提高手术安全核查执行率-品管圈成果展示PDCA及课件

医院PDCA案例大赛品管圈成果展示提高手术安全核查执行率-品管圈成果展示PDCA及课件

提高手术安全核查执行率

金盾圈提高手术安全核查执行率-品管圈成果展示PDCA及课件金盾圈的组成圈名及涵义圈徽及涵义手术室QCC小组——金盾圈简介123金盾圈的组成圈名及涵义圈徽及涵义手术室QCC小组——金盾严波史宁余吉云李玲玲圈长崔颖金盾圈的组成成员

MembersoftheQCC陆新健蒋政倪雪英袁婕李硕玮严波史宁余吉云李玲玲圈长金盾圈的组成成员陆新健蒋政倪雪英袁部

门：手术室组圈日期：

2013年

07月

01日辅导员姓名：王健圈长姓名：

崔颖成员基本情况金盾圈组圈记录卡姓名性别年龄职

称学

历职

务辅导员王健女49副主任护师本科手术室护士长圈

长崔颖女31护师本科手术室护士圈

员李硕玮女26护师本科手术室护士余吉云女26护师大专手术室护士严波男24护士大专手术室护士史宁女23护士大专手术室护士李玲玲女23护士大专手术室护士蒋政男25护士大专手术室护士袁婕女22护士大专手术室护士陆新建男35医师研究生麻醉医生倪雪英女38护师大专医务处职员平均：30岁合计：10人品管圈活动时间：2013-07-01至2013年10-15金盾圈人员组成部门：手术室组圈日期：2013年07圈名及涵义

NameoftheQCC候选圈名圈徽提出者票数排序结果查查圈余吉云13找茬圈袁婕13金盾圈崔颖51无影圈李玲玲13守护圈严波22有爱圈史宁13圈名及涵义候选圈名圈徽提出者票数排序结果查查圈余吉云13找圈徽的设计（手稿）

BadgeoftheQCC圈徽的设计（手稿）NAnesthetist（麻醉师）Doctor（医生）Nurse（护士）DA圈徽及涵义

BadgeoftheQCCPatient（病人）PNAnesthetist（麻醉师）Doctor圈徽设计的灵感来源于手术室的无影灯。圈徽外观形似无影灯，实为盾牌造型，银白色小圆象征着无影灯的灯泡，又喻似着活跃在品管圈的圈员们；中间三原色红色“D”代表医生(Doctor)、蓝色“A”代表麻醉师(Anesthetist)、绿色“N”代表护士(Nurse)，三色重叠凝集成坚硬的盾牌，象征着三方相互配合、共同核查，为手术病人(Patient)提供安全可靠的金牌保障；圈徽整体又形似一颗心，仿佛表达出我们医护工作者对患者的细心、耐心、关心和责任心。圈徽及涵义

BadgeoftheQCC圈徽设计的灵感来源于手术室的无影灯。圈徽外观形QCC活动步骤计划Plan实施Do确认Check处置Action1.主题选定8.效果确认2.拟定活动计划书4.目标设定5.解析6.对策拟定3.现状把握7.对策实施与检讨9.标准化10.检讨与改进无效果有效果QCC活动步骤计划Plan实施Do确认Check处置Acti一、主题选定

评价项目上级重视程度迫切性可行性圈能力总分顺序选定

问题提高手术三方核查的执行率505046401861提高首台手术8:30开始切皮执行率434133281454减少手术标本送检不安全因素474641331672提高手术部位标记执行率494041361663注：以评价法进行主题评价，共10人参与选题过程，票选分数：5分为最高3分为普通、1分为最低，第一顺位为本次活动的主题。一、主题选定评价项目上级重视程度2013年4月，江西省某医院为6岁女童实施左腿矫形手术，实际手术为右腿。选题理由:为何要提高手术室安全核查的执行率？美国医院联合评审委员会对1995年１月至2005年12月严重医疗不良事件的调查分析，3548例严重医疗不良事件中手术部位错误455例，占13%。123为保障患者手术安全，防止手术部位发生错误，卫生部于2010年3月颁发《手术安全核查制度》。自《手术安全核查制度》颁发以来，仍有手术医生不能及时到位，手术安全核查内容不知晓等导致安全核查执行率低的情况发生。42013年4月，江西省某医院为6岁女童实施左腿矫形手术，实际Patient病人DNA有执业资质的手术医师有执业资质的手术室护士有执业资质的麻醉科医师三方核查图示PatientDNA有执业资质的手术医师有执业资质的手术室护二、活动计划拟定表二、活动计划拟定表圈会圈会三、现状分析三、现状分析(一)鱼骨图(一)鱼骨图(二)查检表(二)查检表(二)数据结果不良项目不良例数百分比累计百分比医生未及时到位31673%73.00%核查方式不统一8119%92.00%病历不规范246%98.00%监管不力61%99.00%其他51%100.00%合计432100%现状把握对象：所有手术病人时间：2013年7月15日—2013年8月15日方法：圈员担任调查员结果：调查手术例数共887例，共432例不合格(二)数据结果不良项目不良例数百分比累计百分比医生未及时到位目标设定48.7%17.5%降幅64%目标值=现况值－改善值=现况值－（现况值×圈能力×改善重点）

