急性重症胰腺炎护理查房

护理查房----

急性重症胰腺炎

普外一科.第1页2023/10/10

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疾病有关知识介绍1

护理诊断、措施3知识拓展4主要内容病例介绍2.第2页

疾病有关知识：

胰腺：腺体狭长，呈梭柱状。质地柔软灰红色。胰位于腹上部和左季肋部，紧贴腹后壁，为腹膜外器管。分为胰头，胰颈，胰体，胰尾四部分。胰管起自胰尾，贯通于胰全长，沿途收纳胰液，最后与胆总管汇合开口于十二指肠降部十二指肠大乳头。副胰管细而短，收纳胰头前上部胰液，开口于十二指肠小乳头。

3.第3页

疾病有关知识：

胰腺具有外分泌和内分泌两种功能１、胰腺外分泌：胰液，胰液中含大量水以外，尚有没有机成份和有机成份。无机成份:胰液中主要阳离子：Na+、K+;主要阴离子：HCO3-、CL-有机成份：主要是蛋白质，由多种消化酶组成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽释放酶等）。2、胰腺内分泌：源于胰岛,在胰体尾部较多。

A细胞产生胰高糖素

B细胞最多，产生胰岛素

D细胞产生抑生长激素

D1细胞产生胰血管活性肠肽

F细胞产生胰多肽★胰腺避免本身消化生理性防护作用4.第4页定义(definition)急性胰腺炎（acutepancreatitis）是多种病因造成胰腺分泌消化酶在胰腺内被激活后引发胰腺组织本身消化、水肿、出血甚至坏死化学性炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶升高为特点。

近年研究提醒胰腺组织损伤过程中，一系列炎性介质，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素等，可引发胰腺血液循环障碍，造成急性胰腺炎发生和发展。发病机制：多种原因造成胰腺分泌胰酶在胰腺内被激活，对胰腺组织“本身消化”

胰腺分泌旺盛；胰腺血液循环障碍；胰液排泄不畅；生理性胰蛋白酶原抑制物减少5.第5页病因（cause)1、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道蛔虫症等（我国常见）2、胰管阻塞3、酗酒和暴饮暴食（国外常见）4、其他：手术与创伤、内分泌与代谢障碍（高脂血症、高钙血症

）、感染、药品、遗传变异等5、特发性胰腺炎（病因不明）该患者病因？6.第6页分型(classification)按病情轻重分为：轻症急性胰腺炎（MAP）：预后较好重症急性胰腺炎（SAP）：病死率高关键：有没有器官功能障碍或局部并发症按病理变化分类急性单纯水肿型胰腺炎(90%)：预后较好急性出血坏死型胰腺炎(少见)：病死率高7.第7页重症急性胰腺炎概念及分期

概念：重症急性胰腺炎（SAP）是指急性胰腺炎伴有器官功能障碍，或胰腺出现坏死、脓肿，假性囊肿等局部并发症。全身炎性反应综合征（ＳＩＲＳ）和多器官功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）是重症胰腺炎患者最突出问题根据重症急性胰腺炎病程可归纳为三期急性反应期：自发病至2周左右，因大量腹腔液渗出，麻痹肠腔使液体积聚、呕吐及出血，使血容量剧减，可致休克、呼衰、肾衰等并发症全身感染期：发病2周至2月左右，以全身细菌感染，真菌感染和二重感染为主要体现。残余感染期：发病2-3月后来，主要体现为全身营养不良，后腹膜感染等8.第8页2023/10/10基本情况入院时间：2023年9月6日12:18

姓名：牟--

性别：女年纪：47岁职业：工人

民族：汉族婚姻情况：已婚

出生地：重庆市北碚区病历报告入院诊断：急性重症胰腺炎、血容量不足性休克9.第9页2023/10/10

病历报告

主诉：连续上腹疼痛不适19小时现病史：入院19小时前，患者因暴饮暴食后出现上腹部连续疼痛不适，以中上腹为主，伴呕吐数次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，变化体位疼痛无缓和，无肩背部放射痛，无畏寒、发热、胸闷、气急，无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿等。5小时前，患者于6905厂医院就诊，诊断为“急性重症胰腺炎”，经抗感染、解痉、抑酸、护胃、补液等对症治疗后，症状无显著缓和，为求深入治疗，来我院就诊，急诊以“急性重症胰腺炎”收入院治疗。10.第10页2023/10/10病历报告既往史：既往有重症胰腺炎病史1年，一年前因“胆囊结石”曾行LC术，好转后出院。自诉高血压病史4年，平日未规律服药，未监测血压。精神分裂症20余年，院外长期口服盐酸苯海索片、氯氮平片。过敏史：无个人史：无烟酒癖好。婚育史：适龄结婚，育有一子一女，配偶及儿女均体健。家族史：否认家族性遗传病史。11.第11页

病历报告：

入院时体格检查：T:36.2℃R:22次/分P:143次/分BP:81/55mmHg神志清楚，急性痛苦面容，体型肥胖，平车推入我科，自主体位，查体合作，全身皮肤湿冷显著，大汗淋漓、口唇轻度紫绀。腹部丰满，右侧肋缘下锁骨中线、右侧肋缘下腋前线见四个腹腔镜术后疤痕，全腹胀，中上腹为主，右中上腹痛，无反跳痛及肌担心，肝区轻叩痛。12.第12页临床体现及并发症★症状：(symptoms)腹痛、腹胀

主要体现和首发症状发热

水电解质及酸碱平衡紊乱低血压、休克★体征：(signs)

