《护理学基础》课件-第六章 护理程序

护理程序第六章护理学基础Basicnursingscience概述护理程序的概念护理程序的发展历史护理程序的相关理论基础和特点护理程序的对护理实践的指导意义第一节PART01一、护理程序的概念护理程序（nursingprocess）是指导护理人员以满足护理对象的身心需要，恢复或增进护理对象的健康为目标，科学系统地认识、分析和解决问题，实施计划性、连续性、全面整体护理的一种系统、科学的工作方法。一、护理程序的概念它是一个综合性的、动态性的、决策性的和反馈性的思维及实践过程。它是现代护理学将理论应用于实践的一种科学的工作方法。护理评估一、护理程序的概念护理评估（nursingassessment）护理程序的步骤护理诊断护理实施护理评价护理计划护理评估是护理程序的第一步，是有目的、有计划、系统地收集服务对象生理、心理、社会、精神及文化方面的健康资料，核实并进行整理、分析以发现和确认其健康问题。护理评估一、护理程序的概念护理诊断（nursingdiagnosis）护理程序的步骤护理诊断护理实施护理评价护理计划护理诊断是在评估基础上从护理的角度确定服务对象的健康问题及其相关因素。护理评估一、护理程序的概念护理计划（nursingplanning）护理程序的步骤护理诊断护理实施护理评价护理计划护理计划是针对护理诊断所涉及的健康问题制定出一系列预防、消除或减轻这些问题的护理措施及方法，包括排列护理诊断的顺序、确定预期目标、制定护理措施及书写护理计划。护理评估一、护理程序的概念护理实施（nursingimplementation）护理程序的步骤护理诊断护理实施护理评价护理计划护理实施是护士及服务对象按照护理计划共同参与实践护理活动的过程（实施护理计划）。护理评估一、护理程序的概念护理评价（nursingevaluation）护理程序的步骤护理诊断护理实施护理评价护理计划护理评价是将服务对象对护理活动的反应、护理效果与预期的护理目标进行比较，以评价目标完成情况。护理评估一、护理程序的概念护理诊断护理实施护理评价护理计划“评估及评价”贯穿于护理过程的始终护理程序的步骤相互影响相互作用相互制约相互联系相互依赖二、护理程序的发展历史1955年莉迪亚.海尔LydiaHall首次1961年奥兰多Orlando护理程序1965年威登贝克三步骤1967年尤拉Yura＆渥斯Walsh四步骤1973年北美护理诊断协会护理诊断1977年美国护士协会五步骤合法化三、护理程序的相关理论基础和特点（一）理论基础信息论以及解决问题论系统论（护理程序的理论框架）需要理论压力与适应理论控制论成长与发展理论三、护理程序的相关理论基础和特点评估、诊断、计划、实施经护理后护理对象的健康状况护理对象原来的健康状况输入输出转换反馈评价重新收集资料

未达到预定目标程序终止达到预定目标三、护理程序的相关理论基础和特点（二）护理程序的特点1234567中心性循环动态性互动协作性组织性和计划性系统性普遍实用性创造性四、护理程序对护理实践的指导意义（一）对护理对象方面（二）对护理专业的意义（三）对护理人员方面（四）对护理教育的意义（五）对护理管理的意义护理评估收集资料整理资料记录资料第二节PART02护理评估是指有组织、有系统地收集资料并加以整理的过程。护理评估是整个护理程序的基础。护理评估是一个连续、动态的过程，贯穿于护理过程的始终。护理评估一、收集资料（一）资料来源第一来源（直接来源）最主要的资料来源病人一、收集资料（一）资料来源第二来源（间接来源）家庭成员和重要关系人对于意识不清，精神状态不稳定、语言障碍的病人及婴幼儿，其家属及重要影响人是资料的重要来源其他保健人员医疗记录其他记录文献回顾一、收集资料（二）收集资料的内容一般资料现在健康状况既往健康状况家族史护理体检结果社会情况近期生活中应激事件病人心理状况实验室检查结果一、收集资料（二）收集资料的内容一般资料姓名、住址、年龄、性别、婚姻状况、职业、民族、教育程度、宗教信仰等。一、收集资料（二）收集资料的内容目前健康状况健康问题发生的时间、情景、主要症状、处理方法、对个人的影响。