=48.7－（48.7×0.8×0.8）=17.5目标设定48.7%17.5%降幅64%目标值=现况值－改善值解析解析改善前的柏拉图结论：发生不良例数432例中，医生未及时到位316例，占73%；核查方式不统一81例，占19%。依据柏拉图二八定律将此两种情况列为本期活动的改善重点。改善前的柏拉图结论：目标一目标值=现况值-（现况值×累计百分比×圈能力）

=316-（316×73%×80%）

=131目标一目标值=现况值-（现况值×累计百分比×圈能力）目标二目标值=现况值-（现况值×累计百分比×圈能力）

=81-（81×92%×80%）

=21目标二目标值=现况值-（现况值×累计百分比×圈能力）对策拟定whatwhyhowwho决策判定whenwhere主题主要原因对策拟定负责人可行性效果性自主性总分实施日期地点提高手术

三方核查

执行率医生未及时到位1、制定《手术安全核查执行细则》陆新健464438128是2013年8月手术室2、科室负责人开协调会，由医务处制定三方检查执行相关规定，与科室和个人综合目标奖挂钩崔颖483832118是2013年8月手术室3、手术室派专人记录和统计医生到位时间崔颖504238130是2013年8、9月手术室4、医务处专人在手术室登记医生到达时间倪雪英444842134是2013年8、9月手术室核查方式不统一1、制定三方核查流程崔颖505046146是2013年8月手术室2、制作三方核查流程视频，培训并发布医院内网崔颖505046146是2013年8月手术室3、在手术间现场指导和监督，统一三方核查方式李硕玮424236120是2013年8、9月手术室4、修改手术安全核查表签名栏，增为3次签名史宁424236120是2013年8、9月手术室注：全体全员就每一评比项目，依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共：10人，总分

150分，以80/20定律

分以上为实行对策，共圈选出

8个对策。

对策拟定whatwhyhowwho决策判定whenwhere对策实施与检讨（一）对策实施与检讨（一）对策实施与检讨（一）对策实施与检讨（一）对策实施与检讨（二）对策实施与检讨（二）手术安全核查视频手术安全核查视频效果确认（有形成果）项目改善前改善后调查日期2013-07-15至08-162013-08-19至09-13资料来源手术手术调查总例数887例953例数据医生未及时到位316例核查方式不统一81例病历不规范34例监管不力6例其他5例医生未及时到位15例核查方式不统一9例病历不规范5例监管不力2例其他3例合计432例34例（一）改善前、改善后数据效果确认（有形成果）项目改善前改善后调查日期2013-07-48.7降幅92.6%（二）改善前、目标值与改善后数据对比48.7（二）改善前、目标值与改善后数据对比改善后柏拉图改善后柏拉图提高手术安全核查执行率-品管圈成果展示PDCA及课件提高手术安全核查执行率-品管圈成果展示PDCA及课件效果确认（无形成果）项目改善前改善后活动成长总分平均总分平均解决问题能力273384.21.2责任心293.2384.21沟通协调252.83641.2自信心273404.51.5团队凝聚力283.1434.81.7积极性303.3374.10.8品管手法70.8384.23.4和谐度313.4414.61.2效果确认（无形成果）项目改善前改善后活动成长总分平均总分平均雷达图雷达图标准化标准化检讨与改进活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定各圈员能从多个角度发现问题头脑风暴提案量不高活动计划拟定能按要求分配各个步骤时间，比例合理下次圈活动总时间可适当延长现状把握数据收集得到了科室同仁的配合资料收集者人员多，可能存在偏差目标设定圈员意见一致，目标统一解析善用各种方法从各个角度进行解析创意不足对策拟定拟定对策可行性高，由多科室配合，确保实施到正常工作中今后更多科室合作，提高圈能力对策实施与检讨能按拟定的计划正确及时的实施解决问题时间紧迫，对策无法逐一实施效果确认能针对实施的措施收集数据多项措施同时进行，无法分别收集资料标准化标准流程简单易懂，可行性高未对所有对策拟定标准化圈活动运作圈员分工合理，整个圈活动运作良好圈会时间较紧检讨与改进活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定各圈员能从多我院接受检查简况检查科室总数：占80%被考护士数：46人我院接受检查简况迎评中的注意点迎评中的注意点迎查要求（一）评审期间全体护士高度重视，团结一心任何人在医院电梯及任何场所禁止谈论与等级医院评审检查有关的任何话题迎查要求（一）评审期间迎查要求（二）仪表端正语言文明行为规范：起身热情迎接环境整洁，工作井然有序接受任何调查或访谈，言行应有利于医院整体利益迎查要求（二）仪表端正如何应对检查者提问（一）护士长常常是陪同在非必要时不可抢先回答问题可适当引导，使护士能正确回答，检查者关注的是制度有无层层落实如何应对检查者提问（一）护士长如何应对检查者提问（二）被检查者基本态度保持自信、镇静、友善，保持微笑正面的认识：评审专家是来帮助我们改进工作的，要将他们的意见和建议用在改进上如何应对检查者提问（二）被检查者基本态度如何应对检查者提问（三）被检查者应对提问的技巧回答问题前谨慎思考回答时，