下肢静脉性溃疡的发病机制及治疗进展

下肢静脉性溃疡的发病机制及治疗进展

下肢静脉溃疡是临床上常见的疾病，是下肢静脉阻塞和循环障碍疾病的并发症之一。发病率为0.3%2%，统计显示下肢静脉溃疡的复发率为60%70%。其常见发病部位为小腿中下段前内侧面,即足靴区,其次是外踝和足背区。下肢静脉性溃疡可为单发,也可为多发;有的长期不愈,有的则反复发作;极少数变为巨大溃疡,深及深筋膜,甚至发生恶变。严重影响患者的健康和生活质量,也造成沉重的经济负担,在欧洲,治疗下肢静脉溃疡的花费占据了医疗预算的1%～2%,也是临床创面修复护理的一大难题。现将该病的治疗现状及进展,做进一步系统的总结。1下肢静脉性淤滞性下肢静脉性溃疡的产生,目前大多数学者认为发病机制是各种原因引起的下肢静脉系统反流、回流不畅等,造成远端肢体淤血、组织缺氧,从而皮肤发生营养障碍性改变,出现坏死和溃疡形成。先天性无瓣膜症、或下肢深静脉血栓形成后遗症(PTS)等导致的瓣膜功能不全或阻塞可产生下肢深、浅静脉和交通静脉血液异常反流,在下肢产生静脉高压,导致静脉回流不畅和浅静脉曲张。静脉压进行性和持续性增高,引起毛细血管扩张,通透性增加,血浆蛋白和红细胞漏出增多,沉积在组织间隙,影响物质交换和组织代谢。静脉高压、浅静脉曲张使肢体远端静脉回流障碍,导致局部淤血、组织缺氧、代谢废物淤积,皮肤发生营养障碍性改变,产生溃疡。而溃疡易发于足靴区,也就是交通静脉袢式结构的下方区域,有研究显示交通静脉功能不全在溃疡的发生和复发中有重要的作用。静脉高压或其他原因导致的小腿肌泵功能不全时,静脉血排空容量减少,会促进溃疡的形成、影响溃疡的愈合。下肢静脉性溃疡的患者往往伴有一些基础疾病,如营养不良、维生素和微量元素缺乏,或伴有糖尿病等疾病,这些伴随疾病可促使溃疡的形成,影响溃疡的愈合。对于下肢静脉性溃疡的发病机制也有学者曾提出纤维袖套学说、白细胞捕获学说等,其确切发病机制目前仍在研究探索。2下肢静脉溃疡的治疗下肢静脉性溃疡发病机制的研究逐渐深入,其治疗方法也在不断改进,目前临床上主要以外科治疗为主,内科治疗为辅。2.1手术和外科治疗2.1.1手术效果的临床效果研究表明,88%的静脉溃疡肢体存在浅静脉反流,Bello等对122例患者行单纯浅静脉剥脱术,经随访术后6个月、12个月、18个月的治愈率分别为57%、74%、82%。研究结果显示,切除反流的浅静脉后,大多数患者可取得良好的临床效果,可以促进溃疡的愈合,提高溃疡的治愈率,减少溃疡的复发。然而ESCHAR的实验表明,浅静脉手术和单纯保守加压治疗相比并没有提高溃疡的治愈率,只减少了溃疡的复发率。随着技术的进步,出现了新的治疗方法,如曲张静脉抽剥结合溃疡周围环形缝扎、电凝法、激光或射频腔内闭塞等,都取得了较好的治疗效果。浅静脉抽剥术创伤大,对老年患者不一定是适合的选择,而激光、射频等腔内治疗可能更为安全并易被老年患者接受,但是长期的效果和最佳的腔内治疗仍需作进一步的研究。2.1.2深静脉透皮吸收是针对深静脉反流的手术,目的是降低下肢深静脉因瓣膜功能不全引起的静脉高压。对确定有深静脉瓣膜关闭不全的患者,可以采用瓣膜修补、瓣膜重建或替代瓣膜等手术方法予以纠正。目前,重建瓣膜功能大都选择在股浅静脉第1对瓣膜,这对瓣膜结构坚韧,能够承受近侧静脉主干中血柱的重力作用,并且能阻挡由股深静脉汇入股总静脉内的血液倒流,在保持下肢深静脉正常血流动力学方面起着重要作用。