国家基本公共卫生服务规范高血压健康管理专家讲座

国家基本公共卫生服务项目工作规范

高血压患者健康管理服务规范

国家基本公共卫生服务规范高血压健康管理第1页高血压概念高血压是一个以动脉血压连续升高为特征进行性心血管损害疾病;是最常见慢性病；是心脑血管病最主要危险原因经非同日（普通间隔1-2周）三次测量，血压≥140和/或≥90mmHg，可考虑诊为高血压依据病因分为原发性和继发性高血压国家基本公共卫生服务规范高血压健康管理第2页全国四次高血压调查患病率比较

：为调查当年全国预计患病率。各次调查高血压诊疗标准不尽相同：1959年无资料考证；1979-80年为SBP≥141和/或DBP≥91，且未考虑2周内服药情况；1991年为SBP≥140和/或DBP≥90，或近两周内服用降压药；年同1991年。

:为年纪标化患病率。诊疗标准统一采取1979-80年标准，标准人口统一采取1964年全国人口，对象均为15岁以上年纪。

国家基本公共卫生服务规范高血压健康管理第3页中国慢性病及其危险原因汇报（）我国高血压防治形势非常严峻，我国15-69岁居民高血压患病率为23.2%，且伴随年纪在升高。不到1/3高血压患者知道自己患有高血压。全部高血压患者中只有不到1/4患者进行药品治疗，只有不到1/10患者能够控制血压。35岁以上居民有1/3人从来没有测过血压，农村和男性居民更低。国家基本公共卫生服务规范高血压健康管理第4页国家基本公共卫生服务规范高血压健康管理第5页高血压患者健康管理服务规范

一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、考评指标

六、附件筛查随访评定分类干预健康体检高血压筛查流程高血压患者随访流程高血压患者随访服务统计表国家基本公共卫生服务规范高血压健康管理第6页一、服务对象我国2亿高血压患者就诊区域分布2千万人9千万人9千万人基层医生是防治高血压主力军国家基本公共卫生服务规范高血压健康管理第7页二、服务内容筛查随访评定分类干预健康体检国家基本公共卫生服务规范高血压健康管理第8页（一）筛查辖区内35岁及以上常住居民，每年第一次到乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）就诊时为其测血压

小区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室对第一次发觉SBP≥140和/或DBP≥90mmHg居民在去除可能引发血压升高原因后预约其复查。对已确诊原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊提议高危人群每六个月最少测量1次血压，并接收医务人员生活方式指导

国家基本公共卫生服务规范高血压健康管理第9页测量血压检验有没有危险情况

测量血压并评定是否存在危急情况，如出现SBP≥180mmHg和（或）DBP≥110mmHg；意识改变、猛烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力含糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理其它疾病时，须在处理后紧急转诊。2.若双侧上臂血压相差20mmHg以上，怀疑有周围血管疾病，转诊至上级医院。若SBP<180mmHg而且DBP<110mmHg，继续以下步骤

>35岁小区居民无危及生命情况有意识改变吗？是否有以下危险情况？不需转诊马上转诊既往无原发性高血压复查、有必要时转诊已确诊为原发性高血压问询基本信息,症状体征，临床症状，生活方式,辅助检验国家基本公共卫生服务规范高血压健康管理第10页高血压患者健康管理服务规范

服务流程-高血压患者筛查流程图09年规范为3天后复查国家基本公共卫生服务规范高血压健康管理第11页（二）随访评定

小区卫生服务站或村卫生室对原发性高血压患者，每年提供最少4次面对面随访

测量血压并评定是否存在危急情况若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间症状测量体重、心率，计算体质指数（BMI）问询患者疾病情况和生活方式，包含心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等了解患者服药情况国家基本公共卫生服务规范高血压健康管理第12页对血压控制满意（SBP<140且DBP<90mmHg）、无药品不良反应、无新并发症或原并发症无加重患者预约下一次随访时间(三)分类干预对第一次出现血压控制不满意，即SBP≥140和（或）DBP≥90mmHg，或出现药品不良反应患者结合其服药依从性，必要时增加现用药品剂量、更换或增加不一样类降压药品,2周内随访对连续两次出现血压控制不满意或药品不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重患者提议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况对全部患者进行有针对性健康教育，与患者一起制订生活方式改进目标并在下一次随访时评定进展。告诉患者出现哪些异常时应马上就诊国家基本公共卫生服务规范高血压健康管理第13页（四）健康体检小区卫生服务站或村卫生室应对原发性高血压患者，每年进行1次较全方面健康检验，可与随访相结合，体检内容包含体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检验，对口腔、视力、听力和运动功效等进行粗测判断详细内容参考《城镇居民健康档案管理服务规范》健康体检表国家基本公共卫生服务规范高血压健康管理第14页《城镇居民健康健康档案管理服务规范》