包括饮食、排泄、休息、活动、个人习惯和爱好等日常生活型态；护理体检情况；实验室检查结果。一、收集资料（二）收集资料的内容既往健康状况生长发育中的患病史、接种史、住院史、过敏史、手术史、药物治疗史、家族史。一、收集资料（二）收集资料的内容心理状况包括病人对疾病的认识和态度、人格类型、病后精神、行为及情绪的变化应对能力、对护理工作有何要求等。一、收集资料（二）收集资料的内容社会状况包括病人的工作情况、目前享受的医疗保健待遇、经济状况、家庭成员对病人的态度和对疾病的了解、社会支持系统等。一、收集资料（三）资料的分类资料按来源分为两类——主观资料和客观资料即病人的主诉，是指服务对象对自己健康状况的认知和体验。主观资料如“我头晕”、“我妻子对我不是很好”、“我心慌”、我“四肢无力”等等。一、收集资料（三）资料的分类指检查者通过观察、交谈、体格检查和实验室检查等方法获得的有关服务对象健康状况的资料。客观资料资料按来源分为两类——主观资料和客观资料如“咽喉部红肿”、“心率122次/分”、“右上腹肿块”等一、收集资料请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？面色苍白、T：40℃、睡不好觉、肢体麻木、血压：110/98㎜hg、胸闷一、收集资料（四）收集资料的方法和途径交谈1观察2健康评估（护理体检）3查阅资料4交谈中，护士应注意倾听，不要随意打断或提出新问题。一、收集资料（四）收集资料的方法和途径正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。例如入院后的采集病史。正式交谈非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。非正式交谈二、整理分析资料（一）核实资料1.核实主观资料主观资料常来源于服务对象的主观感受，不可避免地会出现一定偏差，需要用客观资料对主观资料进行核实。2.澄清含糊资料如果在资料收集整理过程中，发现有些资料内容不够完整或不够确切，应进一步进行取证和补充，以保证资料的完整性及准确性。如：大便正常。二、整理分析资料（二）资料的分类按Maslow的需要层次论分类按MajoryGordon的11个功能性健康型态分类按人类反应型态分类二、整理分析资料（二）资料的分类依据马斯洛需要层次进行分类生理的需要如疲劳、大小便失禁、体温升高、心动过速、腹痛、水样便等。二、整理分析资料（二）资料的分类依据马斯洛需要层次进行分类安全的需要如对医院环境的陌生，夜间睡眠需开灯，术前精神紧张，走路易摔倒等。二、整理分析资料（二）资料的分类依据马斯洛需要层次进行分类爱与归属的需要如病人害怕孤独，希望有亲友来探望等。二、整理分析资料（二）资料的分类依据马斯洛需要层次进行分类尊重的需要如病人说“你们怎么用这种口气和我说话”，“你们应该征求我的意见”等。二、整理分析资料（二）资料的分类依据马斯洛需要层次进行分类自我实现的需要如担心住院会影响工作、学习，担心失明、失语等无法实现自己的理想等。二、整理分析资料（二）资料的分类依据功能性健康形态整理分类健康感知—健康管理型态营养—代谢型态排泄型态活动—运动型态睡眠—休息型态认识—感知型态自我认识—自我概念型态角色—关系型态性—生殖型态应对—应激耐受型态价值—信念型态舒适成长和发展二、整理分析资料（二）资料的分类依据人类反应形态分类法Ⅱ分类交换沟通关系赋予价值选择移动感知认识感觉/情感三、资料的记录记录资料时应注意以下问题：（1）记录时应遵循全面、客观、准确、及时的原则。（2）保持记录原始性应尽量用病人自己的语言，并加上引号，如写“病人疼痛严重”就不如写“病人说‘我从没像这么痛过’”为好。主观资料则应用医学术语，要能正确反应病人的问题，避免护士的主观判断和结论。客观资料护理诊断护理诊断的定义护理诊断的组成护理诊断的步骤护理诊断的类型护理诊断的书写护理诊断和医疗诊断的区别合作性问题第三节PART03一、护理诊断的定义护理诊断（nursingdiagnosis）是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断。