质激素、盐皮质激素和雄激素。ACTH氨基未端含有上述生物活性分泌调整：CRH以脉冲方式刺激ACTH分泌，昼夜节律引发清晨前高峰和日间逐步下降。许多应激可刺激ACTH分泌，而且多取代正常昼夜节律改变。生理量皮质醇不会减弱ACTH对应激反应，但大剂量外源性皮质类固醇则引发抑制作用。(催乳素，ACTH、生长素是应激反应中三大腺垂体激素)垂体前叶功能减退症专家讲座第13页促甲状腺激素TSHβ亚单位与甲状腺高亲和力受体结合，刺激碘摄取、甲状腺激素合成和释放。TSH促进mRNA和蛋白质合成，使甲状腺体积增大和血管增多。分泌调整：受下丘脑刺激性(TRH)和抑制性(生长抑素)原因控制。另外也受甲状腺激素对下丘脑－垂体轴负反馈抑制调控。糖皮质激素过多可使垂体对TRH敏感性降低，雌激素使TSH细胞对TRH敏感性增高。垂体前叶功能减退症专家讲座第14页垂体前叶功能减退症专家讲座第15页促性腺激素促进性类固醇激素合成和生殖细胞生成，调整生殖腺功效。在男性，LH刺激睾丸间质细胞产生睾酮，精子成熟需LH和FSH协同作用；在女性，LH刺激卵巢中雌激素和孕酮生物合成，卵巢卵泡发育主要受FSH控制分泌调整：由促性腺激素释放激素(GnRH)控制。循环中性类固醇激素可影响GnRH分泌，可经过正负反馈来调整分泌。垂体前叶功能减退症专家讲座第16页垂体前叶功能减退症专家讲座第17页垂体前叶功能减退症专家讲座第18页垂体前叶功能减退症专家讲座第19页神经垂体激素－ADH主要促进远曲小管和集合管对水重吸收，从而浓缩尿液。当ADH分泌超出生理范围时，能使小血管平滑肌收缩，血压升高分泌调整：既受中枢神经影响，又受神经递质直接作用，还受血浆晶体渗透压和循环血量影响血浆晶体渗透压升高或血容量降低时，可兴奋左心室及大静脉内容量感受器；在精神刺激、创伤等应激状态时，可兴奋中枢神经使ADH增加；糖皮质激素、甲状腺激素及胰岛素缺乏时均可使ADH增加。垂体前叶功能减退症专家讲座第20页神经垂体激素－催产素作用：参加射乳反射和收缩子宫，对非孕子宫作用弱对妊娠子宫作用强。以排乳作用为主。射乳反射是吸吮乳头引发乳汁分泌和排出反射，这是一个经典神经内分泌反射。射乳反射传出信号不是神经冲动而是催产素和催乳素分泌分泌调整：射乳反射，分娩时扩张生殖道、疼痛、以及雌激素作用。垂体前叶功能减退症专家讲座第21页垂体前叶功能减退症专家讲座第22页腺垂体功效减退症病因垂体病变，致腺垂体激素分泌降低；下丘脑病变，使下丘脑各种腺垂体激素释放激素或因子分泌受到妨碍；下丘脑-垂体之间联络（垂体门脉系）中止，下丘脑促腺垂体激素不能抵达腺垂体。垂体前叶功能减退症专家讲座第23页空泡蝶鞍综合征因鞍隔缺损或垂体萎缩，蛛网膜下腔在脑脊液压力冲击下突入鞍内，致蝶鞍扩大，垂体受压而产生一系列临床表现。可分两类：发生在鞍内或鞍旁手术或放射治疗后者为“继发性空泡蝶鞍综合征”非手术或放射治疗引发而无显著病因可寻者为"原发性空泡蝶鞍综合征"垂体前叶功能减退症专家讲座第24页病因

病因至今还未完全说明，可有以下数种原因：鞍隔先天性解剖变异脑脊液压力－慢性颅内压增高鞍区蛛网膜粘连是本病发生主要原因之一内分泌原因：多胎妊娠妇女垂体病变因垂体供血不足而引发垂体梗塞而致本病鞍内非肿瘤性囊肿垂体前叶功能减退症专家讲座第25页症状神经系统症状：头痛，视力减退，鼻溢，颅内压增高，脑脊液压力增高等；内分泌系统症状：因垂体受压引发肾上腺皮质功效减退症状；消化系统症状：食欲减退，恶心呕吐等；其它：视力损害，高泌乳素血症等。

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席汉氏综合征seehan最早在1937年报道一例产后出血引发腺垂体缺血性坏死。以后有多例该病例报道，从此就将该病命名为席汉氏综合征。经典Sheehan综台征是指垂体遭到创伤多年后表现出垂体功效低下。不过患者在就诊时能够表现为不一样程度垂体功效受损。垂体前叶功能减退症专家讲座第27页

