规范化病历书写(课件一省立)B

规范化病历书写

病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、决定治疗和护理的科学依据。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据。一、入院记录（24小时内完成）（一）主诉1.体现症状＋部位、性质＋时间；描述确切、完整；2.简洁明了，一般不超过20个字；3.能导致第一诊断；4.不能用病名书写（若一定需要用病名，则应加引号）。

（二）现病史1.内容：发病情况（诱因）、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果、一般情况的变化、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。2.现病史时间与主诉时间应一致。3.如旧病复发，应将既往数次病史简练的描述，重点写本次入院的病史。4.病史描述应重点围绕主诉提出的症状或体征进行详细、系统的记录；描述清楚、层次分明。（三）既往史1.既往健康情况；2.疾病情况；3.传染病史；4.手术外伤史；5.食物药物过敏史；6.输血史；7.预防接种史。（四）个人史（五）月经史（女患者）（六）婚育史（七）家族史（八）体格检查（外科、神经科另有专科情况）（九）辅助检查：指患者入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果（十）入院诊断（初步诊断）

据主诉、病史、体征、辅助检查进行分析得出1、诊断书写要完整（包括病因、病理等）2、诊断排列主次分明3、依据充分（十一）再次入院记录因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时应写再次入院记录。（十二）病历书写结束上级医师应及时审阅、修改并签名及签名时间。二、病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：患者病情变化情况、重要辅助检查结果及其临床意义、上级医生查房意见、会诊意见、医生分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及其理由，向患者及其近亲属告知的重要事项等。（一）首次病程1.由经治医师或者值班医师书写。2.应于患者入院后8小时以内完成。3.内容：（1）患者一般情况：如姓名、性别、年龄等（2）主诉：入院时间及入院情况（3）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征。（4）诊断依据、鉴别诊断或拟诊讨论（5）拟诊讨论（6）诊疗计划：提示具体的检查和治疗措施（7）急危重患者抢救，应详述抢救经过、措施、效果、上级医师诊疗意见及向其家属、单位告知病情的记录。（二）日常病程按规定时间完成；（1）患者病情有变化或重要治疗的更改应及时记录。（2）病危患者应根据病情变化随时记录病程、每天至少1次，记录时间应具体到分。（3）病重、病情稳定的至少2天记录一次。（4）病情稳定的患者至少3天记录一次。（5）手术患者术前应有手术者及麻醉医师查看患者情况的记录。（6）术后患者应有连续3天的病程记录，此后根病情按上述规定进行记录。（7）术后三天内应有手术者或主治医师的查房记录（8）上级医师应在24小时内审阅，予必要的修改、补充、签名（9）书写病程记录时，下次记录应当紧接上次记录，不要跨个留行。医师签名一般不要另起一行。2.日常病程的内容：（1）病情变化（含症状、体征及并发症）、分析、处理及处理结果等；（2）重要治疗措施的更改及其目的；（3）确定更正或补充诊断的依据；（4）对辅助检查结果的说明；（5）有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗过程中进行的各种诊断、治疗性操作的记录；（6）向患者家属或近亲属告知病情、诊疗情况及其意见的记录；（7）会诊或有关领导及家属意见；（8）确切、详细记录上级医师查房对病情及诊疗的意见；（9）出院前一天的病程记录；（10）自动出院的病程（含患者或其家属签名）；（11）转科前病程记录；（12）抢救记录：指在病情危重时，采取抢救措施时作的记录。内容：病情变化情况、抢救时间及措施（记录抢救时间应具体到分钟）、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。（三）交、接班记录：内容：交（接）班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、入院情况（病历摘要）、入院诊断、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班后的诊疗计划。1.交班记录：简明扼要记述患者主要病情、诊治情况、手术方法和术中发现、计划进行而尚未实行的诊疗操作、器械检查和手术、患者目前的病情和存在问题，今后诊疗意见。2.接班记录应在复习病历及有关资料基础上，再次重点询问病史和体格检查；简明扼要，避免过多重复；重点书写今后诊疗和注意事项。（四）转科记录患者在住院期间需要转科时，经转入科室医生会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写转出、转入记录。1.转科记录：由转出科室医师在患者转出前书写完成，（急诊除外）。内容：（1）入院日期、转出日期、姓名、性别、年龄（2）主诉、入院情况（病历摘要）、入院诊断、诊治经过、目前情况与诊断（3）转科目的、会诊意见（4）提请转入科室注意的意见（5）医师签名（含主治医师）2、转入记录（或接转科记录）患者转入后24小时内完成。内容：（1）入院日期、转入日期、姓名、性别、年龄（2）转科前病情、转入目的（3）转入本科后问诊和体检结果、目前诊断（4）今后的诊疗计划（五）阶段小结住院时间较长，由经治医师每个月小结1次（交、接班记录、转科记录可代替阶段小结）。内容：入院日期、小结日期、姓名、性别、年龄、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名。（六）会诊记录：患者住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助会诊时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录（大会诊例外）。内容：（1）病情、目前情况、会诊理由、目的（简明病史、体征、有关实验室及器械检查资料）（2）院内会诊需主治以上医师签名（3）院外会诊需副主任以上医师签名、医务科盖章（会诊前先向医务科联系）（4）一般会诊在48小时内完成，急会诊需在10分钟内到位，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见及执行情况。（七）疑难病例讨论记录（另立专页）由科主任和副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员参加（含科内外及院外）对诊断、治疗有困难或疗效不确切病例进行讨论的记录。内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等（讨论后请发言医师审阅并签名）。（八）术前小结是指患者术前由经治医师对患者病情所作的总结。内容：1.姓名、性别、年龄2.简要病史，主要体征、重要实验室及器械检查结果、术前诊断3.手术指征4.术前讨论意见（综述）5.术前准备情况6.手术日期、手术名称和方式、拟施行麻醉方式7.进行手术风险评估，综合评估患者对手术的耐受能力、手术可能的持续时间，分析术中可能出现的并发症、技术困难，并提出防范处理措施等8.患者或患者家属意见（九）手术安全核查记录1.核查人员：具有执业资质的手术医师