是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。二、护理诊断的组成名称名称是对护理对象的健康状况的概括性描述。定义相关因素诊断依据二、护理诊断的组成名称定义是对名称（护理诊断）的一种清晰的、准确的描述，并以此与其他诊断相区别。例如：大便失禁是个体排便不能自主的状态；腹泻是个体排便次数增多，大便不成形或排出松散、水样便的状态。定义相关因素诊断依据二、护理诊断的组成名称诊断依据是指作出该护理诊断的临床判断标准。根据资料在诊断中所起的作用分为：主要依据：指证实该诊断所应具有的一组症状和体征及有关病史。必要条件。次要依据：指证实该诊断多数情况下会出现的症状、体征和病史。辅助条件。定义相关因素诊断依据二、护理诊断的组成名称相关因素是指引发服务对象健康问题的原因或情境。常见因素包括病理、生理、治疗、情境、心理、发展等方面。定义相关因素诊断依据二、护理诊断的组成[定义]

个体体温高于正常的范围[诊断依据]

主要依据：

体温在正常范围以上

次要依据：

1.皮肤潮红、触摸发热 2.心率、呼吸增快 3.可有抽搐或惊厥发生[相关因素] 1.病理生理因素（各种感染性疾病） 2.治疗因素（药物影响散热过程） 3.情境因素（暴露于高温环境中） 4.年龄因素（未成熟儿）护理诊断的组成举例：体温过高三、护理诊断的步骤分析资料形成护理诊断确认病人的健康问题找出相关因素和危险因素三、护理诊断的步骤（一）分析资料：从比较中发现异常与正常值作比较体重70kg，身高158cm体重53kg，身高158cm某病人为高血压病患者，未服用降压药，血压是170/100mmHg正常BP140～90/90～60mmHg患者正常值三、护理诊断的步骤（一）分析资料：从比较中发现异常与患者健康时状态作比较患者平时三餐饮食定量主食约600g，饮水量约1500ml，体重70kg，身高158cm，排便每2日一次。患者半年来饮食增加，主食约700g，排便量次数每日一次，饮水量约2000ml,体重53kg，身高158cm。四、护理诊断的类型现存的护理诊断现存的护理诊断是对个人、家庭或社区服务对象进行评估时发现目前已存在的健康问题或反应的描述。潜在的护理诊断综合的护理诊断健康的护理诊断四、护理诊断的类型现存的护理诊断潜在的护理诊断是对易感的个人、家庭或社区服务对象的健康状况或生命过程目前尚未发生的，但有危险因素存在，若不加以预防处理，就极有可能发生的健康问题反应的描述。潜在的护理诊断综合的护理诊断健康的护理诊断四、护理诊断的类型现存的护理诊断健康的护理诊断是对个体、家庭或社区服务对象具有的达到更高健康水平潜能的描述。综合的护理诊断健康的护理诊断潜在的护理诊断四、护理诊断的类型现存的护理诊断综合的护理诊断是指一组由某种特定的情绪或事件所引起的现存的或潜在的护理诊断。综合的护理诊断潜在的护理诊断健康的护理诊断五、护理诊断的书写护理诊断的陈述结构要素有健康问题Problem1症状或体征SymptomsorSigns2原因Etiology3五、护理诊断的书写护理诊断主要有以下三种陈述方式即PES公式或PSE公式例如：体温过高（P）：口温39℃（S）：与肺部感染有关（E）三部分陈述即PE公式，只有护理诊断名称和相关因素，而没有临床表现例如：有皮肤完整性受损的危险（P）：与长期卧床有关（E）两部分陈述只有P，多用于健康的护理诊断例如：母乳喂养有效（P）一部分陈述五、护理诊断的书写护理诊断书写的注意事项1使用统一的护理诊断名称，所列名称应明确、规范2一个护理诊断针对一个健康问题，一个病人可有多个护理诊断，并随病情发展而变化3贯彻整体护理观念，全面诊断4护理诊断应明确相关因素五、护理诊断的书写护理诊断书写的注意事项5护理诊断“知识缺乏”的陈述方式较特殊，其陈述方式为“知识缺乏：缺乏XX的知识”6避免使用可能引起法律纠纷的描述7应是护理职责范围内能解决的问题六、护理诊断与医疗诊断的区别内容护理诊断医疗诊断适用对象个人、家庭、社区个体核心内容对生命过程或健康问题的反应疾病状态或病理改变问题状态现存的或潜在的多为现存的决策者护理人员医疗人员职责制订和实施护理干预计划诊断、治疗可变程度因反应不同而改变一经确立多不改变数量多个一般只有一个陈述方式PES/PE/P特定疾病名称或专有名词举例皮肤完整性受损与长期卧床有关压疮七、合作性问题（一）定义合作性问题是指由于各种原因造成的或可能造成的生理上的并发症，是需要护士进行监测，并需要与其他医务人员共同处理以减少发生的问题的描述。