上腹部显著压痛；腹膜刺激征显著移动性浊音；肠鸣音削弱或消失脐周皮肤青紫色（Cullen征）后腹膜出血渗入镰状韧带，随后由覆盖于韧带复合体周围结缔组织进入皮下全身并发症★循环系统紊乱★急性呼吸衰竭（ARDS）☆突然发作，进行性呼吸窘迫、紫绀等，常规氧疗不能缓和；★急性肾功能衰竭☆少尿、进行性血尿素氮、肌酐升高；★腹内高压★高血糖☆多为临时性13.第13页试验室及器械检查2023.09.0613:33

血淀粉酶2738U/L，钙1.57mmol/L，血气分析及水盐代谢（动脉血）：离子钙测定0.95mmol/L↓、葡萄糖：14.10mmol/L↑，酸碱度：7.26↓，二氧化碳分压：4.61KPa↓。血常规：白细胞19.96×109/L、中性粒细胞比率89.5%。2023.09.0707:46

血淀粉酶1532U/L，钙1.51mmol/L，血气分析：钠测定134.1mmol/L，离子钙测定0.94mmol/L，葡萄糖8.3mmol/L，酸碱度7.3，氧分压10.34KPa。血常规：白细胞10.24×109/L，中性粒细胞比率83.3%.2023.09.0715:44尿淀粉酶4145U/L。2023.09.08血淀粉酶742U/L。14.第14页床旁B超：消化系统：肝大，脂肪肝，胰腺增大，胰腺回声变化，门静脉高值。腹腔+胸腔积液：双侧胸腔少许积液，腹腔积液。心电图：窦性心动过速，122次/分。试验室及器械检查15.第15页入科后：1、积极液体复苏行右锁骨下深静脉置管术测CVP低,全身皮肤湿冷显著，尿量少。2、医嘱给予一级护理、禁食禁水、胃肠减压、头孢替安抗炎、兰索拉唑抑酸护胃、醋酸奥曲肽抑制胰酶分泌、葡萄糖酸钙补钙、舒肝宁保肝、10%氯化钾补钾、复方氨基酸20AA营养支持等治疗。3、2023.09.0819:57患者呼吸急促、喘累显著、肺部听诊闻及双肺哮鸣音及湿罗音，鼻导管供氧气，氧饱和度88%，换用面罩吸氧后，氧饱和度92%，给予西地兰0.2mg静脉注射后心率无显著下降，心电图提醒心动过速，请心内科及呼吸内科急会诊，会诊意见为胰腺炎本身基础疾病所致全身应激反应体现，无需积极处理，继续针对原发病积极治疗。请ICU会诊，提议保持半卧位，加强气道廓清，加强液体管理，减轻心脏负荷，纠正低蛋白学员证，维持水电解质平衡。病情及治疗简要回忆16.第16页入科后主要治疗禁食、胃肠减压液体复苏抑制或减少胰液分泌与抑制胰酶活性：醋酸奥曲肽镇定镇痛：曲马多、杜冷丁抗感染：抗生素应用营养支持：氨基酸、脂肪乳循环通气支持：血管活性药品应用中药治疗：生大黄泡水胃管注入及保存灌肠其他：营养心肌、抗凝治疗、防深静脉血栓等17.第17页主要护理诊断

体液不足与炎性渗出、出血等有关气体交换受损与SAP所致微循环障碍、休克引发肺损伤、缺氧、呼吸形态变化有关清理呼吸道低效与营养差咳嗽无力有关水电解质酸碱平衡紊乱与SAP造成SIRS、多脏器功能障碍有关疼痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关潜在并发症:感染、急性肾衰竭、心功能不全、败血症、DIC、ARDS等体温过高与胰腺炎症、坏死和继发感染有关营养失调与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关体液过多与SIRS造成组织水肿、肾功能障碍有关有皮肤完整性受损危险与绝对卧床、活动少、营养状态差等有关有深静脉血栓形成危险与血液高凝状态，长时间卧床制动有关恐惧/担心与病情进展急骤担心愈后有关18.第18页活动无耐力与疾病所致疼痛、胸闷气喘、营养差有关睡眠形态紊乱与长时间输液有关舒适度变化与疾病所致不适、多种管道留置、长时间治疗有关引流效能减少故意外拔管、误吸危险口腔黏膜变化知识缺乏:缺乏有关疾病防治及康复知识

次要护理诊断19.第19页

护理措施：

（一）一般护理1、加强基础护理三短六洁定期翻身扣背，做好皮肤护理2、休息及体位绝对卧床休息，床头抬高30度3、禁食、胃肠减压20.第20页

护理措施：

（二）病情观测1、观测生命体征、意识、瞳孔、CVP、尿量。2、观测腹部症状及体征变化及胃肠减压引流性质和量。3、观测皮肤弹性、温度，营养情况，准确统计二十四小时出入液量。4、观测血清、尿淀粉酶、血钙、血糖、血气等动态变化。5、观测特殊治疗（CRRT）效果。21.第21页

护理措施：

（三）症状护理1、疼痛①绝对卧床②提供舒适病房环境③心理护理④遵医嘱用药：a抑制胰液分泌及胰酶活性药品

b止痛药2、体温过高①物理降温②药品降温3、腹胀①禁食、胃肠减压②大黄泡水灌肠、胃管注入③加强营养支持22.第22页护理措施（四）用药护理a严格遵医嘱用药b掌握药品作用、不良反应

c观测药品疗效（五）心理护理（六）管道护理

a中心静脉置管b尿管c胃管23.第23页护理措施中心静脉置管护理重点：

1、严格交接班，妥善固定2、敷料更换3、严格执行手卫生、遵循无菌技术标准4、三通延长管更换5、输液管道24h更换6、每日评定24.第24页知识拓展（CRRT）CRRT治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy）即连续性肾替代治疗,是血液净化中肾脏替代治疗一种，也是应用最多一种