慢性脑供血不足的发病机制及防治

慢性脑供血不足的发病机制及防治

65岁以上的老年人已超过1.35亿人，占全国人口的10%，13.6%的老年人已患有心脑血管疾病。由于脑血管疾病的死亡率、复发率、致残率都非常高,故该病已经成为威胁老龄人群的第一杀手。随着生活节奏的加快,在有抽烟、酗酒、喜爱高盐、高糖和高脂饮食不良生活习惯的人群中,80%存在罹患脑血管疾病的潜在危险。慢性脑供血不足(CCCI)是国内外近10年提出的较新病名,以脑动脉循环障碍引起的,以头晕头痛失眠健忘等为主症,但临床表现和影像学检查未发现血管性器质性脑病变的一种疾病;是中老年的常见病多发病,是脑卒中痴呆等疾病发生发展过程中的重要环节,据统计中老年人群中有2/3的人患有此病,如果不及时治疗,易导致老年性痴呆和脑梗死的发生〔1〕。这些将导致功能性致残,生存质量下降,认知功能障碍甚至危及生命。基于此,对本病进行有效的防治尤显重要。1老年性痴呆症和脑梗死CCCI是指各种原因导致大脑出现慢性的、长期的、广泛的血液供应减少40~60ml/100g脑组织/min,引发脑部缺血缺氧而出现一系列脑部功能障碍为临床表现的疾病,是临床常见的缺血性脑血管病,多发于中老年人,主要表现为头晕(昏)、头痛、失眠、心烦、耳鸣、急躁易怒、记忆力减退、注意力不集中、健忘等,若不加以重视,逐渐发展,极易导致老年性痴呆症和脑梗死〔2〕。1991年,日本第16次脑卒中学会正式将其命名为CCCI,1996年进一步制定了诊断标准〔2〕。2000年日本脑卒中会议确定了新的诊断标准:(1)头痛、头晕、头沉、肢麻等自觉症状;(2)有支持脑动脉硬化的所见:伴有高血压病、眼底动脉硬化改变等,有时可闻及脑灌注动脉的血管杂音;(3)未见大脑的局灶神经体征;(4)CT/MRI扫描未见血管性器质性脑改变;(5)排除其他疾病导致的上述自觉症状;(6)年龄>45岁;(7)脑循环确认脑血流低下;(8)数字减影造影(DSA)或经颅多普勒(TCD)提示脑灌流动脉有闭塞或狭窄改变〔3〕。以上1~5点是必备条件〔4〕。而近年来随着头部MRI等影像学检查的广泛应用,在高血压、糖尿病等患者中发现所谓“无症状性腔梗和(或)白质脱髓鞘”者较多,国内有学者建议在诊断标准中改为CT/MRI无血管性器质性脑改变或有无明确相应体征的腔梗或(和)轻度白质脱髓鞘改变〔5〕。随着临床研究的增多其诊断标准也会有不断地更新。2ccci与脑循环障碍西医学认为,CCCI的主要病因是脑大、中动脉的动脉粥样硬化(可有不同程度的斑块形成血管狭窄)、播散性小动脉硬化和微动脉的玻璃样变。而年龄、性别、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟及肥胖等是导致脑动脉硬化的传统危险因素;高同型半胱氨酸血症、代谢综合征及颈椎病是近期提出的重要危险因素,并且颅内外周血管改变的危险因素有差异,其次是血流动力学改变及血液成分改变(如血液黏稠性的增加)〔6〕。各种原因的脑循环障碍均可引起,长期的CCCT使脑组织产生慢性缺血,从而产生不同程度的病理损伤,使认知功能下降,严重者出现痴呆。CCCI导致的脑组织病理学改变包括皮质萎缩、皮质和海马神经元变性、白质疏松、胶质细胞增生和毛细血管床的改变等〔7〕。中医学方面,CCCI是现代医学病名,中医学没有相应的病名,由于症状复杂,目前很难归之于某一中医病名范畴之下。而头晕、头痛、失眠、健忘是CCCI最常见的症状,因此可以将本病归属为上述病证范畴〔8〕。中医学认为CCCI的病因与情志失调、饮食不节、劳倦过度及年老内伤虚损脏腑功能减退等因素有关,最终导致人体阴阳失调,肝肾阴虚,肝阳上亢,脑窍失养〔9〕。因肝肾之阴渐亏,精血衰耗,水不涵木,木少涵养则肝阳亢盛,体内阴阳平衡失调,气机升降失职,痰湿内阻,浊气上逆,病程日久,瘀血阻络,产生风、火、痰、瘀等病理变化。