王文统研究发现71%的患肢存在深静脉反流,而反流常发生的部位是股总静脉和股浅静脉。Perrin等通过5年以上的随访资料证实,深静脉瓣膜修复成形术,可使70%的患者症状减轻、静脉血流动力学指标改善。因此,在治疗下肢静脉性溃疡时,应同时纠正深、浅静脉系统的功能不全。2.1.3离断小鼠内侧交通支是针对功能不全交通静脉的手术,目的是阻断交通静脉内的异常反流,现在已成为下肢静脉溃疡治疗中的一个重要部分。静脉性溃疡好发于小腿内侧,因此离断小腿内侧功能不全的交通支对于治疗静脉溃疡和皮肤营养障碍性改变具有重要的临床意义。传统的手术方式创伤大,伤口并发症多,现在已较少应用。腔镜下深筋膜交通支离断术(SEPS)的出现是一个重大的进步,不仅可以避免传统手术的并发症,而且损伤小,安全有效,恢复快,可提高治愈率,减少溃疡的复发。2.1.4治疗下肢静脉性瘀合随着硬化剂药物研制的不断成熟,现在的硬化剂治疗术已是一种安全有效、微创的治疗方法。硬化剂主要用于治疗静脉曲张、血管畸形等疾病,在使用硬化剂治疗静脉曲张时发现硬化剂可以促进下肢静脉性溃疡的愈合。其原理也是将溃疡下静脉闭合,减轻溃疡处淤血,促进溃疡的愈合。KALDarvall等采用硬化剂治疗下肢静脉性溃疡取得了良好的效果,长期的效果有待于进一步的研究。2.1.5植皮不同面的时对社会利益的影响皮肤移植往往是和其他的治疗手段联合应用,尤其是溃疡面较大时,植皮可以促进溃疡面的愈合,缩短溃疡愈合的时间。可以取正常的皮肤或是人工皮肤等覆盖溃疡面,但是在植皮之前一定要处理好创面,才可以提高皮肤成活率。2.2下肢静脉性瘀合的治疗在外科手术治疗出现之前,内科治疗是主要的治疗方法。常用的内科治疗方法主要有,卧床休息,抬高患肢,全身或溃疡局部药物治疗,加压绷带治疗等。内科疗法所需时间长,愈合慢,治愈率低,由于没有从根本上解除病因,所以愈合后的复发率很高。常用的内科药物有:阿司匹林、舒洛地特、己酮可可碱、类黄酮片段、各种中成药制剂等,通过全身和局部应用,可以改善炎症反应,减轻局部水肿,改善溃疡局部的血液循环,促进溃疡的愈合。Coleridge-Smith研究证实类黄酮可以有效地促进溃疡的愈合。我国的传统中医对下肢静脉性的溃疡的治疗也有较深入的研究,依据中医理论,采取辨证施治,研究出不同的方剂和膏剂,采用内服外治相结合的方法治疗,取得了良好的效果。但是缺乏统一的治疗、评价标准;缺少严格的对照和大样本的前瞻性研究。因此,需要借鉴现代医学创面修复的理论与经验,加强药物剂型的研究使用,使继承和创新相结合,充分发挥中医药的优点,达到既提高疗效又符合时代要求之目的。加压治疗是下肢静脉溃疡保守治疗的重要方法之一,在溃疡的治疗中起重要的作用。通过对小腿施加压力,以减少静脉反流、促进回流,减轻淤血和水肿,促进溃疡的愈合。加压治疗的装置有多种,但常用的主要是弹力袜和弹力绷带。经过研究发现压力在30～40mmHg时的治疗效果较好,但是在伴有动脉疾病时,治疗的压力需要依据病情进行调整。加压治疗作为重要的保守治疗方法之一,尤其是适用于一些年龄较大,不愿或是不适合手术治疗的患者。如果坚持长期使用,可以在一定程度上起到预防溃疡复发的作用。随着技术不断的发展,出现了脉冲治疗、激光治疗、封闭式负压吸引、自体骨髓单核移植等多种治疗方法。由于内科治疗并不能解除病因,所以适合一些不适合手术或不愿手术治疗的患者。对大多数患者而言,仍需