闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童股骨颈骨折

闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童股骨颈骨折

儿童股骨颈骨折很少见，仅1%的儿童骨折发生在儿童骨折中。1c型臂x线机下股骨颈骨折复位克氏针内固定术1.1一般资料本组患儿共21例,男12例,女9例;年龄3~14岁,平均12.5个月。其中左侧11例,右侧10例。致伤原因:运动伤8例,高处坠落伤7例,车祸伤6例。按Delbet-Colonna分型,Ⅰ型4例,Ⅱ型10例,Ⅲ型5例,Ⅳ型2例,均无开放性骨折和合并损伤。1.2手术方法本组病例入院后予以常规患肢外展皮肤牵引,牵引重量为体重的1/8左右。所有病例均在受伤后24h内行手术。患者仰卧位,麻醉满意后,予以适度外展位牵引后,手法复位骨折断端,部分病例复位较困难,可于腹股沟区股动脉外侧向股骨头打入1根克氏针固定骨折近端,注意避开股动脉、股静脉和股神经,用克氏针辅助调整方向帮助复位。C型臂X线机透视股骨颈正侧位片,骨折复位满意后,于大转子下方向股骨颈打入4根克氏针,使骨折获得良好的固定。然后用空针抽出关节囊内积血,予以减压。最后予以髋人字石膏外固定。操作时应注意:4根克氏针分别从皮肤表面扪及大转子后,下方5~10cm置入,置针方向应在C型臂X线机引导下不断调整,使其在股骨颈中均匀分布,两两交叉,交叉点分别位于股骨颈张力骨小梁和压力骨小梁区域,避开ward三角区,以达到坚强牢固内固定的目的。打入克氏针时应注意维持近远端骨骼的稳定,部分年龄较大、体重较重的患儿可予以牵引床维持复位后稳定。克氏针针尾露于皮肤表面并折弯避免陷入皮内。1.3术后处理术后予以髋人字石膏固定8~12周,克氏针尾部3~5d予以碘伏消毒一次,3个月后取出内固定物,逐渐负重下地活动和功能锻炼,术后定期复查。1.4复位评定根据股骨颈正侧位X线片对骨折复位进行评估。复位好:骨折完全解剖复位,无侧方移位,无成角;复位可:股骨颈正侧位X线片上骨折移位小于2mm,成角小于20°;复位差:股骨颈正侧位X线片上骨折移位大于2mm,成角大于20°。1.5疗效评定治疗效果根据Ratliff评定标准判断。优:髋关节活动恢复正常,无疼痛,步态正常;良:髋关节活动基本恢复正常,活动多时有轻度疼痛或不适,但不影响行走及下蹲;可:髋关节活动轻度受限,休息时无症状,行走时有疼痛及轻度跛行,能半蹲,生活基本能自理;差:髋关节活动明显受限,行走时有疼痛、跛行,需拄双拐行走,生活不能完全自理。1.6并发症观察随访期间观察有无内固定物滑脱、股骨头缺血坏死、髋内翻、骨骺早闭、骨不愈合和感染等并发症的发生。1.7统计学处理采用SPSS20.0统计软件,等级资料采用秩和检验,计数资料采用χ2型、型、型骨折复位效果比较所有患儿均得到了门诊随访,随访时间12~28个月,平均18个月。复位评定根据术后第1天股骨颈正侧位X线片进行,疗效评定和并发症观察根据末次随访情况进行。典型病例影像学资料见图1~3。2.1复位评定根据评定标准:复位好11例,复位可8例,复位差2例。根据骨折分型结果比较:Ⅱ型骨折与其他类型骨折复位效果差异均有统计学意义(Ⅱ型与Ⅰ型比较:Z=2.530,P=0.011;Ⅱ型与Ⅲ型比较:Z=2.032,P=0.042;Ⅱ型与Ⅳ型比较:Z=2.098,P=0.036)。Ⅲ型骨折与Ⅰ型、Ⅳ型骨折复位效果差异均有统计学意义(Ⅲ型与Ⅰ型比较:Z=2.095,P=0.036;Ⅲ型Ⅳ型比较:Z=2.049,P=0.040),Ⅲ型骨折复位效果好于Ⅰ型骨折。Ⅰ型、Ⅳ型骨折复位效果差异无统计学意义(Z=1.118,P=0.264)(见表1)。根据百分率分析骨折复位评定:Ⅳ型骨折复位效果最优,其次是Ⅲ型、Ⅱ型、Ⅰ型骨折。2.2疗效评定总体而言,疗效较好。优14例,良3例,可2例,差2例。根据骨折分型结果比较:Ⅰ型骨折与其他类型骨折疗效比较,差异有统计学意义(Ⅰ型与Ⅱ型比较:Z=2.280,P=0.023;Ⅰ型与Ⅲ型比较:Z=2.263,P=0.024;Ⅰ型与Ⅳ型比较:Z=2.236,P=0.025),Ⅰ型骨折的疗效最差。其余类型骨折疗效差异无统计学意义(Ⅱ型与Ⅲ型比较:Z=1.515,P=0.130,;Ⅱ型与Ⅳ型比较:Z=0.969,P=0.333;Ⅲ型与Ⅳ型比较:Z=1.296,P=0.195)(见表2)。根据百分率分析疗效:Ⅰ型骨折疗效最差,其余三型骨折相互间差异无统计学意义。2.3并发症观察1例骨骺早闭引起双下肢不等长,继而跛行。由于患儿处于青春期,予以定制鞋垫垫高短缩肢体,有时需拐杖辅助行走,并定期随访,待青春期后再行进一步处理。