健康体检表国家基本公共卫生服务规范高血压健康管理第15页高血压患者健康管理服务规范

服务流程-高血压患者随访流程图国家基本公共卫生服务规范高血压健康管理第16页高血压治疗目标

高血压治疗主要目标是血压达标，方便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年（≥65岁）患者收缩压降至150mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至

130/80mmHg；如能耐受，全部患者血压还可深入降低。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应引发关注。在治疗高血压同时，干预患者检验出来全部危险因素，并适当处理病人同时存在各种临床情况。国家基本公共卫生服务规范高血压健康管理第17页双向转诊标准

转诊标准确保患者安全和有效治疗尽可能减轻患者经济负担最大程度发挥小区医生和专科医生各自优势和协同作用转出（小区卫生服务机构转向上级医院）患者就诊时病情较重连续2次随访血压不满意连续2次随访药品不良反应没有改进有新并发症出现或原有并发症加重

转入（上级医院转向小区卫生服务机构）

诊疗明确治疗方案确定血压及伴随临床情况已控制稳定

国家基本公共卫生服务规范高血压健康管理第18页三、服务要求

高血压患者健康管理应由医生负责，与门诊服务结合，乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联络，确保管理连续性。

随访包含预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式

小区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室经过当地域小区卫生诊疗和门诊服务等路径筛查和发觉高血压患者。国家基本公共卫生服务规范高血压健康管理第19页服务要求

有条件地域，对人员规范培训后，参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理发挥中医药特色和作用，主动应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务

加强宣传，使更多患者和居民愿意接收服务每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案国家基本公共卫生服务规范高血压健康管理第20页小区高血压防治管理流程图《中国高血压防治指南基层版》小区人群高血压筛查检验评定危险原因靶器官损害并存疾患检出继发性高血压低危层（一级管理）随访6个月血压高于140/90开始药品治疗最少3个月一次血压、体重等血压达标中危层（二级管理）随访3个月血压高于140/90开始药品治疗最少2个月一次血压、体重、RF等高危/很高危（三级管理）马上开始药品治疗最少1个月一次血压、体重、RF等血压未达标或需转出者检出诊疗评定开始非药品治疗开始药品治疗随访管理规范治疗上级医院开始健康教育并持之以恒高血压危险分层常规随访随访内容转回有条件地域应开展！国家基本公共卫生服务规范高血压健康管理第21页四、考评指标

高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％

高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理人数/年内管理高血压患者人数×100％管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理高血压人数×100％国家基本公共卫生服务规范高血压健康管理第22页五、组织和实施

卫生行政部门：负责辖区内基本公共卫生服务高血压患者健康管理服务工作组织领导和管理；制订相关工作计划并组织实施；落实基本公共卫生服务经费；协调处理工作中问题；组织开展督导、考评和评价。国家基本公共卫生服务规范高血压健康管理第23页

疾病预防控制机构：

负责辖区内基本公共卫生服务高血压患者健康管理服务技术指导工作，详细包含：制订相关工作规范或技术方案；对医院和基层医疗卫生机构开展业务培训和技术指导；定时汇总、审核、分析数据信息并及时上报。帮助卫生行政部门开展考评评定，按时完成评定汇报。国家基本公共卫生服务规范高血压健康管理第24页

医疗机构（县级以上医院）对基层医疗卫生机构高血压患者健康管理服务给予技术指导和业务培训；与基层医疗卫生机构建立双向转诊机制：接收基层医疗卫生机构转诊患者，将已确诊和病情平稳患者转诊到基层医疗卫生机构按要求搜集、管理和上报患者发觉和随访管理信息；参加辖区高血压管理工作督导、质控和效果评价国家基本公共卫生服务规范高血压健康管理第25页小区卫生服务中心（乡镇卫生院）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次前来就诊时为其测量血压；组织对辖区高危人群开展生活方式指导，并提议其每六个月最少测量一次血压；组织对辖区已确诊原发性高血压患者按《国家基本公共卫生服务规范》要求进行随访评定和分类干预，有条件地域应参考《中国高血压防治指南》对患者进行管理；对辖区内已确诊原发性高血压患者每年进行1次较全方面健康体检；国家基本公共卫生服务规范高血压健康管理第26页小区卫生服务中心（乡镇卫生院）建立与县及县以上医疗机构、小区卫生服务站（村卫生室）上下互助双向转诊机制，将病情复杂病例及时转诊到上级医院，将病情稳定病例转回所属小区管理；结合当地域小区诊疗和门诊服务等工作，组织开展辖区高血压患者筛查工作；组织开展当地域高血压防治知识和健康管理服务宣传工作，使更多患者和居民愿意接收服务；建立辖区高血压病人管理信息登记、汇报制度，定时汇总上报辖区高血压病人健康管理情况。国家基本公共卫生服务规范高血压健康管理第27页小区卫生服务站（村卫生室）对小区35岁及以上常住居民，每年在其第一次前来就诊时为其测量血压；对小区高危人群开展生活方式指导，并提议其每六个月最少测量一次血压；对小