胃癌专题知识讲座

胃癌

GastricCarcinoma第1页胃癌流行病學與病因病理臨床病理分期臨床表現診斷與鑒別診斷治療第2页流行病學與病因*Incidenceper100,000population.ParkinDM,etal.CACancerJClin.1999;49:33-64.Male 16.4Female 8.2Male 36.3Female 16.9Male 77.9Female 33.3Male 10.8Female 4.9Male 43.6Female 19.0Male 5.9Female 2.6Male 11.5Female 4.3Male 18.6Female 13.3Male 8.4Female 4.0EasternEuropeJapanAustralia/NewZealandChinaNorthernAfricaSouthernAfricaCentralAmericaWesternEuropeNorthAmerica798,000NewCasesin19901、地域環境第3页燙食三餐不定時快食蔬菜水果牛奶鹽醃食品鹹魚胃癌+流行病學與病因2、飲食原因+-第4页

多環芳烴類化合物石棉纖維亞硝胺類化合物胃癌+++流行病學與病因3、化學原因第5页

helicobacterpylori,HPHP感染

急性慢性炎症上皮細胞損傷游離自由基增加胃抗壞血酸减少細胞增殖增加胃萎縮

N-亞硝基化合物增加胃酸分泌減少增加N-亞硝基化合物胃細胞突變（胃癌）减少DU危險性流行病學與病因4、幽門螺旋桿菌感染Hp第6页RobinWarrenandBarryMarshall.WonTheNobelPrizeinPhysiologyorMedicine2023"fortheirdiscoveryofthebacteriumHelicobacterpylorianditsroleingastritisandpepticulcerdisease"RobinWarrenandBarryMarshall.WonTheNobelPrizeinPhysiologyorMedicine2023"fortheirdiscoveryofthebacteriumHelicobacterpylorianditsroleingastritisandpepticulcerdisease"第7页

引发胃癌發生危險性明顯增加臨床情況或疾病

慢性萎縮性胃炎：促進亞硝胺化合物合成、胃排空延遲

胃息肉：>2cm、廣基、無蒂者易惡變

胃潰瘍：粘膜上皮反復炎症與修復殘胃：十二指腸反流、胃泌素減少、亞硝胺化合物合成增加

其他：胃巨皺襞症（10%）、惡性貧血流行病學與病因5.1、癌前期疾病(precancerousdiseases)第8页

容易發生癌變胃粘膜病理組織學變化

不典型增生：細胞過度增生和喪失正常分化輕度→中度→重度→原位癌→浸潤癌

流行病學與病因高級別上皮內瘤變5.2、癌前期病變(precancerouslesion)第9页病理1、腫瘤位置L區最為多見胃分區示意圖第10页病理

（1）早期胃癌：癌組織限於粘膜層和粘膜下層，與淋巴結是否轉移無關

早期胃癌分型：隆起型I、淺表型II、凹陷型III

微小胃癌：<0.5cm

小胃癌：<0.6~1.0cm

一點癌：胃粘膜活檢病理診斷為胃癌，而手術切除標本經病理學檢查未能再發現癌組織2、大體類型第11页

（2）進展期胃癌病理（Borrmann分型）Ⅰ型:息肉型腫塊型Ⅱ型:無浸潤潰瘍型Ⅲ型:浸潤潰瘍型Ⅳ型:彌漫浸潤型2、大體類型第12页病理3、組織類型A：上皮性腫瘤：①腺癌②腺鱗癌③鱗癌④未分化癌⑤不能分類癌B：類癌腺癌最為多見第13页浸潤深度5年生存率胃癌直接蔓延部位百分比

粘膜層87.5%

大網膜27.5%粘膜下層72.7%肝髒20.7%淺肌層49.7%胰腺18.1%深肌層30.1%食管16.7%漿膜層19.2%橫結腸16.1%漿膜外10.8%

十二指腸10.8%

脾髒7.1%病理4、轉移擴散途徑直接侵潤第14页淋巴轉移：

早期胃癌20%

進展期胃癌70%

病理4、轉移擴散途徑左鎖骨上淋巴結（胸導管）臍周淋巴結（肝圓韌帶）遠處轉移第15页1賁門右2賁門左3胃小彎4sa胃短4sb胃網膜左4d胃網膜右5幽門上6幽門下7胃左8a肝總動脈前8p肝總動脈後9腹腔動脈10脾門11p脾動脈近側11d脾動脈遠側12a肝十二指腸韌帶左12b,p肝十二指腸韌帶後胰腺後14v腸系膜上靜脈14a腸系膜上動脈15結腸中動脈腹主動脈旁

JapaneseClassificationofGastricCarcinoma—2ndEnglishEdition.GastricCancer1:10–24,1998Lymphaticspread第16页病理腫瘤部位與淋巴結分站D2切除術：清掃到第2站淋巴結第17页血行轉移：肝臟轉移最多肺、胰腺、腎上腺、骨、腎、腦種植轉移：

卵巢——Kurkenberg瘤盆腔——膀胱（子宮）直腸窩（直腸指診）大網膜、壁層腹膜、小腸、結腸、腸系膜、膈肌病理4、轉移擴散途徑第18页病理5、臨床腫瘤分期TNM腫瘤分期T：Tumor腫瘤浸潤深度N：Nodule淋巴結轉移數目M：Metastasis有無遠處轉移（腹主動脈旁、胰十二指腸後、肝十二指腸韌帶、結腸中動脈周圍、腸系膜根部淋巴結轉移均歸屬於M1）第19页TNM分期第20页TNM分期第21页臨床表現1、症狀