席汉氏综合征

妊娠期腺垂体增生肥大，血供丰富，若围生期因前置胎盘、胎盘早剥、胎盘滞留、子宫收缩无力等引发大出血、休克、血栓形成，使腺垂体大部分缺血坏死和纤维化，临床称为席汉氏综合征。垂体含有很强代偿能力，普通损害50%才出现症状，破坏75%症状才显著，破坏95%症状严重。

垂体前叶功能减退症专家讲座第28页流行病学在发达国家，Sheehan综合征发生率较低，仅占垂体功效低减患者5％。在发展中国家有超出l／4成年女性受到与妊娠相关疾病困扰。依据美国人口基金1990年公布全球大约有585，000名产妇死亡，其中99％在发展中国家。其中最少有3000，000名产妇死于席汉氏综合征。垂体前叶功能减退症专家讲座第29页

席汉综合征激素缺乏百分比95％一100％患者有生长激素缺乏60％一100％患者肾上腺皮质功效低下90％一100％患者不能分泌乳汁(因为催乳素缺乏)80%—100％患者发生闭经(性腺激素缺乏)60％一100％患者存在甲状腺功效低下垂体前叶功能减退症专家讲座第30页垂体前叶功能减退症专家讲座第31页普通先出现PRL、LH/FSH、GH不足症状，继而TSH，最终ACTH垂体前叶功能减退症专家讲座第32页关于ACTH缺乏促肾上腺皮质激素缺乏时，糖皮质激素所受影响最严重，分泌显著降低，而盐皮质激素醛固酮所受影响不如糖皮质激素严重在基础状态下，还有一定数量（即使较正常人为少）醛固酮分泌，还可保留钠在钠摄入降低时，肾上腺皮质尚能作出增加醛固酮分泌反应潴钠作用较正常人稍差，但仍有一定潴钠能力因为皮质醇缺乏，病人排泄水负荷能力减退如在病情加重或是摄入、注入过多水分后，出现低血钠同时伴ADH缺乏时，尿崩症状可不显著垂体前叶功能减退症专家讲座第33页1，生长激素分泌状态：先后以溴化吡啶斯明试验（2mg/kg）和胰岛素低血糖兴奋试验（0.1U/kg）评价生长激素分泌状态。以上述两试验中生长激素峰值均小于10ng/ml为标准诊疗生长激素缺乏2，垂体性腺轴评定：测定睾酮、雌二醇和LH、FSH水平低下且戈那瑞林100ug兴奋试验LH增高峰值小于基础值8倍并结合临床性腺发育来判定是否存在性腺功效减退垂体前叶功效评价(I)垂体前叶功能减退症专家讲座第34页3，垂体肾上腺皮质功效评定：测定基础8amF和ACTH、24hUFC低于正常，且胰岛素低血糖兴奋试验ACTH峰值与基础比值小于3判断为皮质醇功效低下。4，垂体甲状腺功效：测定甲功5项，FT4水平低于10.20pmol/L判断存在甲状腺功效减退垂体前叶功效评价(II)垂体前叶功能减退症专家讲座第35页GH诊疗试验1997年GRS（生长激素研究学会）共识指南将ITT试验作为AGHD特定诊疗试验年GRS共识指南将以下试验作为对成人有效激发试验：GHRH＋精氨酸试验GHRH＋GHRP试验胰高血糖素刺激试验HoKK.EurJEndocrinol..157(6):695-700.垂体前叶功能减退症专家讲座第36页垂体前叶功能减退症专家讲座第37页垂体前叶功能减退症专家讲座第38页禁饮-加压素试验垂体前叶功能减退症专家讲座第39页治疗方案

1.普通治疗：注意休息、保暖，给高热量、高蛋白、高维生素饮食；

2.病因治疗：如肿瘤考虑手术；

3.对症、支持治疗；

4.确诊后以激素替换治疗标准：缺什么补什么，缺多少，补多少。

5、垂体危象需祛除诱因，进行抢救处理，补充所缺激素及加强对症支持治疗，禁用各种镇静、安眠、麻醉药。垂体前叶功能减退症专家讲座第40页肾上腺皮质激素泼尼松，每日7.5毫克，清晨5mg及午后2.5mg服用用药后，病人体力及精神改进，可免于发生低血糖及低血压如有高热、感染、手术、创伤等并发症时，需增加可松剂量，可每日静滴氢化可松100~300mg，在并发症过后，在数日内递减至原来维持量潴钠激素，如去氧皮质酮，普通并不需要垂体前叶功能减退症专家讲座第41页甲状腺激素可用干甲状腺片，开始用小剂量，每日20~40mg，在数周内逐步增至60~120mg左旋甲状腺素，开始每日25μg，在数周内增至每日100~200μg因单用甲状腺激素可加重肾上腺皮质功效不足，故在用甲状腺激素之前或最少同时，应适用可松类激素垂体前叶功能减退症专家讲座第42页雄激素肌注丙酸睾酮