（二）陈述方式合作性问题的陈述方式是“潜在并发症：XXXX”。七、合作性问题（三）与护理诊断的区别能否通过护理手段解决问题是否护理诊断护嘱治疗和预防健康问题是否需要医生和护士合作处理是否合作性问题不需要护理干预协助医生治疗和预防监测病情健康状况问题护理计划护理诊断排序确定护理目标制定护理措施书写护理计划第四节PART04一、护理诊断排序（一）排列护理诊断的优先顺序当服务对象出现多个护理诊断或者问题（包括合作性问题）时，需要先对这些护理诊断/问题进行排序，以便根据问题的轻、重、缓、急来安排护理工作。护理问题在优先次序上可分为首优问题、中优问题和次优问题三类。一、护理诊断排序首优问题中优问题次优问题指对生命威胁最大，需要立即解决的问题。如清理呼吸道无效、有窒息的危险、绝望、组织灌注量的改变等。指虽然不直接威胁生命，但能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题。如预感性悲哀、活动无耐力、急性疼痛、皮肤完整性受损、有感染的危险等。指个人在应对发展和生活变化时所遇到的问题，这些问题与特定的疾病或其预后并不直接相关。如营养失调：高于机体需要量等。或在患病期间或生活中某些高层次的需要，如角色冲突、社交孤立等。一、护理诊断排序（二）排列护理诊断的原则1优先解决危及病人生命的问题3排序时考虑服务对象的主观需求2按照马斯洛需要层次理论排列，优先解决生理需要4排序不是固定不变的二、确定护理目标预期目标也称预期结果，是护士期望服务对象接受照护之后能够达到的健康状态或行为的改变。预期目标针对护理诊断而提出，是选择护理措施的依据，也是评价护理措施的标准。每个护理诊断都应有相应的预期目标。二、确定护理目标（一）目标的种类是指在较短的时间内(一般指一周）能够达到的目标。短期目标例：每周体重减轻0.5公斤是指需要相对较长时间（数周、数月）才能达到的目标。长期目标例：六个月内体重减轻5公斤二、确定护理目标（二）目标的陈述方式主语谓语行为标准条件、时间状语+++三日内病人拄拐行走50米状语主语状语谓语行为标准二、确定护理目标（三）确定预期目标的注意事项目标应以服务对象为中心主语一定是护理对象或护理对象的某一部分，而不是护士。如：出院前产妇学会新生儿抚触的方法。二、确定护理目标（三）确定预期目标的注意事项目标应具有明确的针对性和单一性一个目标中只能出一个行为动词。如：术前一天患者能学会有效咳嗽并复述术后注意事项。二、确定护理目标（三）确定预期目标的注意事项目标应切实可行要在病人能力、医院可及范围内。根据护理对象的身心状况、智力水平、经历及经济水平等，制定切实可行的目标。二、确定护理目标（三）确定预期目标的注意事项目标应具体、便于评价如：胃大部切除手术后患者，“术后6小时患者能自行下床排便”。应选择具体的时间内，而非具体的时间后。二、确定护理目标（三）确定预期目标的注意事项实现预期目标的过程需要服务对象的积极合作充分发挥病人及家属的主观能动性，积极配合护理人员，共同努力以保证目标的实现。三、制定护理措施护理措施(nursingintervention)也称为护理干预，是护士帮助服务对象实现预期目标的具体实施方法，规定了解决健康问题的护理活动的方式与步骤。制定护理措施的过程需要护士针对护理诊断，结合服务对象的具体情况，运用评判性思维与护理专业知识和实践经验做出决策。三、制定护理措施护士不依赖医嘱，而是运用护理知识和技能可独立完成的护理活动。如：体位护理、安全护理、健康教育、清洁护理等。独立性护理措施护士与其他医务人员共同合作完成的护理活动。