1例髋内翻畸形,引起跛行,第1次手术后1年予以二次股骨转子间楔形截骨手术,恢复正常颈干角,目前可无需拐杖正常行走。1例股骨头坏死,引起跛行和偶尔髋部疼痛,予以拄拐辅助行走,定期随访。1例针道感染,表现为克氏针根部红肿,局部溃烂,流脓,予以碘伏消毒后针状有所缓解,术后3个月取出克氏针,予以每日碘伏消毒1周后上诉症状消失,伤口愈合良好。Ⅰ型骨折与其他类型骨折并发症比较差异有统计学意义(Ⅰ型与Ⅱ型比较:χ2.4典型病例11岁女性患儿,左侧股骨颈骨折,予以C型臂X线机引导下闭合复位经皮克氏针内固定术治疗,手术前后影像学资料见图1~3。3型骨折治疗对儿童股骨颈骨折的影响儿童股骨颈骨折的分型不同于成人,目前常用DelbetColonna系统,共分四型。Ⅰ型为头骺分离骨折,发生率最低,大约不到10%,股骨头缺血性坏死和骺板早闭高达80%~100%。Ⅱ型为经颈骨折,最常见,约占儿童股骨颈骨折40%~50%,可发生髋内翻和骨折不愈合,其发生率约10%,股骨头缺血性坏死发生率16%~78%。Ⅲ型为股骨颈基底骨折,较常见,约占儿童股骨颈骨折25%~35%,股骨头缺血性坏死发生率约25%。Ⅳ型为转子间骨折,约占儿童股骨颈骨折15%,偶尔有髋内翻和骺板早闭的报道本研究采用C型臂X线机引导下闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童股骨颈骨折,共收集21例患儿。按Delbet分型Ⅰ型、Ⅲ、Ⅵ型病例相对较少。其原因为:a)Ⅰ型骨折由于复位较困难,部分病例一次复位失败后,为避免反复复位损伤而直接进行切开复位手术;b)对于Ⅲ、Ⅵ型稳定的,移位和成角较小的骨折,大部分进行了保守治疗,未进行此手术治疗。从骨折复位评估结果来看,Ⅰ型骨折复位效果最差,主要原因可能为Ⅰ型骨折远端仅为圆滑的股骨头,不易复位,复位后在克氏针内固定时也不易稳定骨折断端,导致复位不满意。虽然可以用克氏针固定骨折近端辅助复位,但对于Ⅰ型骨折而言容易造成骨骺和股骨头软骨损伤。从治疗效果来看,Ⅰ型骨折治疗效果最差,其余类型骨折治疗效果无明显差异。Ⅰ型股骨颈骨折一直是治疗难点,无论何种手术方式均未取得满意疗效,本研究的结论与其他研究也是类似的儿童股骨颈骨折最常见、后果最严重的并发症为股骨头缺血坏死,目前尚无有效的治疗方法,一旦发生,致残率较高,严重影响患儿生活质量。目前普遍认为骨折类型是导致股骨头缺血坏死最主要的影响因素,此外,一些学者认为股骨头缺血性坏死的影响因素还包括骨折移位程度、骨折复位质量、受伤年龄、是否坚强内固定、是否早期手术等C型臂X线机引导下骨折闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童股骨颈骨折由于对血供干扰较小,穿过骺板后对骺板的生长潜力影响小,特别适合DelbetI、Ⅱ型骨折的治疗。但对于骨折移位较大(侧方移位大于直径1/2),成角较大(Pauwels角大于30°,不稳定型骨折)和粉碎性骨折则因为不能达到满意复位,即使复位也需反复牵拉骨折断端,极易造成关节囊血管再次损伤而常常不作为首选。事实上,大部分儿童股骨颈骨折的患者由于不能达到满意的复位,或为了避免反复复位导致的损伤而选择了切开复位。在本研究回顾的儿童股骨颈骨折中仅有约1/2的病例选择了本治疗方式,正是由于以上原因限制了本方式在临床上的使用。如何提高闭合复位率,减少闭合复位带来的损伤是本治疗方式今后需要探索和总结的目标。进行此治疗过程中应注意:a)克氏针进针点一般位于大转子体表投影下方5~10cm,方向朝向股骨颈,根据患儿年龄大小和股骨发育情况采用2.0~3.0mm钛合金无螺纹克氏针直接打入,进针深度应超过骨折线1~2cm,使骨折断端得到稳定的内固定,但应尽量避免损伤骨骺,同时注意复位时尽量一次到位,避免反复复位加重关节囊的损伤。同时置入克氏针时应操作准确,避免使用暴力,使已复位的骨折端或干骺端分离甚至骨质碎裂。b)术后康复训练的基本原则是避免过早、过长时间的负重,减轻股骨头的应力刺激,过早负重、不适当的功能锻炼往往因骨折端剪力过大,使股骨头负重的外上方受力,影响局部微循环的重建,甚至导致再骨折,从而引起晚期的坏死及塌陷,导致股骨头缺血坏死的发生。本组中出现1例股骨头缺血坏死的患儿即为此种情况。c)操作过程中克氏针最好不要超过骺板,以防止骨骺损伤、导致骨骺早闭而产生短缩畸形,同时进针时应避免反复进退,以免针道扩大而引起针体松动。但是有学者认为骨折端的稳定固定应优于骨骺保护。所以Ⅰ型和非常靠近骨骺部位的Ⅱ型高位骨折,内固定物必须通过骺板才能获得稳定的固定,以免发生继发性骨