早期胃癌進展期胃癌

無明顯症狀上腹部不適、食欲減退、腹脹、噯氣

上消化道出血梗阻症狀晚期可出現貧血、下肢水腫、發熱、惡液質

第22页絕大多數病人無明顯體征，部分病人有上腹部輕壓痛位於幽門竇或胃體部胃癌可捫及腫塊女性病人中下腹捫及可推動腫塊時，提醒為Krukenberg瘤肝轉移時也许在腫大肝臟中觸及結節狀腫塊侵犯肝十二指腸韌帶或直接壓迫膽總管時可發生梗黃幽門梗阻者可見胃型，並可聞及震水音臨床表現2、體征第23页胃癌通過圓韌帶轉移至臍部時可觸及質硬結節通過胸導管轉移可出現左鎖骨上淋巴結腫大盆腔種植時直腸指檢於膀胱（子宮）直腸窩內可及結節腹膜轉移時可有腹水小腸或系膜轉移可出現腸梗阻癌穿孔可出現腹膜刺激征凡此種種症狀體征大多提醒腫瘤已屆晚期，往往已喪失了治癒機會臨床表現2、體征第24页胃充盈片：顯示胃小彎角切跡略不光整雙重造影片：顯示胃竇及胃小彎側粘膜增粗，相當於胃角切跡附近粘膜變平坦

診斷上消化道造影早期胃癌第25页

診斷上消化道造影進展期胃癌潰瘍型第26页

診斷胃癌CT第27页胃癌CT

診斷第28页纖維胃鏡潰瘍型胃癌

診斷第29页胃良性潰瘍<2.5cm,邊緣整齊，粘膜基地平坦胃惡性淋巴瘤胃間質瘤粘膜下占位胃良性腫瘤腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤等

鑒別診斷第30页以手術為主綜合治療模式

治療第31页手術指征：

臨床無轉移：各主要臟器無嚴重器質性病變，全身營養狀態、免疫功能能耐受手術者

臨床有遠處轉移：伴有幽門梗阻、穿孔等嚴重併發症，一般情況尚能耐受手術者治療第32页早期胃癌術式選擇

縮小手術

（1）胃切除線決定一般對分化型癌要求切緣距病灶最少3cm，未分化癌最少5cm。（2）淋巴結切除範圍根據情況可選擇D1手術病變範圍較大行D2手術（3）早期胃癌內鏡下治療：內鏡下黏膜剝離術（ESD）內鏡下黏膜切除術（EMR）治療第33页

進展期胃癌術式選擇

（1）胃切除範圍

1）具腫瘤邊緣上下4-6cm，並切除胃3/4-4/52）幽門下3-4cm切斷十二指腸

3）賁門上3-4cm切斷食管

3）病灶浸潤範圍超過2個分區、革袋胃、賁門癌累及胃體為全胃切除指征（2）淋巴結清除進展期胃癌最少應作D2根治術治療第34页

根治性手術手術方式根治性遠端胃大部切除術根治性近端胃大部切除術根治性全胃切除術治療第35页遠端1/3胃癌根治術手術範圍示意圖中段1/3胃癌根治術手術範圍示意圖近端1/3胃癌根治術手術範圍示意圖D1D1D1D2D2D2第36页胃癌根治術(畢I式)吻合方式示意圖第37页胃癌根治術(畢II式)吻合方式示意圖第38页全胃切除術後Roux-en-Y吻合第39页擴大根治術與聯合臟器切除

局部晚期腫瘤擴大胃癌根治術：包括胰體、胰尾、脾臟切除聯合臟器切除：肝臟、橫結腸等治療第40页姑息性手術有肉眼腫瘤殘留術式與目1、姑息性切除：減輕瘤負荷，治療上消出血2、旁路手術（如胃空腸吻合）：解除幽門梗阻3、營養造口（如空腸營養管造口術）：解決營養不良

治療第41页術後輔助化療：除ⅠA期外，都應行化療常用化療方案ECF：表柔比星、順鉑、5-FUFOLFOX：奧沙利鉑、5-FUXelox：奧沙利鉑、希羅達DCF：多西他賽、順鉑、5-FUSOX：奧沙利鉑、替吉奧治療第42页胃癌新輔助化療（NeoadjuvantChemotherapy）目：降級，降期提高根治性手術切除率治療第43页化療前化療後化療前和2週期化療後患者CT檢查結果第44页化療前和2週期化療後患者CT檢查結果化療前化療後化療後化療前第45页放射治療（Radiationtherapy）生物治療（Biologicaltherapy）中醫藥治療（Traditionalmedicine）基因治療（Genetherapy）治療第46页第47页胃原發性惡性淋巴瘤Gastricprimarymalignantlymphoma第48页胃惡性淋巴瘤占胃惡性腫瘤2%-7%45-60歲居多男性較女性偏多病因不清，也许與Hp感染有關第49页病理霍奇金病淋巴瘤非霍奇金病淋巴瘤，以B淋巴細胞為主可致出血、穿孔以淋巴轉移為主第50页臨床表現無特異性與胃癌、胃潰瘍臨床表現相同腹痛最常見噁心、嘔吐、嘔血等第51页診斷診斷條件

1、無淺表淋巴結腫大；

2、血白細胞總數和分數正常；

3、胸片無縱隔淋巴結腫大；

4、肝、脾正常；

5、無腸系膜淋巴結等其他組織受累。第52页診斷X線鋇餐：腫塊、潰瘍、浸潤內鏡：活檢病理，必要時反復活檢內鏡超聲(EUS)：粘膜下層占位CT：胃壁增厚，輕度強化（與胃癌鑒別）分子生物學技術：Southern、PCR第53页治療手術：胃大部切除或全胃切除化療：CHOP方案、CHOP-BLEO方案放療：局部進展腫瘤