合作性护理措施护士执行医嘱的护理活动。遵医嘱采集标本、遵医嘱给药等。依赖性护理措施（一）护理措施的分类三、制定护理措施（二）制定护理措施的注意事项一般针对护理目标制定措施。还须针对相关因素。护理措施应有针对性要结合病人的心身问题、护理人员的配备及专业技术、理论知识水平和应用能力、适当的医疗设备等情况来制定。护理措施应切实可行三、制定护理措施（二）制定护理措施的注意事项要保证病人的安全，措施的制定一定要以安全为基础。护理措施应保证服务对象的安全护理措施应准确、明了，措施需与医师、营养师等其他医务人员的措施一致。完整的护理措施应包括日期、具体内容、执行方法、、执行时间和签名。护理措施应具体、明确、全面四、书写护理计划护理计划是将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定规格组合而形成的护理文件（护理计划单）。书写护理计划有利于医疗团队成员之间的沟通，便于分配工作时间与资源，并有助于提高护理质量。四、书写护理计划（一）护理计划单日期护理诊断/护理问题预期目标护理措施评价停止日期护士签名2017-3-6-6am2017-3-6-5pm体温过低：肛温34℃；与暴露于过冷环境有关。患儿体温12小时内升至36℃左右。1.监测体温变化，每小时一次。2.①放入暖箱，温度由26℃开始，每小时提高箱温1℃，直至30~32℃。②暖箱加水，每日更换一次，湿度70%左右③操作要集中。3.家属教育：保暖的重要性。测肛温36℃2017-3-6-6pm杨琼杨琼四、书写护理计划（二）标准护理计划单肺炎病人标准护理计划肺炎是多种病原体引起的肺实质的炎症。临床主要表现为咳嗽、咯痰、寒战、高热、胸痛。当肺部炎症广泛时，通气/血流比例减低，出现低氧血症，表现为气促、紫绀。严重感染可伴发休克、胸膜炎。治疗主要为选择敏感抗菌药物、对症支持治疗。常见护理问题有：①清理呼吸道无效；②气体交换受损；③疼痛；④体温过高；⑤潜在并发症--胸膜炎；⑥潜在并发症--感染性休克。一、清理呼吸道无效[相关因素]痰多、粘稠。疲乏或咳嗽无力。[主要表现]喉头痰鸣，咳嗽，但是咳出的痰液少或粘稠。[护理目标]病人咳嗽或咳痰后呼吸平稳，呼吸道通畅。病人掌握有效的排痰技巧。[护理措施]遵医嘱正确留取痰标本。观察病人咳嗽的性质，痰液的颜色、量、性质和气味。并注意有无咯血。指导并鼓励病人有效地咯痰，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行2次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。必要时吸痰。保持病室空气清新，温度保持在18-22℃，湿度在50%-70%，避免烟雾及灰尘的刺激，吸烟者劝其戒烟。指导病人采用体位引流法促进痰液排出，每日1-3次，每次15-30min，体位引流应在餐前1h进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息。对年老体弱者应慎用。缺氧明显者给予吸氧。痰液粘稠者遵医嘱使用雾化器湿化呼吸道分泌物。鼓励病人多饮水以维持病人足够的液体入量。遵医嘱给药，并观察药物疗效。[重点评价]病人能否有效地将痰咳出，保持呼吸道通畅。病人是否掌握了有效的排痰技巧。护理实施实施前的准备实施过程的举措实施后的记录第五节PART05实施为护理程序的第四阶段，即是将计划付诸实践实现护理目标的过程。提供安全、有效的护理。护理实施一、实施前准备谁去做hoW做什么hatW何时做henW何地做hereW怎么做hoW五个W二、实施的方法实施是护士运用操作技术、沟通技巧、观察能力、合作能力和应变能力去执行护理措施的过程。双向特殊二、实施的方法运用整体护理理念将所计划的护理活动加以组织、落实执行医嘱，保持医疗和护理有机结合继续收集资料不断补充和修正护理计划及时评价实施的效果及护理质量充分发挥病人的主观能动性实施过程中的注意事项三、实施后的记录记录的目的1有利于其他医务人员了解该病人的情况3为护理科研、教学提供资料2护理