故其病机分虚实两端,以气血亏虚肝肾阴虚髓海不足为本,风火痰瘀为标,为本虚标实之证病位在脑,与心、肝、脾、肾密切相关。4中药及其复方制剂目前对CCCT的研究相对较少,其诊断还不够完善,致脑损伤机制的研究不够深入,有待进一步加强。这也许与其本身难于与其他疾病截然区分开,以及其后期又与其他疾病相互伴发有关,故而增加了研究的难度。目前,尚无针对性的药物防治,中药及其复方制剂具有多途径、多靶点的作用特点,在防治缺血性疾病中具有一定优势,但现在开展中药对影响的研究较少。如果能够在阶段给予一定的干预措施,应该能在某种程度上减少脑血管病的发生,其具体机制尚需进一步深入研究。3治疗3.1脑卒中的预防近年来对CCCI的治疗,现代医学尚缺乏有明确疗效的治疗药物,多以改善血液流变学,控制血压,增加脑细胞活性等药物治疗,如阿司匹林,氟桂利嗪等。大量研究显示阿司匹林用于脑卒中的治疗有效,并可预防缺血性脑卒中再发,是脑卒中二极预防的首选药物。氟桂利嗪为钙离子拮抗剂,能阻断钙离子内流,抑制血管平滑肌和内皮细胞的收缩,有效缓解脑血管在各种因素下引起的脑血管痉挛,而增加脑血流量,改善大脑供血〔10〕。氟桂利嗪可以扩张脑血管,其脂溶性较高,易通过血脑屏障,其活性物质在颅内组织分布优于其他钙拮抗剂。3.2ccci和通利疗药的配合使用与疗效分析中医药对CCCI的防治有独特的优势,近年来有较多的临床研究。中医多根据病因病机的不同采用相应的方法治疗,辨证施治是祖国医学的治疗大法。有人认为“无虚不作眩”,“无瘀不作眩”。其病在脑,损及血管,气虚帅血无力成瘀,瘀血阻于脑腑,清窍失养而发本病。本病属本虚标实,采用益气活血法,选用补阳还五汤加减治疗补阳还五汤重用黄芪补气,使气旺推动血行配合活血通络之品,使淤血得去络通而不伤正,体现了活血与行气合用的配伍形式,气血兼顾加速淤血的消散。有人认为本病由于肝阳上亢,风阳升动,上扰清空,其病机总属肝阳上亢,扰动清窍〔11〕。陈国成等〔12〕认为本病由于肝阳上亢及血瘀,使脑不得养,采用平肝潜阳,活血化瘀法,选用平肝健脑汤治疗CCCI70例,结果显示其对头晕、头痛、失眠患者均有较高有效率。近年来随着中医药业的发展,根据中医传统理论,以传统名方为基础,研制出了大量的中成药制剂,如养血清脑颗粒被临床医家誉为治疗CCCI的首选药物,它以传统名方四物汤为基础,佐以珍珠母平肝潜阳,加上决明子,夏枯草清肝阳之热而抑肝阳之亢,全方药性平和具有明显的滋阴补血,平肝潜阳,活血通络之功效,能有效治疗脑供血不足,解除头晕头痛等症,还可有效预防老年痴呆症和脑梗死的发生。另外,宋彦君〔13〕用心脑舒通胶囊对87例CCCI患者进行疗效观察,显示该药能明显降低血液流变学指标,提高脑供血血管的血流速度,增加脑血管血流量,明显改善症状。它是由蒺藜科植物蒺藜的地上部分提取有效成分,现代药理证实,心脑舒通具有溶解血栓,降低血黏度,改善血液流变性,保护神经细胞的作用。3.3临床疗效研究中医学治病主张辨证论治,西医学则重视病理生理变化,西药治疗存在治疗靶向单一、用药安全性差、费用昂贵及部分药物远期疗效不能明确等不足。而中医药具有多靶向多环节用药相对安全及费用相对低廉等优势。如将二者结合应用,则能取得更好的临床疗效。夏云轶等〔14〕做了养血清脑颗粒加阿司匹林治疗CCCI引起的头晕的临床疗效的研究,结果显示治疗组有效率为95.4%,优于对照组,且差异明显,安全可靠。张魄〔15〕选用养血清脑颗粒与尼莫地平联合治疗90例CCCI的患者,经观察总有效率95.74%,并很安全他认为值得推广杨淑娟观察养血清脑颗粒联合西比灵治疗偏头痛的疗效,结果显示疗效明显。王爱英等〔16〕研究显示养血清脑颗粒联合尼莫地平可以明显改善CCCI患者的症状。缪卫红等以自拟健脑颗粒联合西药治疗CCCI患者30例,治疗前后测定简易精神状态量表和蒙特利尔认知评估量表判定疗效,结果证实了两组CCCI患者治疗后认知功能较治疗前均有较明显提高,治疗组治疗后蒙特利尔认知